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Dans la version théâtrale et musicale de Peter Pan, Peter entraîne les enfants du Pays Imaginaire dans une chanson sur le fait de (ne pas) grandir. Vers la fin de la chanson, Peter et les enfants chanter « Nous ne grandirons pas ! Nous ne grandirons jamais d'un jour ! Et si quelqu'un essaie de nous y contraindre… nous nous enfuirons tout simplement. »
Cela me semble assez similaire à l'opinion de nombreux Américains sur les soins de santé. En réalité, il ne s'agit pas tant des soins de santé en tant que tels, mais plutôt de la facturation : qui paiera les consultations médicales, les hospitalisations et les médicaments ? J'ai récemment assisté à une réunion d'une association professionnelle locale où j'ai dû écouter un sénateur d'État expliquer que son principal objectif législatif était de garantir l'accès aux soins de santé pour tous dans l'État de Washington. Il a même laissé échapper que l'État de Washington était l'État le plus endetté du pays en matière de soins de santé. Puis, il s'est lamenté que l'État de Washington ne dispose pas de sa propre planche à billets pour générer des revenus, contrairement au gouvernement fédéral.
Si vous me permettez une traduction approximative de ce qui précède, disons que l'État de Washington – que j'appelle généralement la République populaire de l'État de Washington – emprunte plus d'argent par habitant que tout autre État américain, sur un budget fédéral de plus de 37 000 milliards de dollars, pour financer les consultations médicales, les hospitalisations et les médicaments de quiconque en fait la demande. La bureaucratie étatique chargée de gérer ce système est financée par des impôts toujours plus élevés prélevés sur la population.
« Accès » n'est pas le terme approprié. « Paiement » est le terme exact. En fait, « absence de paiement » est plus juste.
Il m'arrive d'entendre des patients, bientôt ou déjà anciens, me dire qu'ils regrettent de ne plus pouvoir venir me voir car je ne suis pas conventionné. Détrompez-vous ! Vous pouvez venir me consulter. Cependant, comme les démarches administratives sont souvent compliquées pour un cabinet médical comme le mien, je ne m'occuperai pas des formalités et des réductions qu'ils exigent pour être rémunéré. En réalité, je serai ravi de vous recevoir. Il vous faudra simplement m'indiquer comment vous réglerez la consultation.
Pour vous donner une idée, mon cabinet médical indépendant emploie une personne et demie à temps plein, principalement chargée de la facturation aux compagnies d'assurance. Bien que trois ou quatre compagnies soient impliquées, la majorité des habitants de l'État de Washington bénéficient d'une assurance maladie publique via l'une d'entre elles. Autrement dit, des personnes qui ne l'admettraient jamais ouvertement, ni même à elles-mêmes, dépendent en réalité de l'aide sociale, l'État de Washington empruntant pour maintenir leurs cotisations d'assurance à un niveau inférieur à ce qu'elles devraient être.
Ce qui me ramène à Peter Pan.
Je n'ai pas d'anecdotes particulièrement embarrassantes à raconter, mais je me souviens vaguement de ma mère me disant « Grandis un peu ! » après une de mes bêtises. Grandir, c'est en grande partie assumer la responsabilité de soi-même et de ses actes. Cela inclut-il de subvenir à ses besoins ? Si l'on paie ses dépenses, il faut connaître le prix des choses. Quand on vit des aides sociales, cela n'a plus aucune importance.
Ben Carson a suggéré, comme chacun sait, que son remède pour la « crise des soins de santé » en 2013 lors du petit-déjeuner national de prière. Il lui a fallu 43 secondes pour prononcer ce discours :
Nous avons déjà commencé à nous attaquer à un autre problème majeur : la santé. Nous devons garantir l’accès à des soins de santé de qualité pour tous. C’est le bien le plus précieux qu’une personne puisse posséder. L’argent et les titres ne valent rien sans la santé. Mais nous devons trouver des solutions efficaces. Nous dépensons des sommes considérables pour la santé, deux fois plus par habitant que n’importe quel autre pays au monde, et pourtant, ce système est loin d’être efficient. Que pouvons-nous faire ?
Voici ma solution : à la naissance, on remet à chaque personne un acte de naissance, un dossier médical électronique et un compte épargne santé (CES) alimenté par des cotisations déductibles d’impôt, de sa naissance à son décès. À son décès, ce compte peut être transmis à sa famille, de sorte qu’à 85 ans, même avec plusieurs maladies, on ne soit pas à court d’argent. On est heureux de pouvoir le transmettre. Personne ne parle de comités de la mort. C’est la priorité absolue.
Et puis, vous savez, pour les personnes démunies, qui n'ont pas d'argent, nous pouvons cotiser à leur compte HSA chaque mois, car nous disposons déjà d'une somme importante. Au lieu de la verser dans des caisses bureaucratiques, alimentons-les directement sur leurs comptes HSA. Ainsi, elles auront un certain contrôle sur leurs soins de santé.
