Renforcés par l’État, condamnés par la crise : le paradoxe de Purdue

L'histoire de Purdue Pharma se déroule comme une tragédie shakespearienne. À l'instar de Jules César, dont l'ascension a été rendue possible par ceux qui l'ont trahi plus tard, Purdue s'est élevé grâce à la volonté du gouvernement de mettre en place une gestion plus large de la douleur (la « douleur comme cinquième signe vital ») et à l'approbation de ses produits par la FDA. 

L'entreprise répondait à un besoin médical légitime, mais elle est devenue le bouc émissaire lorsque la crise des opioïdes (qui préexistait depuis longtemps) a éclaté. Trahie par les institutions mêmes qui l'avaient autrefois soutenue, Purdue a essuyé le plus gros de la fureur publique et judiciaire (à l'instar de Cordelia dans le roi Lear , pour reprendre une métaphore shakespearienne), tandis que les problèmes systémiques à l'origine de cette crise – prescriptions non contrôlées, trafic de médicaments, trafic illicite de drogues (héroïne, fentanyl) et traitements de substitution financés par l'État – sont restés relativement intacts.

Purdue Pharma : méchant de la crise des opioïdes ou cible facile ?

Purdue Pharma est devenue synonyme de la crise des opioïdes, principalement en raison de procès très médiatisés et des reportages des films Painkiller et Dopesick . Pourtant, l'OxyContin de Purdue ne détenait au maximum que 4 % du marché des analgésiques opioïdes, loin derrière des entreprises comme Mallinckrodt, Actavis et Endo Pharmaceuticals, qui produisaient à elles seules 88 % des opioïdes.

Purdue s'est distinguée non pas par une offre massive sur le marché, mais par le développement d'un produit de niche (et, plus important encore par la suite, à des prix de niche ) – un produit conçu en réponse aux idées médicales dominantes de l'époque, qui soulignaient la nécessité d'opioïdes à action prolongée dans la prise en charge de la douleur chronique. Des études comme celle de 2001, intitulée « Opioïdes à action prolongée pour la douleur chronique », ont conclu que « les opioïdes à action prolongée offrent des avantages distincts par rapport aux opioïdes à action rapide » en améliorant l'observance du traitement, la qualité de vie et la stabilité du soulagement de la douleur.

L’OxyContin de Purdue, lancé en 1996, s’alignait précisément sur ce consensus médical dominant.

En 2010, Purdue a franchi une étape supplémentaire en lançant une formulation révolutionnaire à usage détourné limité ( ADF ) – que l'on pourrait appeler « OxyContin II » – conçue pour rendre la falsification difficile et le mésusage peu rentable. Cette reformulation , qui avait nécessité des investissements et des innovations considérables, était une première et s'est avérée immédiatement efficace pour freiner les abus.

Dans une industrie dominée par des fabricants génériques produisant des analogues de la morphine beaucoup plus simples, l'innovation de Purdue était rare, et la FDA l'a trouvée si convaincante que des principes ADF similaires ont été appliqués plus tard à des médicaments approuvés par le gouvernement comme Suboxone (pour éviter la duplication du détournement facile de la méthadone).

« ( L’OxyContin II est)… un pas dans la bonne direction », a déclaré Bob Rappaport, MD de la FDA , en 2010.

Selon les plaintes déposées, les agissements de Purdue ont « alimenté la dépendance » d'une génération, causant des dommages considérables. Or, cette focalisation sur Purdue occulte le contexte plus large, un peu comme si l'on blâmait les beignets pour l'obésité quand on tient une boulangerie.

L'approbation gouvernementale de la méthadone et du Suboxone a longtemps élargi le nombre de consommateurs de stupéfiants, alimentant ainsi la crise des opioïdes. Les racines de cette épidémie remontent aux années 1960, avec le passage à la « médicalisation » de la toxicomanie par le biais des traitements de substitution, ce qui a considérablement augmenté la consommation et la dépendance aux stupéfiants. Pour une perspective historique détaillée et une analyse de marché, voir mon ouvrage « Le traitement de substitution à la méthadone a déclenché la crise des opioïdes aux États-Unis ».

L'ironie est frappante : malgré une part de marché de seulement 3.3 % , Purdue a versé des indemnités 43 fois supérieures à celles du plus grand producteur d'opioïdes. À l'instar d'un conjoint fortuné lors d'un divorce conflictuel, Purdue a essuyé le plus gros de l'indignation publique et judiciaire, tandis que les acteurs les plus modestes du secteur, dépourvus de stratégies de prévention des abus, ont échappé à tout examen. Le gouvernement a certes mis fin aux activités de Purdue, mais (comme pour le tabac après les accords à l'amiable) le problème des opioïdes ( par exemple, le fentanyl ) demeure plus préoccupant que jamais.

