Lecteurs réguliers de Journal de pierre brune J'ai eu la chance de bénéficier des réflexions de nombreux auteurs aux parcours et expériences variés. En tant que médecin, j'ai trouvé les écrits du Dr Joseph Varon particulièrement pertinents pour comprendre l'état actuel de la médecine. Son essai, «Quand les médecins sont remplacés par un protocole, » Cela m'a touché.
Peut-être était-ce ma conscience qui parlait, car j'ai sans doute une part de responsabilité dans la diffusion de ce point de vue, du moins localement. Voyez-vous, j'étais autrefois un fervent croyant. C'était plausible. Cela paraissait si crédible, si « scientifique », si simple. Mais c'était une vile supercherie qui, j'ai honte de le dire, m'a dupé. Laissez-moi vous raconter l'histoire :
Au début des années 1990, la médecine était en crise. Les coûts augmentaient à un rythme effréné et certains y ont vu une opportunité. Plutôt que de s'attaquer à la corporatisation rapide des soins de santé et à la multiplication des frais administratifs, il était facile de rejeter la faute sur les « prestataires ». Nous n'étions plus des « médecins », mais des prestataires de services. En réalité, c'est ce que nous étions devenus. L'équation de la santé avait été bouleversée, intentionnellement ou non. Quelques années auparavant, les médecins orientaient les patients vers les hôpitaux. Désormais, un brillant homme d'affaires, probablement issu d'une grande école prestigieuse, avait perçu le profit que pouvaient représenter les hôpitaux (ou d'autres entités commerciales comme les compagnies d'assurance, voire une combinaison des deux) pour les hôpitaux. ils ont orienté les patients vers les médecins. C'était comme une manœuvre de retournement de situation digne des arts martiaux financiers… Un tour de force parfait. Sumi Gaeshi:
Les médecins avaient tellement réfléchi à leur profession qu'ils en avaient négligé le contexte plus large. Leur propre combinaison de peur et avidité et le manque de réflexion critique sur l'arène plus large elles furent fatales, et eux et leurs patients allaient en payer le prix fort.
Je me souviens très clairement d'une réunion de notre « association de médecins exerçant en cabinet libéral » (IPA), une tentative maladroite de négociation collective naissante avec les directeurs d'une jeune mutuelle de la région. Les dirigeants étaient eux-mêmes des médecins qui, quelques mois auparavant, étaient nos collègues, mais qui occupaient désormais le rôle de… Kapo dans ce nouvel ordre des choses. Ils avaient des intérêts financiers et ils le savaient. Le slogan de leur organisme de gestion de soins de santé était :Aucun frais à débourser ! Ils étaient de mèche avec les compagnies d'assurance et les dirigeants hospitaliers. Ils ont convaincu les employeurs de la région (à l'époque, l'assurance maladie était encore une réalité) qu'ils pouvaient faire des économies à nos dépens. Bien sûr, les hôpitaux étaient ravis de prendre leur part. Ils nous ont expliqué comment les choses allaient se passer désormais.Faites ce qu'on vous dit ou vous mourrez de faim.
Certains médecins ont fait preuve de fanfaronnade : Nous ne signerons jamais avec vous ! dit le Les responsables de l'IPA. En réalité, ils furent les premiers à se précipiter pour signer, espérant éviter la fermeture des inscriptions et se retrouver sans rien.
Ce qui suivit fut la destruction complète et totale de la relation médecin-patient et médecin-médecin. Les merveilleuses inventions de capitation et portier Voici ce qui est entré en jeu : les médecins généralistes recevaient un forfait mensuel en fonction du nombre de patients qui leur étaient attribués. Ils devaient ensuite prendre en charge les frais de soins. Toute consultation chez un spécialiste (comme moi) devait être approuvée par eux, et ils savaient que cela réduirait également leurs bénéfices.
Toute notion de soins éthiques a rapidement disparu. En pratique, seuls les soins minimaux étaient autorisés et les consultations de spécialistes étaient fortement réduites.
J'avais été nommé responsable de la qualité dans mon hôpital principal, et un groupe d'entre nous a été envoyé à Intermountain Healthcare à Salt Lake City pour un séminaire d'une semaine (Programme de formation avancée en amélioration de la qualité clinique) donné par Brent JamesJames était un chirurgien visionnaire qui pensait qu'en éliminant le « gaspillage de qualité » (environ 25 %) dans le système de santé, en faisant « ce qu'il faut dès le départ et systématiquement », on pourrait mettre un terme à cette terrible perversion des soins. Cela a fait le bonheur de tout le monde (ou presque). L'hôpital a réalisé davantage de profits, car le système de rémunération par groupes homogènes de malades (GHM) l'obligeait à prendre en charge un trop grand nombre de soins inefficaces ; les médecins et les infirmières étaient satisfaits de pouvoir enfin exercer leur profession ; les organismes payeurs étaient ravis de payer moins cher ; et bien sûr, les patients étaient satisfaits de savoir que les meilleurs soins étaient encouragés. C'était formidable… pendant un temps.
Nous avons ramené le concept dans notre hôpital et personne n'aurait pu imaginer… énergie positive Cela s'accompagnait de plusieurs initiatives. Nous avions un Conseil d'amélioration de la qualité qui a mis en place divers projets visant à accroître la valeur des soins prodigués tout en en réduisant les coûts. Les difficultés liées aux relations avec les organismes de gestion des soins de santé ont été freinées, voire partiellement surmontées. Cette situation a duré environ deux ans, avant que tout ne s'effondre. Autant dire que notre volonté de « bien faire les choses du premier coup et à chaque fois » nous a menés sur une voie périlleuse.
