Pour quoi exactement les États membres de l’OMS votent-ils ?

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Alors que les États membres de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) négocient de nouveaux accords visant à centraliser la gestion des pandémies, avec un budget annuel de plus de 31.5 milliards de dollars , on pourrait raisonnablement supposer que la définition même d'une pandémie fait l'objet d'un consensus. Or, étonnamment, ce n'est pas le cas. Bien que les pays votent dans deux mois sur un nouvel Accord relatif aux pandémies et sur des amendements au Règlement sanitaire international (RSI) afin d'accorder à l'OMS une large autorité en matière de gestion des pandémies, il n'existe toujours pas de définition universellement acceptée du terme « pandémie ». Quel degré de gravité est requis ? Quelle doit être son ampleur ? Quelle proportion de la population doit être exposée au risque ?

Une épidémie de rhume traversant les frontières correspond à de nombreuses définitions de pandémie, tout comme une répétition de la peste noire médiévale. Les accords internationaux sont normalement conclus autour d’un problème définissable, mais le monde est sur le point d’investir des dizaines de milliards sans disposer d’une base solide pour prédire les coûts et les bénéfices. En d’autres termes, il n’y a pas d’accord clair sur ce sur quoi l’Assemblée mondiale de la santé est réellement d’accord.

Une histoire de pandémies

Quand on parle aujourd'hui de pandémie, on fait généralement référence à la propagation mondiale du SARS-CoV-2 qui a débuté en 2019. Ce terme évoque des images de rues désertes et de marchés fermés, de visages masqués et de personnes silencieuses respectant la distanciation sociale. C'est ce qui explique le sentiment d'urgence auquel les décideurs politiques répondent actuellement en élaborant de nouveaux documents relatifs aux pandémies. Nombre de ces documents de prévention, de préparation et de réponse aux pandémies (PPRP) suggèrent que ces politiques constituent une réponse essentielle, en évoquant une probabilité de 50 % d'une pandémie similaire à la Covid-19 dans les 25 prochaines années ou en se référant aux coûts économiques de la Covid-19 pour justifier le retour sur investissement . Cette approche est problématique car elle ne fait pas la distinction entre les coûts directs de la maladie et les effets de cette réponse, pour le moins inhabituelle.

L'étymologie du mot « pandémie » vient de la racine grecque ancienne dêmos (δῆμος, peuple, population) avec les termes « épidémie » et « pandémie » associés. Le préfixe pan- (grec ancien πάν) signifie généralement tout ou chaque ; ainsi, la pandémie est dérivée du concept grec ancien πάνδημος (appartenant à l'ensemble du peuple, public). Le terme fait généralement référence aux maladies infectieuses, bien que certaines utilisations du terme pandémie puissent être plus largement familières, par exemple en parlant d’une « pandémie d’obésité ». Ce qui distingue les pandémies (et les épidémies) des maladies endémiques, c’est qu’elles touchent un grand nombre de personnes dans un laps de temps relativement court et au-delà des attentes normales. Ce qui distingue les pandémies des épidémies dans l’esprit des gens, c’est leur répartition géographique plus large au-delà des frontières nationales.

Certaines des pires pandémies de l'histoire ont suivi la conquête européenne des Amériques, qui a introduit de nouveaux agents pathogènes au sein de populations immunologiquement vulnérables. De telles conditions n'existent plus dans le monde globalisé d'aujourd'hui. D'autres pandémies dévastatrices ont été causées par des bactéries comme le choléra ou la peste, cette dernière étant responsable de la peste noire du XIVe siècle qui a décimé près d'un tiers de la population européenne. L'amélioration de l'assainissement et la découverte des antibiotiques ont depuis considérablement réduit la menace des infections bactériennes, qui furent jadis le principal facteur de pandémies.

