Il y a quelques mois, j'étais parmi les candidats pressentis pour le poste de directeur des Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC). Bien que ma candidature n'ait pas été retenue, j'ai été honoré d'être considéré pour une fonction aussi importante. L'administration a nommé un candidat. équipe hautement qualifiée Je leur souhaite bonne chance à la tête des CDC. Cette expérience m'a permis de réfléchir aux réformes que je souhaiterais voir mises en œuvre au sein des CDC, qui se trouvent à un tournant décisif dans l'histoire de la médecine et de la santé publique. Voici six thèmes qui me semblent essentiels et urgents.
- Élaborer un nouveau cadre éthique pour la pratique de la santé publiqueTrop souvent pendant la pandémie, les politiques ont été justifiées par les effets escomptés, sans que l'on prête suffisamment attention aux moyens utilisés pour atteindre ces objectifs. Le serment d'Hippocrate et ses dérivés modernes ont servi de cadre éthique à la pratique médicale pendant plus de 2 000 ans et ont fait des professions de santé (jusqu’à récemment) l’une des institutions les plus dignes de confiance de notre société. La santé publique a besoin de sa propre version et devrait adopter nombre de ses principes, notamment :
- Respect des droits individuels : Les États-Unis viennent de célébrer le 250e anniversaireth Anniversaire de l'adoption de la Déclaration d'indépendance. L'Amérique est le « Pays de la liberté et la patrie des braves ». Les pratiques de santé publique aux États-Unis doivent être conformes à notre cadre juridique, à nos traditions et à notre Constitution, notamment à la Déclaration des droits.
- SubsidiaritéLes problèmes sont mieux résolus par ceux qui sont au plus près du problème. Cette idée a déjà été défendue par le CDC dans son Déclaration des nouvelles priorités. Les États-Unis sont un pays vaste et diversifié, composé de plus de 50 États et territoires, chacun doté de sa propre constitution et de pouvoirs de police distincts. Une politique de santé publique uniforme, dictée par Washington ou Atlanta, est rarement couronnée de succès. Si certains responsables de la santé publique ont déploré le manque d'uniformité dans la réponse à la pandémie de Covid-19, le fédéralisme s'est avéré bénéfique et a permis aux États ayant adopté des politiques moins restrictives de limiter les dégâts causés par les autres États. Les épidémies de rougeole actuelles aux États-Unis ont également démontré que les responsables locaux de la santé publique, forts de leur connaissance du terrain, sont mieux à même de gagner la confiance des communautés touchées et de maîtriser les épidémies.
- Non-malfaisanceÉviter de nuire est un principe hippocratique fondamental en médecine qui a été largement ignoré pendant la pandémie. L'ancien directeur des NIH, Francis Collins, a reconnu tardivement que les dirigeants américains de la pandémie avaient commis une erreur. ont accordé peu ou pas d'attention aux dommages collatéraux massifs causée par des politiques axées exclusivement sur la prévention de toute infection à la Covid-19. « Primum non nocere » est un principe qui devrait s’appliquer aussi bien à la santé publique qu’à la médecine.
- Prise en compte de l'expertise d'autrui : La santé publique relève aussi des politiques publiques, et pas seulement des sciences. Un programme de santé publique doit intégrer des compétences en économie, en développement de l'enfant, en psychologie et dans d'autres domaines qui ne font pas partie de la formation initiale en santé publique. Le Dr Fauci a notoirement décliné toute responsabilité quant à la compréhension des conséquences économiques et sociales des politiques mises en œuvre pendant la pandémie, les jugeant hors de son champ de compétences. Cette attitude est inacceptable en médecine et en chirurgie, où l'on attend des praticiens qu'ils comprennent pleinement les conséquences des traitements qu'ils recommandent. Elle ne devrait pas l'être non plus en santé publique.
- Utiliser les moyens les moins restrictifs pour atteindre les objectifs de santé publiqueIl s'agit d'un principe reconnu de politique de santé publique, mais il a été ignoré pendant la pandémie au profit d'un « principe de précaution » malavisé et d'une approche de « protection à plusieurs niveaux » qui a favorisé des politiques maximalistes dans presque toutes les circonstances. La modération doit être réappliquée.
