PARTAGER | IMPRIMER | E-MAIL
Quelle est l'efficacité de l'immunité après la guérison de Covid par rapport à la vaccination ? Un étude israélienne Une étude menée par Gazit et al. a révélé que les personnes vaccinées présentaient un risque 27 fois plus élevé d'infection symptomatique que les personnes guéries de la Covid. Parallèlement, les personnes vaccinées présentaient neuf fois plus de risques d'être hospitalisées pour la Covid. En revanche, Étude CDC Bozio et al. affirment que les personnes guéries de la Covid-19 ont cinq fois plus de risques d'être hospitalisées pour cause de Covid-19 que les personnes vaccinées. Les deux études ne peuvent pas être exactes.
J'ai travaillé sur l'épidémiologie des vaccins depuis que j'ai rejoint la faculté de Harvard il y a près de deux décennies en tant que biostatisticien. Je n'ai jamais vu un tel écart entre des études censées répondre à la même question. Dans cet article, je dissèque soigneusement les deux études, décris en quoi les analyses diffèrent et explique pourquoi l'étude israélienne est plus fiable.
L'étude israélienne
Dans l'étude israélienne, les chercheurs ont suivi 673,676 62,833 personnes vaccinées dont ils savaient qu'elles n'avaient pas contracté la Covid et XNUMX XNUMX personnes guéries de la Covid non vaccinées. Une simple comparaison des taux de Covid ultérieurs dans ces deux groupes serait trompeuse. Les personnes vaccinées sont probablement plus âgées et, par conséquent, plus sujettes à développer une maladie symptomatique, ce qui confère un avantage injuste au groupe des personnes guéries de la Covid. Parallèlement, le patient vacciné typique a reçu le vaccin longtemps après que le patient guéri de la Covid typique soit tombé malade. La plupart des patients guéris de la Covid ont contracté l'infection avant même que le vaccin ne soit disponible. L'immunité diminuant avec le temps, ce fait avantagerait injustement le groupe vacciné.
Pour faire une comparaison juste et impartiale, les chercheurs doivent faire correspondre les patients des deux groupes en fonction de l'âge et du temps écoulé depuis la vaccination/la maladie. C'est précisément ce qu'ont fait les auteurs de l'étude, en comparant également selon le sexe et la situation géographique.
Pour l'analyse principale, les auteurs de l'étude ont identifié une cohorte de 16,215 16,215 personnes qui s'étaient remises de Covid et XNUMX XNUMX personnes appariées qui ont été vaccinées. Les auteurs ont suivi ces cohortes au fil du temps pour déterminer combien ont eu un diagnostic ultérieur de maladie symptomatique de Covid.
Au final, 191 patients du groupe vacciné et 8 du groupe guéri de la Covid ont développé une forme symptomatique de la Covid. Ces chiffres signifient que les personnes vaccinées étaient 191/8 = 23 fois plus susceptibles de développer ultérieurement une forme symptomatique de la Covid que les personnes guéries. Après ajustement de l'analyse statistique pour les comorbidités dans une analyse de régression logistique, les auteurs ont mesuré un risque relatif de 27, avec un intervalle de confiance à 95 % compris entre 13 et 57 fois plus élevé pour les personnes vaccinées.
L'étude a également examiné les hospitalisations liées à la Covid ; huit concernaient le groupe vacciné et une personne guérie. Ces chiffres impliquent un risque relatif de 8 (IC à 95 % : 1-65). Aucun décès n'a été enregistré dans aucun des deux groupes, ce qui montre que le vaccin et l'immunité naturelle offrent une excellente protection contre la mortalité.
Il s'agit d'une étude de cohorte épidémiologique simple et bien menée, facile à comprendre et à interpréter. Les auteurs ont abordé la principale source de biais par l'appariement. Un biais potentiel qu'ils n'ont pas abordé (car c'est difficile à faire) est que ceux qui ont déjà eu Covid ont peut-être été plus susceptibles d'être exposés dans le passé par le travail ou d'autres activités. Puisqu'ils étaient plus susceptibles d'avoir été exposés dans le passé, ils peuvent aussi avoir été plus susceptibles d'être exposés au cours de la période de suivi. Cela conduirait à sous-estimer les risques relatifs en faveur de la vaccination. Il peut également y avoir une erreur de classification si certains des vaccinés avaient sans le savoir Covid. Cela conduirait également à une sous-estimation.
