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Lors de mes cours d'épidémiologie, il y a de nombreuses années, on m'a enseigné que le vaccin contre la variole avait éradiqué cette terrible maladie. C'était une évidence, je n'ai donc pas remis cette affirmation en question.
Ils ne m'ont rien dit à propos de tendances temporelles favorables L'évolution naturelle d'autres maladies infectieuses pour lesquelles il n'existait pas de vaccin n'a pas été abordée, de même que la corrélation de ces tendances avec l'amélioration des conditions de vie, de l'assainissement, de l'hygiène personnelle et de la nutrition. La transition inexpliquée de la forme grave de la variole (variola major) à la forme bénigne (variola minor) dans le monde occidental n'a pas été mentionnée. Tout le mérite a été attribué au vaccin antivariolique.
Bien sûr, aucun essai randomisé de ce vaccin n'a jamais été mené. Il y a toutefois eu une expérience naturelle en Yougoslavie en 1972 : une brève épidémie de variole qui a touché 175 personnes et causé 35 décès. Outre une campagne de vaccination, on observe des parallèles intéressants avec l'histoire de la Covid-19 ; il est donc pertinent de réexaminer cette épidémie.
Mes principales sources étaient un document publié par l'OMS en novembre 1972 et un papier publié 50 ans plus tard. Un autre étude récente L'étude présentait également un aperçu historique de la population du Kosovo, où près des trois quarts des cas ont été recensés. Comme prévu, ces trois articles, ainsi que d'autres, attribuent la fin de l'épidémie de variole en Yougoslavie aux mesures de santé publique mises en œuvre, notamment le traçage des contacts, les quarantaines, les confinements et la vaccination de masse. Qu'en a-t-il réellement été ?
Déroulement de l'épidémie
Le graphique épidémiologique (ci-dessous) est tiré d'un document de l'OMS. J'ai ajouté la courbe bleue. Le cas index, un villageois du Kosovo, a été identifié en février et a probablement été infecté lors d'un pèlerinage à La Mecque. Il aurait été vacciné dans sa jeunesse et aurait reçu le vaccin obligatoire contre la variole avant son voyage, « sans contrôle de l'efficacité vaccinale ».
Le document de l'OMS évoque « trois générations » de l'épidémie, fondées sur des chaînes de transmission présumées, ou ce qu'ils envisageaient comme trois vagues : deux petites et une grande entre les deux. En réalité, nous observons une courbe épidémique unique et classique, avec un pic le 23 mars. (Prendre en compte une certaine marge d'aléatoire dans la date de quelques cas devrait lever tout doute quant à la distribution sous-jacente en forme de cloche.)
Le tableau ci-dessous résume la chronologie de l'épidémie et les mesures prises par les autorités de santé publique. Environ quatre semaines se sont écoulées entre la détection des premiers cas et celle des derniers.
Sur 175 cas, 124 (71 %) concernaient des résidents du Kosovo. Ils sont mis en évidence dans le graphique ci-dessous. La propagation du virus est visible aussi bien au Kosovo qu'à l'extérieur de celui-ci.
La période d'incubation de la variole était d'au moins une semaine et pouvait aller jusqu'à deux semaines. Voici ce que précise le document de l'OMS à ce sujet, en se basant sur la date présumée du contact avec une personne infectée.
« Chez 88 % des patients, la période d'incubation s'est échelonnée de 9 à 13 jours. Ces observations concordent avec celles décrites dans la littérature. » En décalant de 9 jours vers la gauche le graphique des cas (représentés par date d'apparition des symptômes), on obtient un graphique approximatif. par date d'infectionLes flèches indiquent trois étapes importantes.
Le graphique montre que le nombre d'infections a atteint un pic puis a diminué avant toute intervention de santé publique..
Il convient de noter qu'un décalage de 9 jours du graphique basé sur les symptômes est une estimation prudente. La période d'incubation moyenne lors de l'épidémie était de 11 jours, ce qui situe le 16 mars – date des premières interventions – bien dans la partie inférieure de la courbe d'infection. De plus, aucune intervention n'a d'effet immédiat sur le risque d'infection.
En résumé, il s'agissait d'une vague épidémique spontanément circonscrite, principalement concentrée au sein de la population du Kosovo, dont les caractéristiques uniques seront décrites ultérieurement. Très probablement, la réaction officielle, déclenchée par la panique, n'a apporté quasiment rien et a même causé des dommages collatéraux.
La réponse de santé publique
Une série de citations tirées de diverses publications devrait donner une idée des mesures qui ont été prises en Yougoslavie :
"Sur 16th En mars, lorsque l'examen virologique a confirmé le diagnostic de variole, la loi martiale a été déclarée.