- Rejeter les messages fondés sur la peurNous reconnaissons qu'il est contraire à l'éthique médicale de manipuler les patients par la peur. Cela devrait l'être également en matière de santé publique. La peur révèle le pire de la nature humaine. Si une population en proie à la peur peut être plus facile à contrôler et à faire respecter les recommandations de santé publique, la peur, à long terme, érode la cohésion sociale et la confiance envers les dirigeants. Un bon leadership inspire le courage et la détermination. Pendant la pandémie, certaines enquêtes ont montré que le public surestimait son propre risque de développer une forme grave de la Covid-19, voire de décéder, d'un facteur 100 ou plus. Pourtant, peu d'efforts ont été déployés pour lutter contre cette méprise. Le CDC devrait agir avec courage et confiance, et jamais avec peur.
- Reconnaître l'incertitude. La science n'est pas un ensemble de faits immuables. C'est plutôt un processus continu et itératif de formulation et de vérification d'hypothèses visant à découvrir des vérités sur le monde naturel. Toutes les études biomédicales menées sur des sujets humains présentent des failles et des limites, et les scientifiques rigoureux veillent à ne pas tirer de conclusions trop générales ou définitives, en particulier à partir d'études dont la méthodologie est moins rigoureuse. Face à l'incertitude, les responsables de la santé publique devraient toujours saisir l'occasion de dire : « Je ne sais pas, mais voici ce que je pense et pourquoi. »
- Renoncez à la censure et combattez-la. Pour que le public fasse confiance aux déclarations des responsables de la santé publique, il doit croire que les points de vue divergents peuvent être exprimés et débattus publiquement. La suppression de ces points de vue par les acteurs gouvernementaux risque d'alimenter la méfiance du public et de lui faire croire qu'il reçoit un consensus illusoire et de la propagande plutôt que les meilleures informations disponibles. Une administration précédente a adhéré à l'idée douteuse que la « désinformation » constituait une « menace pour la santé publique » et une « cause majeure de décès ». Le nouveau cadre de santé publique doit traiter les points de vue divergents avec respect et encourager un dialogue ouvert.
- Consentement libre, volontaire et pleinement éclairé pour tout traitement médical ou préventifIl s'agit d'un principe fondamental de l'éthique médicale qui doit être réaffirmé dans la pratique de la santé publique.
L'adoption de ce nouveau cadre éthique de santé publique devrait amener les CDC à renoncer à la mise en quarantaine/au confinement de masse comme outil de santé publique. Si la quarantaine est depuis longtemps acceptée comme un outil appliqué à des individus spécifiques exposés à une maladie infectieuse pendant une période déterminée et limitée, et ce, par les moyens les moins restrictifs possibles, elle n'a jamais été appliquée à une nation entière pour une durée indéterminée. Elle est beaucoup trop destructrice, en particulier pour les plus démunis, et son inefficacité a été démontrée dans les pays occidentaux. Elle compromet le soutien du public aux autres mesures de santé publique nécessaires. Enfin, même si elle était théoriquement efficace, elle est contraire à l'éthique dans le cadre de ce nouveau dispositif. En médecine, on ne pratique pas d'expérimentations contraires à l'éthique sur des sujets humains, même si elles pourraient « sauver des vies ».
- Tirez les leçons des erreurs commises dans la gestion de la pandémie de Covid. En médecine, ignorer les erreurs et les échecs est inacceptable. Nous les analysons et en tirons des leçons. Dans les spécialités chirurgicales et interventionnelles, nous organisons des réunions de morbidité et de mortalité, au cours desquelles nous examinons en détail chaque cas ayant mal tourné ou pour lequel une erreur a été identifiée. Lorsqu'une série de complications similaires survient ou qu'un indicateur de qualité est insuffisant, nous procédons à une analyse des causes profondes. Le CDC pourrait piloter ce processus de réexamen de la réponse à la COVID-19 par le biais de conférences et de séminaires. Ce type d'initiative est trop peu répandu sur les campus universitaires. Le CDC pourrait montrer l'exemple en matière de réexamen, ouvrant ainsi la voie à des discussions et des débats plus ouverts dans les universités et autres institutions scientifiques.
- Accueillez la diversité des points de vue politiques. A Washington Examiner Une chronique publiée juste avant la pandémie montrait que Plus de 99 % des dons politiques proviennent d'employés du CDC L'appartenance à un seul parti politique constitue un problème majeur. Un CDC trop orienté vers une philosophie ou un ensemble de points de vue politiques ne pourra pas maintenir un soutien public durable. Si la règle des 50 % + 1 peut s'avérer efficace en politique électorale, elle est vouée à l'échec en matière de politique de santé publique, qui associe nécessairement science et politique publique. Une approche de santé publique qui ne tient pas compte de la diversité des opinions politiques ne pourra pas obtenir le large soutien nécessaire à sa mise en œuvre réussie, notamment en temps de crise. La direction du CDC doit examiner comment certains points de vue politiques ont été systématiquement exclus du CDC et du domaine de la santé publique, et s'efforcer d'élargir le champ des perspectives politiques au sein de ce domaine.