L’intention initiale de Purdue

L'intention de Purdue Pharma en commercialisant l'OxyContin n'était pas de créer (ou d'aggraver) une épidémie d'opioïdes. Les opioïdes ont toujours été d'une fiabilité unique : ils agissent exactement comme prévu, soulagent la douleur de façon constante et procurent une sensation de plaisir, qu'elle soit d'origine physique ou psychologique, si intense qu'elle peut inciter les patients à en redemander, souvent jusqu'à la dépendance. Contrairement à toute autre drogue, les opioïdes produisent cet effet de manière universelle, chez tous les individus et même chez toutes les espèces , ce qui les rend à la fois puissants et dangereux. Cet effet précis et constant crée un marché complexe avec trois types d'utilisateurs :

1. ceux qui ont des besoins légitimes en matière de douleur, 
2. ceux qui ont commencé avec des prescriptions valables mais qui ont glissé vers l'abus, et 
3. les personnes recherchant des opioïdes uniquement pour des effets récréatifs, sans douleur initiale.

Des études menées à l' époque (années 1990) ont mis en évidence un sous-traitement de la douleur , en particulier de la douleur chronique, car de nombreux médecins étaient réticents à prescrire des narcotiques.

L'OxyContin de Purdue visait à répondre à ce besoin grâce à une formule à libération prolongée destinée à réduire les abus. Un usager occasionnel a fait remarquer : « La plupart des gens que je connais ne prennent plus d'OxyContin (II) pour planer. Ils sont passés à l'héroïne . » Parmi les personnes consommant des opioïdes à des fins récréatives, la consommation d'OxyContin a diminué tandis que celle d'héroïne a presque doublé. Selon Theodore Cicero et al. (2012) , « Parmi tous les opioïdes utilisés pour planer au cours des 30 derniers jours, la consommation d'OxyContin a baissé… tandis que celle d'héroïne a presque doublé. » La formule anti-abus a permis de freiner efficacement le mésusage de l'OxyContin.

…malgré les conseils avisés des intrépides journalistes du Times à l’intention des « utilisateurs » solitaires.

Le marketing historiquement contingent de Purdue 

Les efforts marketing de Purdue s'appuyaient largement sur des études suggérant que le risque de dépendance était minime lorsque les opioïdes étaient utilisés correctement pour la gestion de la douleur. Une référence désormais tristement célèbre est cette lettre de 1980 au New England Journal of Medicine qui affirmait que le risque de dépendance chez les patients sans antécédents de toxicomanie était inférieur à 1 %.

Bien que critiquée par la suite, cette étude et d'autres similaires (intégrées au rapport de 1987 du Comité sur la douleur de l' Institut de médecine intitulé « Douleur et invalidité… Perspectives » ) ont contribué à orienter l'université Purdue (et la médecine en général) vers l'idée que les opioïdes pouvaient être prescrits en toute sécurité pour des affections qui avaient traditionnellement été traitées avec plus de prudence ou laissées sans traitement.

Le public cible de Purdue Pharma pour OxyContin n'a jamais été la population des « toxicomanes », mais plutôt les personnes malchanceuses souffrant réellement de douleurs physiques dues à une maladie ou à une blessure.

Purdue a présenté ces patients comme différents des consommateurs de drogues récréatives, insistant sur le fait que si les médecins surveillaient correctement les prescriptions, le risque de dépendance resterait faible . Et Purdue n'avait pas forcément tort. Ses détracteurs affirment qu'elle a minimisé les risques de dépendance et brouillé la frontière entre usage médical et récréatif ; pourtant, à l'instar de l'esclavage d'autrefois et des chirurgies de réassignation sexuelle d'aujourd'hui, l'approche de Purdue était le reflet de son époque : un système de santé où le soulagement de la douleur était considéré comme une nécessité urgente.

Tout comme les forces de l’ordre et la sécurité personnelle dépendent des armes à feu, les opioïdes conservent leur rôle essentiel dans la gestion de la douleur, même si les risques d’abus par des éléments criminels persistent et éclipsent l’utilisation légitime de ces outils. En blâmant Purdue à elle seule, on passe à côté d’un défi plus vaste et non résolu : trouver un équilibre entre les besoins médicaux légitimes et le risque de dépendance. Le fossé entre l’utilisation d’opioïdes à des fins thérapeutiques et illicites n’est pas le fait de Purdue, mais un dilemme sociétal qui n’a pas encore été pleinement résolu.

Ce graphique met en lumière les présupposés qui sous-tendent le discours anti-Purdue, notamment l'affirmation selon laquelle Purdue aurait induit le public en erreur en minimisant les risques de dépendance aux opioïdes (voir les encadrés rouges ci-dessous). Ces critiques interprètent les propos de Purdue avec un biais rétrospectif. Le langage utilisé dans les supports pédagogiques de Purdue, comme illustré à gauche, reconnaît les risques sans pour autant inciter à un usage abusif. Promouvoir l'utilisation du préservatif n'encourage pas les violences sexuelles ; l'accent mis par Purdue sur la douleur légitime n'incite pas au détournement d'opioïdes.