« Les mesures comprenaient le blocage de villages et de quartiers, des barrages routiers, l’interdiction des réunions publiques, la fermeture des frontières et l’interdiction des déplacements non essentiels. »
« La principale méthode d’isolement des contacts au Kosovo consistait à placer les villages en quarantaine, période durant laquelle personne n’était autorisé à entrer ou à sortir sans autorisation spéciale. »
« Tous les services et lits de l’hôpital municipal de Djakovica ont été réquisitionnés pour lutter contre l’épidémie de variole. Le traitement des autres affections médicales a été pratiquement suspendu. »
« Durant l’épidémie, la police du Kosovo est intervenue 718 fois pour violation de l’interdiction de rassemblement, 166 fois pour le traçage des contacts et a placé de force en quarantaine 14 personnes potentiellement infectées. La police a également supervisé le processus de vaccination. »
« La vaccination de la population dans les premiers foyers épidémiques du Kosovo a commencé le 16th Mars et s'est ensuite étendue en cercles concentriques…
« Au 29 mars, 400 000 personnes au total, soit un tiers de la population du Kosovo, étaient vaccinées. »
« La liberté de choisir de ne pas se faire vacciner n’existait pas en Yougoslavie en 1972. »
« Le 24 mars, le gouvernement yougoslave a tenu une réunion extraordinaire pour discuter de l’épidémie de variole. Les citoyens ont été appelés à ne pas quitter leur domicile sauf en cas d’absolue nécessité… »
« Le 26 mars, la Bulgarie a fermé sa frontière avec la Yougoslavie et la Hongrie a restreint l'entrée sur son territoire aux Yougoslaves munis d'un certificat de vaccination. »
« Fin mars, la Commission épidémiologique yougoslave a décidé que l’ensemble de la population yougoslave, soit 18 millions de personnes, devait être vaccinée. »
Semble familier?
Sur la nature limitée de l'épidémie
Pour comprendre pourquoi l'épidémie a pris fin sans intervention extérieure, il convient de revenir sur le concept d'immunité collective.
La variole a cessé de constituer une menace pour la santé publique au siècle dernier, notamment grâce à l'amélioration des conditions de vie dans de nombreuses régions. Les conditions de vie, l'assainissement, l'hygiène et la nutrition étaient nettement supérieures à ce qu'elles étaient auparavant. Le virus de la variole nécessitait un hôte particulièrement vulnérable, et non un hôte quelconque ; or, la situation des populations auxquelles il était exposé avait évolué. Il semblerait que le niveau d'immunité collective permettant de prévenir ou de contenir une épidémie soit un concept plus large que sa définition habituelle. Il ne s'agit pas uniquement de l'immunité acquise par une infection antérieure ou par la vaccination. Or, ni l'une ni l'autre n'ont joué un rôle significatif lors de l'épidémie.
La population yougoslave était loin d'être protégée par la vaccination antivariolique antérieure, voire pas du tout. Les estimations les plus optimistes de la couverture vaccinale étaient bien inférieures à 50 %. De plus, comme nous le verrons plus loin, la vaccination infantile n'était pas associée à une réduction du risque d'infection chez l'adulte. Par ailleurs, le dernier cas de variole remontait à 40 ans.
La vague a rapidement atteint son pic en raison d'un niveau élevé d'immunité collective.sans infection antérieure ni protection par vaccination. Cependant, il était plus faible au Kosovo.
La composition ethnique et la situation socio-économique de la province du Kosovo (1.1 million d'habitants) différaient sensiblement de celles des autres régions de Yougoslavie. La population était majoritairement albanaise et de confession musulmane. Nombreux étaient ceux qui vivaient encore dans la précarité, comme en témoignait, par exemple, une incidence plus élevée de maladies infectieuses et digestives qu'ailleurs en Yougoslavie. De même, le taux de mortalité infantile y demeurait élevé par rapport au reste du pays.
Voici des descriptions des conditions sociales, tirées de plusieurs sources :
« Le Kosovo était la région la plus pauvre et la moins développée de Yougoslavie… Outre un accès chroniquement faible à l’eau potable et un manque de systèmes d’assainissement adéquats, il y avait une forte densité de population et un taux de chômage élevé. »
« La population était composée de familles nombreuses et élargies… Le nombre moyen de membres par ménage au Kosovo était bien plus élevé que dans les autres régions de Yougoslavie… Il était de coutume que tout le monde mange et boive dans le même plat et dorme dans le même lit. »
« Les familles albanaises du Kosovo où un membre contractait la variole étaient généralement pauvres et vivaient dans des logements insalubres. Les parents de ces familles avaient souvent plus de quatre enfants, et tous les membres du foyer partageaient les mêmes récipients pour manger et boire ainsi que le même espace de couchage… Les médecins envoyés à Djakovica pendant l’épidémie ont constaté un niveau de sensibilisation à la santé et à l’hygiène assez faible au sein de la population. »
Ces citations font ressortir une image claire : celle d’une population dont le niveau de vie était comparable à celui du XIXe siècle.th siècle à certains égards.
