Mpox, chiffres et réalité

Les réponses de santé publique sont plus efficaces lorsqu’elles sont ancrées dans la réalité. Ceci est particulièrement important si la réponse vise à répondre à une « urgence » et implique le transfert de sommes importantes d'argent public. Lorsque nous réaffectons des ressources, il y a un coût, car les fonds proviennent d'un autre programme. Si la réponse consiste à acheter de nombreux produits auprès d’un fabricant, l’entreprise et ses investisseurs en bénéficieront également.

Il y a donc clairement trois exigences évidentes pour garantir de bonnes pratiques :

1. Des informations précises sont requises, dans leur contexte.

2. Ceux qui gagnent financièrement ne peuvent jouer aucun rôle dans la prise de décision.

3. L’organisation chargée de coordonner toute réponse devrait agir avec transparence, en pesant publiquement les coûts et les avantages.

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS), mandatée par les pays pour coordonner la santé publique internationale, vient de déclarer l’épidémie de variole du singe comme une urgence de santé publique de portée internationale. Elle considère l’épidémie survenue en République démocratique du Congo (RDC) et dans les pays voisins d’Afrique centrale comme une menace mondiale exigeant une réponse internationale urgente. Dans sa déclaration d’urgence, l’OMS a indiqué que 537 décès avaient été recensés parmi 15 600 cas suspects cette année. Lors de sa réunion d’urgence sur la variole du singe, ^{le 19 août,} l’OMS a précisé ses chiffres :

…au cours des six premiers mois de 2024, les 1854 36 cas confirmés de Mpox signalés par les États parties de la Région africaine de l'OMS représentent 1854 % (5199 XNUMX/XNUMX XNUMX) des cas observés dans le monde.

L’OMS a réaffirmé qu’il y avait eu 1.5 000 cas « cliniquement compatibles » et environ 500 décès suspects. Les implications de ces 500 décès non confirmés, qui représentent seulement 1,5 % des décès dus au paludisme en RDC au cours de la même période, sont abordées dans un article précédent.

Des revues comme The Lancet ont scrupuleusement suivi la position de l'OMS sur l'« urgence », tout en soulignant, de façon intéressante, que la mortalité aurait pu être bien moindre si des « soins adéquats » avaient été prodigués. Le CDC Afrique partage cet avis : plus de 17 000 cas (dont 2 863 confirmés) et 517 décès (probablement suspectés) de variole ont été recensés sur le continent.

La Mpox est endémique d’Afrique centrale et occidentale et est présente chez des espèces d’écureuils, de rats et d’autres rongeurs. Bien qu'elle ait été identifiée chez des singes dans un laboratoire danois en 1958 (d'où le terme impropre de « variole du singe »), elle existe probablement depuis des milliers d'années, provoquant des infections intermittentes chez les humains entre lesquels elle se transmet par contact physique étroit.

Les petites épidémies survenues en Afrique sont passées largement inaperçues dans le reste du monde, principalement parce qu'elles étaient (comme aujourd'hui) de faible ampleur et circonscrites. La vaccination massive contre la variole il y a quelques décennies a probablement contribué à en réduire davantage le nombre, la variole appartenant au même genre de virus, les Orthopoxvirus. Il est donc possible que l'on observe une recrudescence de cette maladie généralement bénigne (fièvre, frissons et éruption vésiculeuse) au cours des dernières décennies, depuis l'arrêt de la vaccination contre la variole. Le magazine Smithsonian a publié un résumé instructif en 2022, après la première épidémie hors d'Afrique, transmise par voie sexuelle au sein d'un groupe démographique restreint.

Nous voici donc en 2024, au lendemain d'une épidémie de Covid-19 qui a généré des profits colossaux (et appauvri la population), permettant le plus grand transfert de richesse de l'histoire de l'humanité, des plus riches vers les plus pauvres. L'annonce par l'OMS que 5 000 cas suspects de variole (ou moins) constituent une urgence de santé publique de portée internationale (USPPI) lui permet d'accélérer la procédure d'autorisation des vaccins grâce à son programme d'autorisation d'utilisation d'urgence (AUU), court-circuitant ainsi les critères d'approbation habituels pour ce type de médicaments, et laisse entendre que l'industrie pharmaceutique commence à se positionner.

Au moins un laboratoire pharmaceutique envisage déjà de fournir 10 millions de doses avant la fin de l'année. Du point de vue de l'entreprise, la rentabilité de cette stratégie est indéniable. En revanche, les conséquences néfastes dans des pays comme la RDC sont avérées : un programme de vaccination de masse de cette ampleur nécessite de réaffecter des millions de dollars et des milliers de professionnels de santé qui, autrement, seraient mobilisés pour lutter contre des maladies bien plus graves.

L’OMS est une grande organisation, et tandis que certains ont participé aux campagnes électorales pour demander de l’argent, d’autres ont travaillé dur pour informer avec précision le public (une responsabilité essentielle de l’OMS, qui emploie des personnes dévouées). Comme une grande partie du travail de l'OMS dans le passé, celui-ci est approfondi et louable. Certaines de ces informations sont résumées dans les graphiques suivants :

Ces graphiques fournissent des données sur les cas confirmés, dans lesquels une personne présentant des symptômes quelque peu non spécifiques a été testée et a démontré la présence du virus Mpox dans son sang ou ses sécrétions. De toute évidence, toutes les personnes soupçonnées ne peuvent pas être testées, car la Mpox est un problème très mineur pour les personnes confrontées à des guerres civiles, à une pauvreté de masse et à des maladies bien plus dangereuses. 

