Dans mon dernier article sur les maisons en grès brun : L'essor de la maladie des mèmesJ'ai tendance à porter un regard très critique sur la profession de santé à laquelle j'ai consacré ma vie. Cependant, avant de condamner l'industrie de la santé comme une escroquerie totale, permettez-moi de vous assurer qu'il existe des cas où les progrès médicaux ont été d'une grande valeur. En fait, si j'ai vécu plus de 20 à 30 ans de plus que mes proches, c'est très certainement grâce aux traitements dont j'ai bénéficié et qui ne leur étaient pas accessibles.
Dans les années 1970, lorsque j'ai fait mes études de médecine et mon internat, le métier d'ingénieur était quasiment inexistant. De ce fait, de nombreux étudiants en pré-ingénierie se sont réorientés vers la médecine. Pendant des décennies, j'ai été convaincu que la période allant du milieu des années 1970 au milieu des années 1990 a connu les plus grandes avancées technologiques en médecine de tous les temps, en grande partie grâce au nombre d'étudiants en ingénierie qui se sont tournés vers la médecine.
Parmi les progrès survenus durant cette période, on peut citer l'ajout à notre arsenal diagnostique de la tomodensitométrie (TDM), de l'imagerie par résonance magnétique (IRM), de la scintigraphie, de l'échographie, de l'angiographie, des endoscopes flexibles et des analyses sanguines avancées. Par ailleurs, le développement de produits pharmaceutiques a connu un essor considérable, avec, à mon avis, l'un des progrès les plus importants : l'amélioration des traitements contre l'hypertension.
Alors que mon dernier article pour Brownstone portait sur les effets néfastes de certaines de ces avancées, je vais maintenant me concentrer sur les progrès réalisés dans le traitement des maladies cardiaques qui ont considérablement amélioré la vie des patients. J'évoquerai également les erreurs et les détours importants survenus en cours de route. De plus, je discuterai des défis à relever, dont certains risquent de compromettre les acquis. J'aborderai ce sujet en tant que professionnel de santé et patient.
Au début des années 1970, on utilisait principalement deux classes de médicaments oraux pour traiter l'hypertension : les diurétiques et un médicament agissant sur le système nerveux central (nom commercial : Aldomet). Ils étaient relativement efficaces pour faire baisser la tension artérielle. Cependant, rien ne prouvait que leur utilisation retardait l'apparition ou réduisait la gravité des maladies cardiaques ou autres affections vasculaires.
Une autre classe de médicaments antihypertenseurs oraux, les bêta-bloquants, développés initialement dans les années 1960, a connu une utilisation croissante dans les années 1970. Les bêta-bloquants ont rapidement été suivis par les alpha-bloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine), les ARA (antagonistes des récepteurs de l'angiotensine) et d'autres médicaments moins fréquemment utilisés.
Parallèlement, notre capacité à étudier l’anatomie des artères coronaires grâce à l’angiographie, et la possibilité d’intervenir concrètement par pontage aorto-coronarien (PAC) et, à partir des années 1980, par angioplastie, nous ont permis de retarder l’apparition des maladies cardiaques (grâce aux médicaments antihypertenseurs) et d’atténuer les dommages lorsqu’elles survenaient (grâce au PAC et à l’angioplastie).
Si la disponibilité de ces nouvelles classes d'antihypertenseurs a permis de réduire la pression artérielle chez la quasi-totalité des patients, il a fallu plusieurs années pour obtenir des données fiables démontrant quelle combinaison de classes offrait les meilleurs résultats en termes de retardement ou de réduction de l'incidence des maladies cardiaques ou d'autres accidents vasculaires, comme les AVC. Globalement, je pense que dans les années 1980, nous avions atteint un niveau d'efficacité optimal.
C'est là que mon histoire personnelle entre en jeu. Je souffre d'hypertension sévère depuis plus de 30 ans, au point de devoir prendre trois médicaments contenant quatre principes actifs pour bien la contrôler (diurétique, bêta-bloquant, alpha-bloquant et ARA II). Il m'a fallu plus d'un an pour trouver un traitement qui contrôle ma tension artérielle avec un minimum d'effets secondaires, et je le suis resté inchangé depuis. Les rares fois où j'ai dû réduire légèrement ma dose de médicaments pour un examen spécifique (comme un test d'effort), ma tension artérielle passait de 120/70 à 180/110 en un jour ou deux seulement ! C'est important, car dans ma famille, deux proches parents souffrant d'hypertension sévère sont décédés prématurément d'une maladie cardiaque ou d'un AVC : mon père et ma mère. De leur vivant, les seuls antihypertenseurs disponibles étaient des diurétiques.
Mon père est décédé subitement en 1969, à l'âge de 42 ans, des suites d'un troisième infarctus du myocarde, diagnostiqué lors de l'autopsie. Bien qu'il souffrît d'hypertension sévère, d'après les rares prises de tension qu'il a autorisées, il n'a jamais été traité. Ironie du sort, alors qu'il souhaitait que je devienne médecin, il se méfiait des médecins. Sa mère, qui souffrait également d'hypertension sévère, prenait peut-être un diurétique lorsqu'elle est décédée subitement en 1954, à l'âge de 56 ans, d'un accident vasculaire cérébral hémorragique. J'aurai 75 ans dans quelques mois et, malgré des signes de maladie cardiaque, je ne souffre d'aucun handicap physique. Je suis convaincu qu'une bonne maîtrise de ma tension artérielle a joué un rôle important dans ce résultat, comme pour des millions de personnes au cours des 30 à 40 dernières années.