La dernière grande pandémie mondiale avant la Covid-19 était la grippe espagnole de 1918. Par conséquent, jusqu'à la pandémie de Covid-19, l'expression « préparation à une pandémie » désignait presque systématiquement les pandémies de grippe. L'OMS a publié son premier plan de lutte contre la grippe en 1999, suite aux premiers cas d'infection humaine par le virus de la grippe aviaire H5N1. Ce plan a été mis à jour à plusieurs reprises, la dernière fois en 2009, et définit plusieurs « phases pandémiques ». Ces définitions constituent les seules définitions de pandémie publiées par l'OMS dans ses recommandations officielles et restent spécifiques à la grippe.

La controverse sur la grippe porcine

Lorsque l’OMS a déclaré la grippe porcine H1N1 pandémie en 2009, bien qu’elle ne soit pas plus grave que la grippe saisonnière normale, une controverse a éclaté sur ce qui définit une « pandémie ». Alors que le plan de lutte contre la pandémie de l'OMS s'est toujours concentré sur la propagation d'un nouveau sous-type de grippe sans exiger qu'il soit extrêmement grave, une définition sur le site Internet de l'OMS se lit depuis six ans : « Une pandémie de grippe se produit lorsqu'un nouveau virus de la grippe apparaît contre lequel le La population humaine n’a aucune immunité, ce qui entraîne plusieurs épidémies simultanées dans le monde entier, entraînant un nombre énorme de décès et de maladies.

En réponse à la question d'un journaliste de CNN qui s'interrogeait sur la nécessité d'une condition de gravité « énorme », la définition de la grippe pandémique sur la page d'accueil de l'OMS a été modifiée en mai 2009, supprimant l'expression « avec un nombre énorme de décès et de malades ». La nouvelle définition précisait désormais que « les pandémies peuvent être bénignes ou graves quant à la maladie et à la mortalité qu'elles provoquent, et la gravité d'une pandémie peut évoluer au cours de celle-ci ».

Bien que la définition publiée sur le site web n'ait eu aucun effet concret, le fait que ce changement soit intervenu peu avant la déclaration de la grippe porcine comme pandémie a suscité des soupçons . En mars 2011, le Parlement européen a adopté une résolution sur l'évaluation de la gestion de la grippe H1N1 en 2009-2010 dans l'Union européenne. Cette résolution « exhorte l'OMS à revoir la définition d'une pandémie, en tenant compte non seulement de son étendue géographique, mais aussi de sa gravité ».

Dans un article de 2009 intitulé « La définition insaisissable de la grippe pandémique », Peter Doshi soulignait que l'ancienne définition figurant sur le site web de l'OMS illustrait une perception plus large des pandémies comme étant de nature catastrophique. Il cite un autre texte du site web de l'OMS, où il est indiqué que même dans le meilleur des cas, une pandémie de grippe entraînerait 4 à 30 fois plus de décès que la grippe saisonnière.

Dans le même temps, l'OMS qualifie également de pandémies la grippe asiatique de 1957-1959 et la grippe de Hong Kong de 1968-1970, bien qu'elles n'aient pas été particulièrement graves . Doshi a par ailleurs souligné qu'il fallait se rappeler l'objectif de la « préparation aux pandémies », qui reposait fondamentalement sur le principe qu'une grippe pandémique exige une réponse politique différente de celle requise pour la grippe saisonnière annuelle. De ce fait, Doshi et d'autres ont soutenu que le terme « pandémie » devait nécessairement impliquer une notion de gravité, faute de quoi le bien-fondé de la politique initiale consistant à élaborer des « plans de pandémie » distincts des programmes de santé publique courants serait remis en question.

Cette tension quant à la pertinence des définitions persiste aujourd'hui. D'une part, les pandémies sont présentées comme des événements catastrophiques, voire une menace existentielle . D'autre part, la grippe porcine est citée en exemple, bien qu'elle ait causé moins de décès qu'une saison grippale classique. Outre la grippe porcine, des maladies telles que le SRAS-CoV-1, le MERS, le Zika et/ou Ebola sont souvent utilisées pour illustrer une augmentation perçue du risque pandémique , alors que le SRAS-CoV-1 , le MERS et le Zika ont chacun causé moins de 1 000 décès dans le monde, et qu'Ebola est une zoonose confinée à l'Afrique centrale et occidentale.