Pourtant, même au Kosovo, le niveau d'immunité collective – au sens large – était suffisant pour enrayer l'épidémie aussi rapidement. Ni les infections antérieures (moins de 100), ni la vaccination antérieure (faible taux de vaccination, protection de courte durée, voire inexistante), ni les interventions de santé publique (tardives) ne pouvaient expliquer pourquoi la vague a culminé en quelques semaines à environ 20 infections par jour. Ailleurs, la vague a culminé à peu près au même moment avec seulement quelques infections quotidiennes. Par conséquent, de nouvelles épidémies étaient peu probables. Et si elles s'étaient produites, elles auraient probablement été tout aussi limitées. La variole ne constituait pas une menace pour la santé publique en Yougoslavie en 1972. C'était une source de peur.
Le vaccin contre la variole
La question de l'efficacité du vaccin contre la variole est d'une importance capitale. Les auteurs du document de l'OMS ont présenté les données suivantes concernant le statut vaccinal des cas (transcrites du tableau original).
À la lecture du rapport, il ne fait guère de doute que les auteurs établissent un lien entre l'infection et l'absence de vaccination. Cependant, il s'agit d'une étude cas-témoins uniquement. Aucun groupe témoin n'est inclus. Pour estimer le rapport de cotes, qui mesure l'association entre le statut vaccinal et le statut infectieux, il nous faut des données similaires concernant un groupe témoin, ou simplement des données issues de la population concernée. Par exemple, la probabilité d'avoir été vacciné chez les personnes de plus de 20 ans était de 91 contre 21. Quelle était la probabilité d'avoir été vacciné dans cette tranche d'âge ? Si la vaccination antérieure était efficace, cette dernière probabilité aurait dû être plus élevée (rapport de cotes < 1).
Le statut vaccinal de la population yougoslave était incertain, mais même l'estimation la plus optimiste ne dépasse pas 80 % des adultes. Par exemple:
« Dans certaines régions, la couverture vaccinale contre la variole était nettement inférieure au minimum légal de 80 %, avec des variations importantes entre certaines parties de la Yougoslavie. Les estimations indiquaient que 25 % de la population était vaccinée… »
UN source explique les circonstances :
La variole a été éradiquée en Yougoslavie en 1930, plus tôt qu'aux États-Unis. Par la suite, les enfants yougoslaves ont été vaccinés contre le virus à 18 mois, à 7 ans et à 14 ans. Une partie de la population masculine était vaccinée lors du service militaire, obligatoire pour les hommes âgés de 18 à 27 ans. Le personnel médical était censé être vacciné régulièrement, ce qui n'était pas toujours le cas. D'autres défaillances du système de santé ont également été mises en lumière, notamment la résistance aux mesures de vaccination et des allégations de circulation de faux carnets de vaccination et de certificats d'exemption.
En supposant naïvement une couverture vaccinale de 80 %, la probabilité d'être vacciné dans la population adulte était à peu près la même que celle d'être atteint d'une forme grave de la maladie chez les adultes. Rien n'indique une efficacité résiduelle du vaccin au moment de l'épidémie.
En tout cas, on supposait que la revaccination serait efficace à court terme. Quelle était l'efficacité de la vaccination antérieure chez les jeunes enfants, un indicateur de protection à court terme au moment de l'épidémie ?
Se fondant sur leurs données « uniquement sur les cas », les auteurs du document de l’OMS estimaient que le traitement devait avoir été efficace. Ils écrivaient :
« Tous les cas chez les enfants de moins d’un an concernaient des nourrissons non vaccinés [12 nourrissons]. Dans la tranche d’âge de 1 à 6 ans, celle où la plupart des enfants devraient être protégés par la vaccination primaire, un seul des 15 patients avait été vacciné. »
Aucune des sources ne nous indique combien d'entre eux étaient originaires du Kosovo, mais nous trouvons la phrase suivante :
« Au Kosovo, 30 patients étaient âgés de 1 à 7 ans, tandis qu’en dehors du Kosovo, un seul patient avait moins de 8 ans. »
Dans ce cas, tous les nourrissons (moins d'un an) étaient originaires du Kosovo, et au moins 14 enfants (sur 15) âgés de 1 à 6 ans étaient également originaires du Kosovo. On peut donc conclure que les témoins hypothétiques devraient être originaires du Kosovo. Quelles étaient les chances d'avoir été vacciné au Kosovo jusqu'à l'âge de 6 ans ?