Comme je vis dans l'État de Washington, réputé pour son esprit novateur, j'ai dû attendre des années après la mise en place des comptes HSA dans d'autres États, car ces comptes ne correspondaient pas à la vision des politiciens influents de Washington. Lorsqu'ils ont enfin été disponibles, mon courtier en assurances m'a dit que j'étais trop vieux : les comptes HSA sont destinés aux jeunes de 20 ans qui y cotisent pendant des années. J'en ai donc ouvert un quand même et j'utilise encore les fonds, même si nous avons traversé des périodes difficiles où mes cotisations étaient faibles. Je cotiserais encore, mais j'ai cédé à la menace de Medicare : si je ne choisissais pas d'adhérer à Medicare maintenant, je serais pénalisé plus tard. J'aurais dû appeler mon assureur avant de m'inscrire à Medicare… enfin, c'est sans doute le même qui m'a dit que j'étais trop vieux.
Après avoir été dupée par le mensonge de Medicare, je ne pouvais plus cotiser à mon compte HSA. J'ai alors appris que ce compte était une des alternatives autorisées à Medicare. Trop tard. Impossible de revenir en arrière. C'est l'État, après tout. J'étais désormais sous Medicare. Point final.
Ben Carson disait qu'il fallait cotiser jusqu'à la fin de ses jours. C'est tout à fait logique pour Medicare actuellement. Ce que j'ai cotisé avant la création de Medicare est tout ce qu'il reste. De l'avis de Ben Carson, et du mien, je devrais pouvoir continuer à cotiser à mon compte HSA. Chaque dollar que j'y verse est un dollar que quelqu'un d'autre n'aura pas à payer pour mes soins médicaux. Il me reste encore quelques milliers de dollars à utiliser comme je le souhaite pour mes dépenses de santé, et je connais le prix à payer à chaque fois. La dépense la plus importante a été des appareils auditifs. J'ai commencé à perdre un peu d'acuité auditive à l'oreille droite, celle où je suis le plus proche de mes patients. J'ai donc anticipé cette perte pour être sûr d'être prêt, sans débourser un centime.
Si les Américains parviennent enfin à mûrir et à prendre leurs responsabilités en matière de soins médicaux, il est possible (probablement peu probable, selon mon côté sombre) que certaines choses dans notre vie de bureau changent pour mon personnel et moi.
Premier exemple : certains Américains pensent sans doute que le gouvernement connaît les règles du système de santé. Permettez-moi de vous détromper en vous racontant comment Erica, ma responsable de clinique et principale facturière, a remis les pendules à l’heure avec l’État de Washington concernant ses propres règles.
Il y a quelques années, j'ai reçu un appel de notre agent de liaison auprès de l'autorité sanitaire de l'État de Washington, au sein de notre association professionnelle. Il m'a expliqué que le programme Medicaid de l'État était mécontent de notre facturation pour un service non pris en charge par l'État et qu'il refusait catégoriquement de prendre en charge. Nous leur envoyions de nombreuses factures, ce qui posait problème aux personnes à Olympia, car ils devaient systématiquement les refuser pour un service reconnu comme non couvert. Pourquoi envoyer des factures dont nous savions qu'elles seraient refusées ?
Heureusement, Erica a saisi l'essentiel de la conversation téléphonique, a levé un doigt et a dit : « Attendez une minute. » Elle est allée chercher les instructions de facturation des soins de santé de l'État de Washington, a ouvert une page qu'elle avait marquée et m'a demandé de lire un paragraphe à l'agent de liaison. Ce paragraphe expliquait, en substance, que si une personne bénéficiait de l'assurance maladie de l'État (Medicaid/aide sociale) et que nous recommandions un service non couvert par l'État, nous devions soumettre une facture et obtenir un refus de paiement de l'État avant de pouvoir proposer le service au bénéficiaire de l'aide sociale à titre privé. Généralement, le patient ou ses parents se tournaient vers leur famille élargie pour obtenir de l'aide. À quoi sert la famille, après tout ? Mais l'État devait dire « non » avant que nous puissions proposer un service non couvert au patient, même s'il avait déclaré le vouloir, être prêt à le payer et que nous étions disposés à le fournir.