Pandémie ou PHEIC ?

Dans une version antérieure de l’Accord sur la pandémie, l’Organe intergouvernemental de négociation (OIN) a présenté une définition particulièrement précise d’une pandémie : « la propagation mondiale d’un agent pathogène ou d’une variante qui infecte des populations humaines ayant une immunité limitée ou inexistante par une transmissibilité soutenue et élevée d’une personne à l’autre, submergeant les systèmes de santé avec une morbidité grave et une mortalité élevée, et provoquant des perturbations sociales et économiques, autant d’éléments qui nécessitent une collaboration et une coordination nationales et mondiales efficaces pour son contrôle. »

Cette définition est plus restrictive que la plupart des définitions actuelles de pandémie, car elle exige qu'un agent pathogène provoque une morbidité et une mortalité importantes et se propage à l'échelle mondiale. Cela pourrait être largement considéré comme une justification pour des mesures d'intervention exceptionnelles. Cependant, l'INB a abandonné sa définition de pandémie dans la dernière version de l'Accord sur les pandémies sans la remplacer.

La définition très précise et finalement écartée par la BNI contrastait avec celle utilisée par la Banque mondiale dans le document constitutif du Fonds d'intermédiation financière pour la prévention, la réponse et la prévention des pandémies (désormais appelé Fonds de lutte contre les pandémies). Dans ce document, une pandémie est définie comme « une épidémie de portée mondiale ou sur une très vaste zone, franchissant les frontières internationales et touchant généralement un grand nombre de personnes ». Le nouveau projet d'Accord sur les pandémies inclut désormais la définition suivante d'un « agent pathogène à potentiel pandémique » : « tout agent pathogène identifié comme infectant l'être humain et qui est : nouveau (non encore caractérisé) ou connu (y compris une variante d'un agent pathogène connu), potentiellement hautement transmissible et/ou hautement virulent, susceptible de provoquer une urgence de santé publique de portée internationale ». Il n'est pas nécessaire qu'il provoque effectivement une maladie.

Contrairement au terme « pandémie », une urgence de santé publique de portée internationale (USPPI) est définie dans le Règlement sanitaire international (2005) comme « un événement extraordinaire qui constitue un risque pour la santé publique d’autres États en raison de la propagation internationale d’une maladie et qui peut nécessiter une réponse internationale coordonnée ». Les USPPI ne se limitent pas aux épidémies de maladies infectieuses, mais peuvent également concerner les risques sanitaires liés à une contamination chimique ou nucléaire. Les États membres sont tenus de notifier à l’OMS tout événement susceptible de constituer une USPPI, en définissant vraisemblablement les termes « extraordinaire » et « potentiellement » dans un contexte généralement admis.

Dès le déclenchement d'une alerte, un comité d'urgence ad hoc est convoqué à l'OMS afin de consulter le Directeur général sur la qualification et la levée d'une urgence de santé publique de portée internationale (USPPI), ainsi que sur l'émission de recommandations temporaires aux États touchés. Bien que ce comité d'urgence soit consulté, notamment par un représentant du ou des États touchés, le pouvoir de décision final appartient au Directeur général, qui est libre de décider si et dans quelle mesure les recommandations du comité seront mises en œuvre. Cet aspect politique est important, car les nouveaux amendements proposés au Règlement sanitaire international (RSI) rendraient contraignantes pour les États membres les recommandations de l'OMS pendant une USPPI, telles que la fermeture des frontières et la vaccination obligatoire.