En tant que directrice de la qualité clinique, j'avais été initiée au travail de W. Edwards Deming et son travail sur Contrôle des processus statistiques pour relancer la production japonaise après les destructions de la Seconde Guerre mondiale. À l'époque, beaucoup pensaient que processus On pourrait aborder le système de santé de manière similaire. De là, il était aisé d'utiliser les concepts de meilleures pratiques et de médecine factuelle pour identifier le plan de traitement optimal pour les patients et d'utiliser des méthodes statistiques pour mesurer les processus.
Les problèmes étaient de deux ordres : 1) cela fonctionnait parfois ; 2C'était facile. Plusieurs auteurs ont vanté l'application de telles choses Six Sigma et Le système de production Toyota dans le secteur de la santé. Je suis devenu ceinture noire Six Sigma et j'ai suivi scrupuleusement les directives. Roue DMAIC (Définir, Mesurer, Évaluer, Améliorer, Contrôler).
J'ai omis de me rendre compte de certaines choses. Nous n'avons pas vraiment mesuré la qualité, mais procuration des indicateurs composés de choses que nous pourrions mesurerNous disions souvent : « On ne peut gérer ce qu’on ne mesure pas », et nous l’attribuions soit à… Peter Drucker ou W. Edwards Deming. En réalité, Deming a dit quelque chose de tout à fait opposéLes choses importantes ne peut être mesuré; vous devez gérer cela. Il y a une ambiguïté concernant les « choses importantes ». C'est probablement parce que les choses vraiment importantes sont le plus souvent véritablement complexe et non simplement compliquée.
David Snowden et Mary Boone Cette distinction a été décrite, et toute personne intéressée par la « qualité » des soins de santé doit comprendre cette différence. Voici un exemple : Vidéo 3 minute Voilà qui est clair. Si nous ne poursuivons que ce que nous pouvons mesurer, nous passerons à côté de l'essentiel, ce qui est incommensurable.
De même, j'ai manqué un concept important formulé pour la première fois par Avedis Donabedian Il y a près de 60 ans. Le résultat est un subtil équilibre entre structure et processus :
Si ces deux problèmes ne sont pas résolus, le résultat sera compromis. Importer les « meilleures pratiques » peut importer le processus mais ne parviennent pas à reconnaître les différences dans le structureCe qui fonctionne bien à la Mayo Clinic peut ne pas fonctionner dans un contexte différent. Ce contexte, ce n'est pas seulement les bâtiments, mais aussi… Culture organisationnelle ainsi que les différences liées à la population de patients, au climat, au régime alimentaire, etc. C'est là que d'autres méthodes, telles que Déviance positive peut s'avérer exceptionnellement utile.
Plutôt que de chercher à regrouper les résultats autour de la moyenne dans la courbe en cloche et à minimiser la variation, il est essentiel d'étudier les valeurs aberrantes positives, car elles indiquent la voie de l'innovation.
D'autres auteurs tels que Harvey Risch et Richard Amerling dans La prochaine vague est courageuse et Toby Rogers dans ses nombreuses Substacks ( Partie 1 et Partie 2) expliquent avec éloquence les erreurs de la médecine « fondée sur les preuves ». Je voudrais simplement ajouter mes propres préoccupations quant à la façon dont une telle attention servile à ce qui a été « prouvé » externalise le progrès intellectuel et accroît l'entropie intellectuelleSi nous sommes contraints de n'utiliser que ce qui a été considéré comme ayant des « preuves », nous ne progressera jamaisLa médecine va stagner car les cas exceptionnels seront ignorés, voire pire, activement découragés.
Imaginez si une telle approche avait été employée dans le traitement des ulcères ! Nous n'aurions jamais découvert le rôle causal joué par la bactérie. H. pylori. En l'occurrence, le découragement actif de cette pensée critique par Barry Marshall et Robin Warren Un traitement définitif retardé pendant des années.
Plus inquiétant encore fut le rejet de toute réflexion sur le traitement précoce de la Covid et sur la « science reconnue » de la thérapie génique du « vaccin ». Nous vivons toujours sous le joug de cette répression active de la pensée critique par le milieu médical universitaire.
Mais la médecine n'était pas la seule à s'être empressée de consacrer et d'ériger un temple à la médiocrité. Prenons par exemple la devise de Harvard : Veritas (Du latin « Vérité ») ou celle de mon université de premier cycle, Boston College : αἰὲν ἀριστεύειν,(“aièn aristeúein” (Du grec « Toujours exceller »). Les deux semblent être une plaisanterie cruelle, et 70 % de la population des États-Unis est d'accord..
De même qu'une augmentation de l'entropie entraîne la mort d'un organisme, elle entraînera la mort d'une organisation. La médecine est devenue très, très malade en raison de cette répression active de la pensée critique nécessaire à l'innovation et à la réduction de l'entropie. La confiance envers les hôpitaux et les médecins a chuté de façon spectaculaire, passant de 71.5 % en 2020 à 40.1 % en 2024.. Laissez cela pénétrer!
Il y a quelques années à peine, «Médecine de précisionCette approche a été proposée comme un moyen d'améliorer considérablement les traitements. Aujourd'hui, c'est comme si elle n'avait jamais existé. Au lieu de rechercher la vérité et de viser l'excellence, la médecine semble désormais se contenter du minimum.
Une tragédie, mais comment y remédier ? Comment démanteler ce temple de la médiocrité alors que tant d'actionnaires ont intérêt à y ajouter de nouvelles ailes ?
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