Cependant, l’OMS a dépensé beaucoup d’argent pour enquêter sur les épidémies, tout comme les organisations partenaires, nous pouvons donc supposer qu’un effort assez important est en cours pour détecter et confirmer les chiffres (ou où est passé cet argent ?).

Au cours des deux dernières années et demie, l’OMS a confirmé 2.5 décès dans le monde entier, dont seulement six en juillet 223 (époque où le directeur général de l’OMS a mis en garde le monde contre une menace rapidement croissante). Notez ici que 2024 décès ne représentent que 223% des 0.2 102,997 cas confirmés. En Afrique, seuls 26 décès ont été confirmés en 2024 sur 3,562 0.7 cas (5 %), répartis dans 12 pays (et XNUMX pays avec des cas). Il s’agit de taux de mortalité comparables à ceux de la grippe, et non à ceux d’Ebola. 

Comme les cas graves sont plus susceptibles d'être testés que les cas bénins, le taux de létalité de l'infection pourrait être bien inférieur. Nous ignorons également (bien que quelqu'un le sache et devrait nous le faire savoir) les caractéristiques des personnes décédées. En Afrique, la plupart seraient des enfants ; il est donc probable qu'ils soient malnutris, immunodéprimés (par exemple, par le VIH) et présentent des facteurs de vulnérabilité qui pourraient être pris en charge.

Comme le montre clairement le troisième graphique ci-dessous, presque tous les décès mondiaux répertoriés ci-dessus étaient dus à la précédente épidémie de 2022. Il s’agissait d’un clade (variante) différent et s’est produit principalement en dehors de l’Afrique.

Il est important de souligner quelques points. Il est difficile de confirmer tous les cas dans les zones où les infrastructures et la sécurité sont précaires. Les symptômes de la variole sont souvent bénins et ressemblent à ceux d'autres maladies (comme la varicelle ou même la grippe), si bien que de nombreux cas peuvent passer inaperçus. La notification des résultats peut également être tardive. Cependant, les 19 décès confirmés dus à la variole en RDC, parmi les quelque 40 000 décès dus au paludisme recensés dans le pays depuis le début de l'année, représentent environ 1 décès pour 2 000. Quel que soit le mode de calcul, ce chiffre ne devrait pas prendre beaucoup plus d'importance. Voilà à quoi ressemble cette nouvelle urgence internationale, selon les données concrètes, ou du point de vue de la population de la RDC, épicentre de l'épidémie de variole : il est probable que vous ne remarquiez absolument rien.

Pourquoi l’OMS a-t-elle déclaré une urgence internationale ? Certains prétendent que cela permet de mobiliser des ressources, ce qui est un peu pathétique. Premièrement, les adultes devraient être capables de discuter de manière rationnelle d’une situation qui dure depuis deux ans et de décider de ce qui pourrait être nécessaire, sans taper sur du tambour. Deuxièmement, une épidémie qui tue une infime fraction des décès dus au paludisme (ou à la tuberculose ou au VIH), et bien moins que ceux qui meurent actuellement à la guerre, ne constitue peut-être pas une urgence internationale.

Et que faut-il faire ? Détourner les ressources des principales priorités de la RDC tuerait sans aucun doute bien plus de personnes que celles qui meurent actuellement à cause de la Mpox. Il est fort probable que les effets indésirables directs de la seule vaccination tueront plus que les 19 victimes de Mpox en RDC confirmées cette année. Nous sous-estimons probablement les décès dus à la Mpox, mais nous sous-estimons également les décès liés aux produits pharmaceutiques.

Une réponse utile serait peut-être d’améliorer la compétence immunitaire par le biais de la nutrition, ce qui apporterait de très larges bénéfices (mais échouerait complètement en termes de profit pharmaceutique). Le demi-milliard de dollars de Gavi apporterait des bénéfices considérables et diversifiés s'il était appliqué à l'assainissement. Peut-être qu’une vaccination limitée et bien ciblée pourrait également aider certaines communautés, mais il n’existe aucune analyse de rentabilisation en faveur de telles approches.

Ce qui est clair, comme indiqué ci-dessus, est le suivant : 

1. Les données sur Mpox et d’autres priorités concurrentes doivent continuer à être présentées dans leur contexte, ainsi que les coûts et les coûts d’opportunité de la riposte.

2. Ceux qui gagneront financièrement en vaccinant des millions de personnes ne doivent pas participer au processus de prise de décision (si un transfert de ressources aussi énorme peut ou non être soutenu pour un fardeau de maladie aussi faible).

3. L'OMS doit continuer d'agir avec transparence, car le public a le droit absolu de savoir pour quoi il paie et les dommages (et peut-être les avantages) qu'il peut en attendre.

Le nombre de décès par Mpox augmentera à mesure que davantage de personnes seront infectées et peut-être à mesure que certains cas suspects seront confirmés. Cependant, nous sommes confrontés à un petit problème dans un domaine qui en comporte de bien plus vastes. Cela présente un faible risque local et un risque global minime. Il ne s’agit pas d’une urgence mondiale, selon une définition sensée, rationnelle et fondée sur la santé publique.

Le reste du monde peut réagir en envoyant des vaccins et de nombreux étrangers à soigner, en détournant le personnel local de santé et de sécurité et en tuant presque certainement davantage de résidents de la RDC dans l’ensemble. Ou bien, nous pouvons reconnaître un problème local, soutenir les réponses locales lorsque les populations locales le demandent et nous concentrer, comme l’OMS l’a fait autrefois, sur la lutte contre les causes sous-jacentes des maladies endémiques et des inégalités. Ce sont ces choses qui rendent la vie des gens en RDC si difficile.