Définir les pandémies comme des urgences de santé publique de portée internationale (USPPI) potentielles permet d'harmoniser les deux négociations en cours concernant l'Accord sur les pandémies et les amendements au Règlement sanitaire international (RSI). De nombreux critiques affirment que les amendements au RSI conféreraient au Directeur général de l'OMS le pouvoir de déclarer unilatéralement une pandémie. Or, le Directeur général dispose déjà de ce pouvoir en vertu de la réglementation actuelle (même si les amendements au RSI pourraient donner plus de poids à une telle déclaration). À l'heure actuelle, les amendements proposés ne définissent pas les pandémies. S'il semble logique d'harmoniser les deux politiques, il est important de rappeler que le RSI a une portée plus large et que toutes les USPPI ne sont pas des pandémies. Le Directeur général de l'OMS a déclaré six USPPI pour des épidémies de maladies infectieuses au cours des dix dernières années, la plus récente étant la variole du singe (Mpox) en 2022.

Charge de morbidité des pandémies

La Covid-19 a été la pandémie ayant enregistré le plus grand nombre de décès depuis la grippe espagnole. Le chiffre officiel de sept millions de morts correspond à environ cinq années de décès dus à la tuberculose , mais survenus chez une population beaucoup plus âgée. Étant donné que la prévalence de la tuberculose était stable, voire en baisse, avant la pandémie de Covid-19, tout comme celle du VIH/SIDA et du paludisme (qui sont actuellement en augmentation), ces maladies ne sont généralement pas qualifiées de pandémies.

Le Fonds mondial souligne toutefois que ces trois maladies « ne devraient pas être qualifiées de “simplement” épidémies ou d’endémies. Ce sont des pandémies qui ont été vaincues dans les pays riches. » Ce point est crucial. L’impact d’un pathogène donné n’est pas uniquement déterminé par sa biologie, mais aussi par le contexte démographique, économique et institutionnel dans lequel il se propage. Si ces maladies de longue durée constituent réellement les plus importantes pandémies actuelles, une réponse précipitée en 2024 est-elle la meilleure solution ?

Le SARS-CoV-2 a accru le risque de décès et de formes graves de la maladie, principalement chez les personnes de plus de 65 ans , qui représentent une part importante et croissante de la population des pays riches. Or, l'âge médian en Afrique subsaharienne est de 18 ans et seulement 3 % de la population a 65 ans ou plus . La tuberculose, le paludisme et le VIH/SIDA, qui touchent des populations bien plus jeunes dans ces pays, constituent donc leurs priorités sanitaires. Le choléra, autrefois considéré comme une pandémie lorsqu'il affectait les populations les plus aisées, est aujourd'hui largement tombé dans l'oubli dans les pays à revenu élevé et intermédiaire. Pourtant, la bactérie du choléra provoque encore des épidémies dans des régions comme Haïti, où l'accès à l'eau potable et à l'assainissement est très limité.

Il est essentiel de bien faire les choses. En nous concentrant sur des pandémies relativement peu lourdes qui touchent l’ensemble de la planète, y compris les populations riches, nous détournons inévitablement l’attention des maladies à forte charge qui touchent les populations à faible revenu. Cela soulève des problèmes d’équité et contraste avec la rhétorique sur l’équité utilisée dans le projet d’accord sur la pandémie. Il pourrait donc être judicieux de déplacer l’attention des pandémies vers les urgences sanitaires de portée internationale, qui peuvent être géographiquement limitées, comme dans le cas d’Ebola. Cela pourrait permettre de mobiliser des ressources proportionnellement aux risques et aux besoins, plutôt que d’investir d’énormes sommes d’argent, de temps et de capital social dans un obscur programme de préparation à une pandémie qui peine même à définir ses objectifs.

L’amalgame continu entre le concept de préparation à une pandémie et l’USPPI ne fait que créer de la confusion tout en obscurcissant les processus politiques évidents impliqués. Si l’OMS veut convaincre le monde de se préparer aux pandémies et apaiser les craintes d’une éventuelle utilisation abusive de l’étiquette de pandémie via un nouveau processus de gouvernance, elle doit alors clarifier de quoi elle parle réellement.