- Améliorer la rigueur scientifique et la qualité des données. Le CDC bénéficie d'une longue et prestigieuse histoire en matière de santé publique, mais sa réputation a été fortement ternie par des recommandations relatives à la pandémie de Covid-6 fondées sur des études peu fiables, des spéculations et des considérations politiques. Parmi ces recommandations figurent des règles arbitraires de distanciation sociale, le port du masque en tissu pour les jeunes enfants, des plans de réouverture des écoles excessivement restrictifs, des moratoires sur les expulsions non fondés sur des données scientifiques et des conseils sur le déroulement des élections. Le CDC doit renouer avec les valeurs fondamentales de son héritage scientifique et s'abstenir de toute politique motivée par des considérations politiques et non scientifiques.
Les CDC devraient jouer un rôle de premier plan dans la refonte de la qualité des données probantes utilisées en santé publique, en dénonçant les limites des méthodes actuelles qui semblent conçues pour aboutir à des conclusions spécifiques. Les études rétrospectives sur les vaccins qui ne tiennent pas suffisamment compte du biais lié à la vaccination chez les personnes en bonne santé, qui omettent de rapporter les résultats cliniquement importants et qui manquent de groupes témoins négatifs suffisants peuvent conduire à des conclusions erronées qui diminuent la confiance du public dans les recommandations vaccinales. Des essais contrôlés randomisés de nouveaux vaccins à ARN modifié Ces études ont été entachées par la publication sélective des résultats, l'exagération des effets des traitements, la sous-estimation des risques et l'omission de critères d'évaluation cliniques pertinents tels que la mortalité totale, les hospitalisations et le bénéfice clinique net dans l'ensemble des syndromes grippaux. Les CDC pourraient jouer un rôle important dans l'examen des méthodes de conception des études utilisées pour prendre des décisions importantes en matière de santé publique, ce qui nous permettrait de constituer une base de données probantes plus solide.
- Adopter une approche nuancée dans les recommandations de santé publique. L'utilisation d'une classification graduée des recommandations et des niveaux de preuve est une pratiques standard pour les lignes directrices en médecine cardiovasculaire et dans de nombreux autres domaines médicaux. Les recommandations sont classées selon leur force, de I (la plus forte) à IIb (équivoque). Elles sont également classées selon le niveau de preuve, de A (plusieurs essais contrôlés randomisés de haute qualité) à C-EO (uniquement fondées sur l'avis d'experts). Pendant la pandémie de Covid-19, les recommandations du CDC étaient excessivement dogmatiques et prescriptives ; une approche uniforme. Une action était soit recommandée, soit non, sans indication du niveau de preuve. Si une communication simple et claire auprès du public présente un certain intérêt, la simplicité ne doit pas se faire au détriment de la vérité. Dans ma pratique médicale, j'ai constaté que les patients sont capables de comprendre les nuances et qu'on peut leur faire confiance pour prendre des décisions éclairées, même face à des informations contradictoires.
- Mettre les maladies infectieuses dans leur contexte et adopter la MAHALa plupart des années, les maladies infectieuses figurent à peine parmi les 10 principales causes de décès aux États-Unis, mais elles jouent un rôle disproportionné dans les politiques et les pratiques de santé publique. Mouvement « Rendre l'Amérique en bonne santé à nouveau » (MAHA) a remis en question un système médical et de santé publique qui s'est concentré de manière obsessionnelle sur la prévention de quelques maladies infectieuses rares, tout en ignorant largement les causes environnementales profondes du déclin de la santé de la population. La réconciliation peut passer par l'adoption des éléments clés du mouvement MAHA et leur intégration dans la pratique de la santé publique et les politiques des CDC. Construire une population en meilleure santé est un élément important de la prévention et de l'atténuation des pandémies. Les CDC disposent d'un potentiel sous-utilisé Centre national de prévention des maladies chroniques et de promotion de la santéLe Centre pourrait être réaménagé, redynamisé et réorienté afin de faciliter ce nouveau programme de santé préventive.
Voici quelques thèmes clés que les responsables de la santé publique au CDC, dans les écoles de santé publique et ailleurs devraient prendre en compte dans nos efforts collectifs pour bâtir la réconciliation et le redressement après les événements désastreux du passé. Une politique plus efficace doit reconnaître les erreurs passées tout en s'efforçant d'être tournée vers l'avenir et optimiste. Je soutiendrai la nouvelle direction du CDC dans ce défi historique et colossal.
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