L'étude du CDC
L'étude des CDC n'a pas créé de cohorte de personnes à suivre au fil du temps. Ils ont plutôt identifié les personnes hospitalisées présentant des symptômes évoquant la Covid-5, puis évalué le nombre de personnes testées positives ou négatives. Parmi les personnes vaccinées, 9 % ont été testées positives, contre XNUMX % parmi les personnes guéries de la Covid-XNUMX. Qu'est-ce que cela signifie ?
Bien que les auteurs ne le mentionnent pas, ils adoptent une de facto conception cas-témoin. Bien qu'elle ne soit pas aussi solide qu'une étude de cohorte, il s'agit d'une conception épidémiologique bien établie. La première étude pour montrer que le tabagisme augmente le risque de cancer du poumon, on a utilisé un plan cas-témoin. Ils ont comparé les patients hospitalisés atteints d'un cancer du poumon et ont trouvé plus de fumeurs dans ce groupe que les patients non cancéreux, qui ont servi de témoins. Notez que s'ils avaient limité le groupe témoin aux personnes souffrant (disons) de crises cardiaques, ils auraient répondu à une question différente : si le tabagisme est un facteur de risque plus important pour le cancer du poumon que pour les crises cardiaques. Étant donné que le tabagisme est un facteur de risque pour les deux maladies, une telle estimation du risque serait différente de celle qu'ils ont trouvée.
Dans l’étude du CDC sur l’immunité Covid, les cas sont les patients hospitalisés pour la maladie Covid, présentant à la fois des symptômes de type Covid et un test positif. C'est approprié. Les témoins doivent constituer un échantillon représentatif de la population dont sont issus les malades du Covid. Malheureusement, ce n'est pas le cas puisque les personnes Covid-négatives présentant des symptômes de type Covid, comme la pneumonie, ont tendance à être plus âgées et plus fragiles avec des comorbidités. Ils sont également plus susceptibles d'être vaccinés.
Supposons que nous voulions savoir si le déploiement du vaccin a atteint avec succès non seulement les personnes âgées mais aussi les personnes fragiles présentant des comorbidités. Dans ce cas, nous pourrions mener une étude de cohorte ajustée sur l'âge pour déterminer si les vaccinés étaient plus susceptibles d'être hospitalisés pour des problèmes respiratoires non Covid tels que la pneumonie. Ce serait une étude intéressante à faire.
Le problème est que l'étude du CDC ne répond ni à la question directe de savoir si la vaccination ou la récupération de Covid est meilleure pour réduire le risque de maladie Covid ultérieure, ni si le déploiement du vaccin a réussi à atteindre les personnes fragiles. Au lieu de cela, il demande lequel des deux a la plus grande taille d'effet. Il répond si la vaccination ou la guérison Covid est plus liée à une hospitalisation Covid ou si elle est plus liée à d'autres hospitalisations de type respiratoire.
Examinons les chiffres. Sur les 413 cas (soit les patients positifs à la Covid), 324 étaient vaccinés, tandis que 89 étaient guéris de la Covid. Cela ne signifie pas que les personnes vaccinées présentent un risque plus élevé, car elles pourraient être plus nombreuses. Pour replacer ces chiffres dans leur contexte, il est nécessaire de savoir combien de personnes dans la population de référence étaient vaccinées par rapport aux personnes guéries de la Covid. L'étude ne fournit ni n'utilise ces chiffres, bien qu'ils soient disponibles auprès d'au moins certains partenaires de données, notamment HealthPartners et Kaiser Permanente. Ils utilisent plutôt des patients négatifs à la Covid présentant des symptômes similaires à la Covid comme groupe témoin, dont 6,004 931 étaient vaccinés et 1.77 guéris de la Covid. Avec ces chiffres en main, nous pouvons calculer un rapport de cotes non ajusté de 5.49 (non rapporté dans l'article). Après ajustement des covariables, le rapport de cotes s'élève à 95 (IC à 2.75 % : 10.99-XNUMX).