Par ailleurs, les recommandations concernant le seuil de pression artérielle à partir duquel un traitement doit être instauré sont constamment revues à la baisse, malgré des preuves scientifiques insuffisantes. Ces recommandations s'appuient trop sur des consensus d'experts ou sur les pressions de l'industrie pharmaceutique, deux sources dont la fiabilité est souvent remise en question. Il convient donc d'être extrêmement vigilant afin de ne pas généraliser une méthode qui a fait ses preuves chez des patients bien sélectionnés au point d'en annuler les bénéfices.
Un autre domaine où il a fallu du temps pour déterminer les indications appropriées d'une intervention concernait le pontage aorto-coronarien (PAC) et l'angioplastie. Pendant des années, ces interventions étaient pratiquées uniquement sur la base de l'anatomie des artères coronaires. On sait aujourd'hui qu'en l'absence de symptômes, ces interventions sont inutiles. Une fois cette distinction établie, il est apparu clairement qu'environ 60 % des interventions pratiquées étaient superflues. Dans le cas du PAC, pratiqué très massivement dans les années 1970 et au début des années 1980 (avant l'apparition de l'angioplastie), les conséquences ont été désastreuses. En effet, cette intervention nécessitait en moyenne la transfusion d'une douzaine de poches de sang.
Comme le dépistage du VIH et de l'hépatite C dans le sang transfusé n'était pas possible avant le début des années 1990, on a constaté une incidence significative de décès par infection au VIH et/ou insuffisance hépatique due à l'hépatite C chez les patients ayant subi un pontage aorto-coronarien. Sachant que 60 % de ces interventions étaient inutiles, cela représente un grand nombre de cas de VIH et/ou d'hépatite C qui auraient pu être évités. Le patient le plus connu décédé du VIH après un pontage aorto-coronarien est le joueur de tennis Arthur Ashe. Dans son cas, cependant, il avait subi un infarctus avant l'intervention et continuait à présenter des symptômes ; l'intervention était donc justifiée.
J'en suis personnellement affecté, car je souffre depuis cinq ans d'obstructions partielles des artères coronaires, ce qui m'aurait rendu éligible à une angioplastie selon les indications initiales. Cependant, en raison de l'absence de symptômes, l'intervention ne m'a pas été recommandée et je n'ai pas pu la subir.
Voici une autre digression. Dans les années 1970 et 1980, parallèlement aux débats sur le pontage aorto-coronarien et l'angioplastie, on pensait que la personnalité de type A (ambitieuse, axée sur les échéances) augmentait le risque de maladie coronarienne. Il s'est avéré qu'il s'agissait d'une découverte fortuite faite par un chercheur de l'Institut du tabac. Ces résultats ont ensuite été exploités par l'industrie du tabac pour détourner l'attention des ravages du tabagisme. Cela a entraîné d'importants investissements dans des cliniques spécialisées presque exclusivement dans ce problème. Finalement, la supercherie a été découverte et ces cliniques ont rapidement disparu.
La personnalité de type A s'est avérée n'être qu'un mème de plus !
Un élément essentiel d'un traitement approprié, et conformément au principe « primum non nocere », consiste à adapter les traitements disponibles au tableau clinique du patient. Un médecin généraliste âgé m'a dit, au début de ma carrière, que 90 % des patients qui viennent me consulter guériront sans intervention, 5 % décéderont quoi que je fasse, et 5 % seront fortement affectés par mes actions ou mon inaction.
En tant que tel, le art de médecine pratique L'objectif est de déterminer à quel groupe appartient chaque patient. L'utilisation d'algorithmes fournissant une mesure unique pour tous représente l'approche diamétralement opposée, mais elle est devenue la norme dans la pratique médicale actuelle. Ajoutez à cela les incitations de l'industrie pharmaceutique à élargir sans cesse les critères de traitement, et vous obtenez une société gravement surmédicamentée qui semble se dégrader. J'ai souvent dit (à moitié pour rire) que lorsque ma mère est décédée un mois avant son 93e anniversaire…rd Le jour de son anniversaire, la dernière femme du pays âgée de plus de 12 ans, qui ne prenait aucun médicament, était décédée.
Nous avons progressé au point où la plupart des Américains atteints de maladies cardiaques atteignent désormais une espérance de vie moyenne. Je crois que le secteur de la santé a joué un rôle important dans ce résultat, comme je l'ai expliqué. Il faudrait maintenant s'attacher à trouver des moyens d'améliorer, autant que possible, la qualité de vie durant ces années supplémentaires. À mon humble avis, ce n'est pas le cas. Au contraire, nous sommes bombardés de toutes sortes de pilules, de potions et de modes de vie qui promettent de nous maintenir en vie et en parfait équilibre physique et mental jusqu'à au moins 100 ans… et le public, dans son ensemble, a adhéré à cette façon de penser.
Étant donné que l'espérance de vie dans ce pays stagne depuis 12 à 15 ans et que l'augmentation des maladies chroniques est unanimement reconnue, il est grand temps de prendre du recul et d'analyser en profondeur nos actions, leurs réussites comme leurs échecs. Je crois que nous disposons des données nécessaires pour faire les bons choix. Un programme d'IA performant, indépendant des intérêts particuliers qui ont nui au secteur de la santé, nous permettra peut-être d'atteindre nos objectifs. Ou est-ce trop demander ?
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