L'agent de liaison a demandé le numéro de page et le paragraphe (puisqu'il n'en savait pas plus sur le sujet) et a dit : « Je vous recontacterai. »
Deux semaines plus tard, j'ai reçu l'appel de suivi. On m'a dit que je riais si fort que les bureaux voisins se sont demandé si nous étions revenus à l'époque du bang supersonique de la fin des années 50 et du début des années 60. L'agent de liaison m'a dit que la dame du bureau de l'autorité sanitaire et sociale qui s'était plainte avait porté l'affaire jusqu'au bureau de la division juridique de l'État au Capitole pour obtenir gain de cause, et que l'autorité de la division juridique de l'État l'avait regardée et avait dit : « Non, c'est EUX qui ont raison. »
C'était toujours une façon absurde de procéder : devoir obtenir un refus du gouvernement avant de pouvoir devenir financièrement indépendant. Mais le problème, c'est que ceux qui édictent ces règles ne les comprennent pas. Et ils n'ont aucune idée de l'impact que cela a sur notre temps, nos efforts et les coûts engendrés par cette paperasserie absurde. C'est une sorte de paresse institutionnelle, aggravée par un manque de maturité individuelle, le tout dans un bureau financé par les impôts au Capitole.
Le deuxième exemple d'amélioration potentielle grâce à une modification des comptes d'épargne santé (CES) s'est produit il y a quelques dimanches. J'ai reçu un appel sur mon portable d'une patiente présentant des symptômes pouvant indiquer un problème de rétine. Je lui ai indiqué que les urgences disposaient probablement d'un ophtalmologue de garde, mais qu'elle devait « prendre sa pause déjeuner » si elle s'y rendait. Elle m'a répondu que son état s'était toujours aggravé après une visite aux urgences. J'ai donc accepté de la recevoir avant l'heure d'ouverture habituelle, lundi, ce que j'ai fait.
C'était en décembre. Courant novembre, son assurance avait changé et ne couvrait plus ce type de consultation… sans prévenir personne. Ou du moins, sans que les prestataires en soient informés clairement, au lieu de reléguer le paragraphe 12, page 42, d'une lettre d'assurance. Alors que je terminais mon examen et raccompagnais la patiente, Erica, qui venait d'arriver et s'était immédiatement précipitée sur l'ordinateur, m'a annoncé que l'assurance avait changé brusquement et que, par conséquent, nous ne pouvions pas facturer mon temps (ni ma responsabilité civile). Encore un moment de frustration que l'on qualifie de « travail de charité », en essayant de ne pas laisser transparaître sa colère devant la patiente.
Quelqu'un d'autre remarque l'ironie de ces deux situations ? Je reçois un appel un dimanche, je ne connais pas les détails des couvertures comme Erica (c'est son travail, après tout), et je dois payer mes honoraires pour avoir essayé d'aider quelqu'un. Une fonctionnaire ne connaît pas les règles de son propre service. me vole mon temps, vole le temps d'EricaElle accapare le temps de la personne chargée de liaison. Celle-ci est corrigée, mais conserve son emploi sans frais supplémentaires. Sans ce double standard, il n'y aurait plus aucun standard.
La frustration est palpable. C'est la norme, paraît-il, qu'on soit censés connaître par cœur la couverture santé de tous ceux qui viennent à notre cabinet, et qu'on les laisse partir quand on tarde à se renseigner sur ce qu'ils n'ont même pas pris la peine de savoir. Si le patient donne de mauvaises informations, c'est de notre faute, n'est-ce pas ?
Après ce dernier incident, Erica et moi en avons discuté et modifié notre message d'accueil téléphonique pour les appels en dehors des heures de bureau. Au lieu de donner mon numéro de portable pour qu'on puisse me joindre, il indique désormais qu'en cas d'urgence, il faut se rendre aux urgences. Mon conseil habituel de préparer son déjeuner n'y figure pas.
Voilà la situation en résumé : le médecin de famille, c’est fini. Vous allez être orienté vers les urgences ce week-end. Allez-y directement. Ça évitera à tout le monde d’appeler. Ce que vous devez comprendre, c’est que c’est de votre faute – la faute des Américains. Vous êtes restés les bras croisés pendant qu’on vous mentait sur les économies « soins de santé » et sur la possibilité de garder votre médecin. Comme le disait Thomas Sowell : qui aurait cru que lorsqu’on n’a pas assez d’argent pour payer les honoraires médicaux, les frais d’hospitalisation et les médicaments, on aurait l’argent pour payer en plus une bureaucratie gouvernementale [paresseuse] ? C’est de votre faute.
Si vous avez l'opportunité de grandir et de prendre en main votre santé en comprenant les coûts et en payant d'une manière ou d'une autre, comme avec un compte épargne santé, vous pourriez sérieusement y réfléchir. Vous pourriez aussi suggérer à une personne au niveau fédéral que vous êtes désormais adulte et que vous souhaitez prendre en main votre santé. À ce moment-là, nous célébrerons tous votre passage à l'âge adulte.
Tu ne seras peut-être plus jamais autorisé(e) à faire partie du chœur d'enfants de Peter Pan. Désolé(e).
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Président de l'Optometric Extension Program Foundation (une fondation éducative), président du comité organisateur du Congrès international d'optométrie comportementale 2024, président du Northwest Congress of Optometry, le tout sous l'égide de l'Optometric Extension Program Foundation. Membre de l'American Optometric Association et des Optometric Physicians of Washington.
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