En ignorant les covariables pour le moment, nous examinerons les chiffres non ajustés plus en détail à des fins d'illustration. L'article n'indique pas le nombre de personnes vaccinées et guéries de la Covid dans la population à risque d'hospitalisation pour des symptômes évoquant la Covid. S'il y avait 931,000 6,004,000 personnes guéries de la Covid et 87 931,000 3,003,000 vaccinées (76 %), alors les proportions sont les mêmes que parmi les témoins, et les résultats sont valides. Si, au contraire, il y avait (disons) 0.89 1.77 personnes guéries de la Covid et XNUMX XNUMX XNUMX vaccinées (XNUMX %), alors le rapport de cotes serait de XNUMX au lieu de XNUMX. Il est impossible de connaître la vérité sans ces chiffres de base de la population, à moins de supposer que les personnes hospitalisées pour des symptômes évoquant la Covid sans avoir la Covid sont représentatives de la population de référence, ce qui est peu probable.
Avec une population de fond pour définir une cohorte, il faut encore ajuster l'âge et d'autres covariables comme dans l'étude israélienne. Certains peuvent soutenir que les patients hospitalisés Covid négatifs présentant des symptômes de type Covid constituent un groupe témoin approprié car ils fournissent un échantillon plus représentatif de la population à risque d'hospitalisation Covid. Cela peut être partiellement vrai par rapport à une analyse non ajustée, mais l'argument est incorrect car il n'aborde pas la question clé de la question médicale pertinente posée. Il existe à la fois une relation entre être vacciné/récupéré et une hospitalisation Covid et une relation entre être vacciné/récupéré et une hospitalisation non Covid. Plutôt que d'évaluer le premier, qui présente un intérêt intense pour la politique de santé, l'étude du CDC évalue le contraste entre les deux, qui n'est pas particulièrement intéressant.
L'étude des CDC ajuste les covariables telles que l'âge, mais cette procédure ne résout pas ce problème statistique fondamental et pourrait même l'aggraver. Les personnes fragiles sont plus susceptibles d'être vaccinées, tandis que les personnes actives sont plus susceptibles d'avoir guéri de la Covid, et aucun de ces facteurs n'est correctement ajusté. L'analyse de contraste implique également des facteurs de confusion supplémentaires à prendre en compte : ceux liés aux expositions et aux hospitalisations liées à la Covid, ainsi que ceux liés aux expositions et aux hospitalisations non liées à la Covid. Cela augmente le risque de résultats biaisés.
Bien que ce ne soit pas le problème principal, l'article présente un autre fait curieux. Les ajustements des covariables modifient généralement quelque peu les estimations ponctuelles, mais il est inhabituel d'observer un changement aussi important que celui de 1.77 à 5.49 observé dans l'étude des CDC. Comment cela peut-il s'expliquer ? Cela doit être dû au fait que certaines covariables sont très différentes entre les cas et les témoins. Il y en a au moins deux. Alors que 78 % des personnes vaccinées ont plus de 65 ans, 55 % des personnes guéries de la Covid ont moins de 65 ans. Plus inquiétant encore est le fait que 96 % des personnes vaccinées ont été hospitalisées pendant les mois d'été de juin à août, tandis que 69 % des personnes guéries de la Covid ont été hospitalisées pendant les mois d'hiver et de printemps de janvier à mai. Il est généralement préférable d'ajuster ces covariables déséquilibrées en utilisant l'appariement, comme dans l'étude israélienne.