Comme mentionné précédemment, la population du Kosovo était majoritairement musulmane et refusait souvent la vaccination pour des raisons religieuses. Compte tenu du manque de connaissances (ou de considération) en matière d'hygiène de base et de l'existence d'une maladie rare à laquelle ils n'avaient jamais été confrontés, il est probable que la probabilité de trouver un nourrisson ou un enfant vacciné parmi les témoins hypothétiques du Kosovo était quasi nulle.
En résumé, les données ne permettent pas de conclure que la non-vaccination contribue au risque d'infection dans cette tranche d'âge. Ce serait comme déduire que le tabagisme (ou la non-vaccination) est responsable du cancer du poumon (ou de la variole) à partir d'une étude menée sur une population où tout le monde fume (ou n'est pas vacciné).
Nous avons déjà constaté l'inefficacité d'une vaccination antérieure au sein de la population adulte yougoslave. Dans les autres groupes d'âge, une proportion importante des cas étaient vaccinés, ce qui implique qu'une proportion inconnue de personnes ne résidaient pas au Kosovo. Il existe ici un biais inhérent : la non-vaccination était associée au fait de vivre au Kosovo, où le risque d'infection était initialement plus élevé. Il est impossible d'effectuer un calcul théorique.
Je m'interroge sur les raisons pour lesquelles les épidémiologistes de l'OMS et de Yougoslavie n'ont pas recueilli les données cruciales sur la vaccination des témoins dans chaque groupe d'âge. L'étude cas-témoins était relativement nouvelle dans les années 1970, mais les épidémiologistes connaissaient les célèbres études cas-témoins sur le tabagisme et le cancer du poumon menées deux décennies plus tôt. Soit ils étaient convaincus de l'efficacité du vaccin contre la variole, soit ils soupçonnaient que les calculs puissent donner des résultats inquiétants.
En résumé, les données sur la vaccination indiquent l'inefficacité de la vaccination des années avant l'épidémie et ne peuvent être utilisées pour en déduire même une efficacité à court terme.
Effets indésirables ?
UN source Il est indiqué que « les rapports disponibles ne précisent pas la fréquence des effets indésirables suite à la vaccination ». Mais il est ajouté : « Parmi les personnes vaccinées, de nombreuses femmes enceintes ont été vaccinées au cours des trois premiers mois de leur grossesse, et la plupart d'entre elles ont subi une fausse couche [référence en serbo-croate] ».
Hôpitaux
Les hôpitaux sont destinés aux malades, mais comme tout médecin le sait, ils constituent également un lieu dangereux : erreurs médicales, interventions inutiles et infections nosocomiales, pour ne citer que les risques courants. Le document de l’OMS comprend un tableau présentant le nombre d’infections survenues en milieu hospitalier dans différentes régions.
La plupart des infections hors du Kosovo (80 %) sont survenues à l'hôpital. En effet, les hôpitaux constituent un environnement à haut risque en période d'épidémie, pour les patients, les visiteurs et le personnel.
Une conclusion appropriée pour cet article pourrait être quelques extraits de synthèse tirés de diverses sources (italiques ajoutés).
« Le une gestion efficace L’épidémie de variole en Yougoslavie a suscité beaucoup d’intérêt chez les observateurs contemporains de la pandémie actuelle de COVID-19.
« L’épidémie, qui a causé 175 cas et 35 décès, était maîtrisé 6 semaines après le premier diagnostic de variole.
« L’épidémie était maîtrisé « en utilisant la vaccination de masse ».
« Cela illustre aussi très bien comment même l'épidémie la plus alarmante peut être rapidement maîtrisé par une organisation de santé publique efficace…
Apparemment, certains esprits refusent d'accepter l'idée que les vagues épidémiques prennent fin naturellement, et aucune quantité de données ne saurait les faire changer d'avis.
Le Dr Eyal Shahar est professeur émérite de santé publique en épidémiologie et en biostatistique. Ses recherches portent sur l'épidémiologie et la méthodologie. Au cours des dernières années, le Dr Shahar a également apporté d'importantes contributions à la méthodologie de recherche, en particulier dans le domaine des diagrammes de causalité et des biais.