Quand l'intention rencontre la réalité : l'émergence des usines à pilules et l'abus de médicaments sur ordonnance

Le problème du modèle de Purdue ne résidait pas tant dans son intention initiale que dans ce qui s'est passé une fois l'OxyContin intégré au système de santé et mis sur le marché. En théorie, les médecins étaient censés surveiller étroitement leurs patients et s'assurer que les prescriptions étaient utilisées à des fins légitimes. Mais en pratique, le système est devenu une cible facile pour les abus. Certains médecins, motivés par l'appât du gain ou par l'indifférence, ont commencé à surprescrire ce médicament. Des « usines à pilules » ont proliféré à travers le pays, où des médecins prescrivaient des doses massives d'OxyContin sans justification médicale ni consultation préalable.

En tant que médecin généraliste, j'ai vu des patients venir me consulter en prétendant être « allergiques » aux opioïdes à faible dose (comme le Percocet), dans le but d'obtenir de l'OxyContin, plus puissant. Le marché noir de l'OxyContin a prospéré, pour finalement se stabiliser autour d'un dollar le gramme. L'abondance d'OxyContin, alimentée par la mentalité du « cinquième signe vital », a créé un marché des stupéfiants plus restreint et plus concurrentiel. Les trafiquants d'héroïne se sont adaptés en baissant leurs prix et en élargissant leur clientèle de « consommateurs ».

Vue d’ensemble : Purdue est-elle la véritable preuve irréfutable ?

« Parce que c'est là que se trouve l'argent . »

(Pourquoi Willie Sutton a braqué des banques)

En instaurant des traitements de substitution à la méthadone à haute dose, le gouvernement lui-même a normalisé la dépendance aux opioïdes, créant ainsi un terrain fertile pour les trafiquants d’héroïne, des acteurs indépendants aussi indéracinables que les moustiques. Les narcotiques de substitution financés par le gouvernement produisent quotidiennement huit fois plus d’effets que l’OxyContin.

Les ressources fixes et la visibilité de Purdue en ont fait une cible privilégiée pour les poursuites judiciaires. Cette approche rappelle les procès intentés par le passé contre l'industrie du tabac, voire celle des armes à feu, où l'entreprise fournissant le produit légal réservé aux adultes – qu'il s'agisse de cigarettes ou d'armes à feu – est devenue le principal enjeu des litiges, indépendamment de tout usage abusif par les consommateurs. De fait, nombre des avocats ayant ciblé les géants du tabac ont adopté les mêmes tactiques juridiques contre Purdue, présentant l'entreprise comme le symbole d'une épidémie aux multiples facettes. Il est à noter que les producteurs de films pornographiques et les travailleurs du sexe, ainsi que les trafiquants de marijuana et de psychédéliques (dont beaucoup opèrent illégalement), se refusent à ces méthodes brutales.

Ce ciblage sélectif est motivé par des raisons financières. La NFL, bien que n'affichant pas les taux de commotions cérébrales les plus élevés (des sports comme le cyclisme, le snowboard et la gymnastique la surpassent en termes de fréquence de blessures), a été prise pour cible en raison de ses ressources financières considérables. À l'instar des Sackler, la NFL a été contrainte de verser des milliards de dollars pour les dommages liés à son sport. Mais contrairement aux Sackler, la NFL survit, protégée par l'affection du public qui la considère comme le sport national américain. Les Sackler ne bénéficiaient pas d'une telle popularité ; même les universités et les musées qui acceptaient volontiers leurs dons n'ont pas hésité à rompre tout lien et à effacer le nom de la famille (à l' exception d'Harvard !) tout en conservant opportunément les fonds.

Les Sackler ont été renvoyés, leurs biens et leur réputation ont été incendiés, à l’image de villes sacrifiées aux sentiments du mouvement Black Lives Matter. Une société instable : traitons-nous les vrais problèmes ou choisissons-nous simplement des cibles socialement acceptables à brûler ?

Comme une oie engraissée par des politiques encourageant l'accès aux opioïdes, Purdue était repue de profits lorsque l'État s'est approprié le foie – un festin de pâté de foie gras composé d'accords – tout en laissant intacts les problèmes systémiques plus profonds qu'il avait contribué à créer.

Addendum, QUIZ : quelle entité est absente de l’imaginaire collectif en tant qu’agent causal de l’épidémie d’opioïdes ? Consultez ce sondage du magazine Fortune de 2017 , via classaction.com.

L’épidémie d’opioïdes a explosé cent fois avec l’introduction sans précédent d’une « thérapie » d’entretien aux narcotiques, la méthadone – une approche jamais appliquée à d’autres addictions comme l’alcool, la cocaïne, le jeu ou le sexe. 

Cette exception unique, qui trouve son origine dans la capacité de la profession médicale à prescrire et à en tirer profit, révèle un partenariat troublant entre la politique gouvernementale et les profits des entreprises. Tout comme la recherche financée par les contribuables a ouvert la voie à la pandémie de Covid-19 grâce à des expériences de gain de fonction à Wuhan, l’angle mort du gouvernement – ​​ou sa complicité – dans la promotion de modèles de traitement de la toxicomanie alimentés par le profit souligne son incapacité à protéger ses citoyens. Lorsque le gouvernement commet une erreur, il ne fait pas qu’échouer : il permet la catastrophe.