Les épidémiologistes s'appuient généralement sur des études cas-témoins lorsque les données ne sont pas disponibles pour une cohorte entière. Par exemple, en épidémiologie nutritionnelle, les chercheurs comparent souvent les habitudes alimentaires des patients atteints d'une maladie d'intérêt par rapport à un échantillon de témoins sains représentatifs. Suivre les habitudes alimentaires d'une cohorte sur de longues périodes est trop lourd et coûteux, de sorte qu'une étude cas-témoin par questionnaire est plus efficace. Pour cette étude sur l'immunité, il n'y a aucune justification pour une étude cas-témoin puisque les données de cohorte sont disponibles auprès de plusieurs partenaires de données du CDC. Il est surprenant que le CDC ait choisi cette conception cas-témoin plutôt que la conception de cohorte moins biaisée sélectionnée par les auteurs israéliens. Une telle analyse répondrait à la question de l'intérêt et aurait pu donner un résultat différent plus conforme à l'étude israélienne.
Les personnes guéries du Covid-19 doivent-elles être vaccinées ?
L'étude israélienne a également comparé les personnes guéries de la Covid avec et sans vaccin. Les deux groupes présentaient un risque très faible de Covid, mais les personnes vaccinées présentaient un risque inférieur de 35 % de maladie symptomatique (IC à 95 % : 65 % de moins à 25 % de plus), ce qui pourrait indiquer qu'il existe également un risque plus faible d'hospitalisation. Bien que non statistiquement significatif, les vaccins peuvent offrir une protection supplémentaire, en plus de la protection déjà forte de l'immunité naturelle. Si d'autres études le confirment, il s'agira alors d'une question de bénéfices et de risques, en tenant également compte des effets indésirables du vaccin. Pour une personne à haut risque, une réduction de 35 % constitue un bénéfice significatif, bien que bien inférieur à l'efficacité du vaccin pour les personnes n'ayant pas eu la Covid. Pour une personne à faible risque, qui comprend la plupart des personnes bénéficiant d'une immunité naturelle, une réduction du risque de 35 % est plus marginale en termes de risque absolu.
Pour illustrer ce concept, une concoction quotidienne qui réduirait le risque de cancer de 35 % serait un médicament miracle d'une importance énorme que tout le monde devrait prendre même s'il avait un mauvais goût. En revanche, un dispositif de marche encombrant qui réduirait de 35 % le risque d'être tué par la foudre ne serait pas attrayant. Le risque est déjà infime sans l'appareil. Cet exemple illustre l'importance d'examiner non seulement les risques relatifs, mais aussi les risques absolus et attribuables.
Conclusions
Concernant les personnes guéries de la Covid, deux questions clés se posent en matière de santé publique. 1. Les personnes guéries de la Covid bénéficieraient-elles également d'être vaccinées ? 2. Devrait-il y avoir des passeports vaccinaux et des obligations qui les obligeraient à être vaccinés pour pouvoir travailler et participer à la société ?
L'étude du CDC n'a pas répondu à la première question, tandis que l'étude israélienne a montré un avantage faible mais non statistiquement significatif dans la réduction de la maladie symptomatique de Covid. Les études futures apporteront, espérons-le, plus de lumière sur cette question.
D'après les preuves solides de l'étude israélienne, les personnes guéries de la Covid bénéficient d'une immunité plus forte et plus durable contre la maladie que les personnes vaccinées. Il n'y a donc aucune raison de les empêcher de pratiquer des activités autorisées aux personnes vaccinées. Au contraire, cela constitue une discrimination.
Nombre de personnes guéries de la Covid ont été exposées au virus en tant que travailleurs essentiels au plus fort de la pandémie, avant l'arrivée des vaccins. Elles ont permis au reste de la société de survivre : transformation des aliments, livraison de marchandises, déchargement des navires, ramassage des ordures, surveillance des rues, entretien du réseau électrique, extinction des incendies et soins aux personnes âgées et malades, pour n'en citer que quelques-unes.
Ils sont maintenant licenciés et exclus malgré une immunité plus forte que les administrateurs vaccinés du travail à domicile qui les licencient.
-
Martin Kulldorff est épidémiologiste et biostatisticien. Il est professeur de médecine à l'Université de Harvard (en congé) et membre de l'Académie des sciences et de la liberté. Ses recherches portent sur les épidémies de maladies infectieuses et la surveillance de la sécurité des vaccins et des médicaments, pour lesquelles il a développé les logiciels gratuits SaTScan, TreeScan et RSequential. Co-auteur de la Déclaration de Great Barrington.
Voir tous les messages
