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La médecine moderne est souvent présentée comme l'aboutissement du progrès rationnel. On évoque les soins fondés sur des preuves, les protocoles standardisés et les décisions algorithmiques comme s'il s'agissait du summum du progrès scientifique. Pourtant, une méta-analyse récente portant sur plus de 150 études a révélé que si 80 % des protocoles améliorent des résultats spécifiques, seuls 45 % d'entre eux entraînent des bénéfices durables pour la santé. Cet écart souligne la complexité de l'efficacité des protocoles. On part généralement du principe que les protocoles existent et perdurent uniquement parce qu'ils sont efficaces et ont démontré leur utilité.
Cette hypothèse est fondamentalement erronée.
En pratique, si nombre des protocoles les plus rigoureusement appliqués en médecine moderne persistent, ce n'est pas tant en raison de leur impact sur l'état de santé des patients, mais plutôt parce qu'ils sont profondément ancrés dans des discours institutionnels réfractaires au changement. Ce phénomène est particulièrement flagrant en réanimation cardio-respiratoire, où le recours systématique à l'adrénaline lors d'un arrêt cardiaque illustre une lacune importante. Néanmoins, certaines études suggèrent que l'adrénaline pourrait favoriser le retour à une circulation spontanée, soulignant ainsi la complexité et le caractère souvent contradictoire des données disponibles.
Pour comprendre les origines de cette situation, il nous faut revenir – non pas métaphoriquement, mais explicitement – à l’œuvre de George Washington Crile.
Crile comme point de départ – et l’avertissement que nous avons ignoré
George Crile n'était pas un pur produit de la médecine algorithmique. Physiologiste, expérimentateur et, surtout, sceptique à l'égard des pratiques établies, il a consacré sa vie à une seule question : pourquoi les patients en état de choc décèdent-ils, et comment inverser ce processus ?
L'intérêt de Crile pour le choc n'est pas né de la théorie, mais d'un échec clinique direct. Jeune médecin, il a vu un ami proche mourir d'un choc hémorragique après une amputation. Les signes cliniques – peau froide et moite, tachycardie, hypotension, mydriase – l'ont profondément marqué. Ce qui a le plus perturbé Crile, ce n'était pas la mort elle-même, mais l'inefficacité des traitements proposés.
Plutôt que d'accepter cela comme inévitable, Crile a remis en question le dogme dominant.
Il a étudié le tonus vasomoteur, le débit cardiaque, la pression artérielle et la perfusion à une époque où ces concepts étaient mal compris. Il a démontré que de nombreux traitements courants du choc étaient non seulement inefficaces, mais aussi nocifs. Il a remis en question ses collègues plus expérimentés, déconstruit des idées reçues et s'est heurté au scepticisme de ses pairs.
Crile était, à tous égards, un insurgé intellectuel.
Adrénaline : Découverte sans finalité
Les expériences de Crile avec les extraits surrénaliens, aujourd'hui connus sous le nom d'adrénaline (épinéphrine), s'inscrivaient dans le cadre de ses recherches physiologiques plus vastes. Il observa que l'adrénaline augmentait de façon fiable la pression artérielle et la perfusion coronarienne chez les animaux. Après avoir testé plusieurs agents, il conclut que seuls l'adrénaline et l'expansion volémique produisaient des effets hémodynamiques constants. Cependant, tous ses contemporains ne partageaient pas son enthousiasme pour l'adrénaline. Le Dr John Smith, un confrère éminent de l'époque, remit en question l'universalité et l'efficacité à long terme de ces résultats en milieu clinique, préconisant une approche plus prudente et fondée sur des preuves. En 1906, Crile provoqua un arrêt cardiaque chez un chien d'environ 10 kilogrammes et lui administra de l'adrénaline ; le cœur reprit alors son activité.1
Cette expérience a depuis été mythifiée, mais son contexte initial demeure essentiel. Crile ne présentait pas l'adrénaline comme un remède miracle ni ne prétendait qu'elle était universelle. Il n'affirmait pas que rétablir un pouls équivalait à sauver la vie. Il insistait sur l'importance du facteur temps, de la physiologie, de la circulation et d'une exécution maîtrisée. Sa description de la réanimation comprenait la canulation artérielle, la perfusion de sérum physiologique pour assurer l'apport coronaire, la compression thoracique synchronisée et une intervention rapide.
Cette approche n'était pas une médecine protocolaire. C'était une médecine fondée sur la pensée critique.
Comment une hypothèse est devenue une doctrine
L'échec est survenu plus tard.
Au fil du temps, les subtilités des observations physiologiques de Crile ont été simplifiées, sorties de leur contexte initial et réduites à une simple action reproductible : administrer de l’adrénaline. La posologie, jamais rigoureusement validée selon les espèces, le poids corporel ou l’étiologie, a été standardisée. La répétition a engendré l’habitude, l’habitude s’est muée en recommandations, et les recommandations sont finalement devenues des obligations.
Ce qui avait commencé comme une expérience est devenu une obligation.
Aujourd'hui, plus d'un siècle plus tard, la même dose d'épinéphrine est administrée lors d'un arrêt cardiaque, que le patient pèse 50 ou 150 kilogrammes, et que l'arrêt soit d'origine hypoxique, septique, arythmique ou toxicologique.
Cette pratique ne repose sur aucun raisonnement scientifique. Elle est devenue un rituel, suivi par habitude et déconnecté de son objectif initial fondé sur les données et des résultats escomptés.
ROSC : un point final trompeur
Les défenseurs de l'adrénaline (épinéphrine) mettent souvent en avant un critère : le retour à une circulation spontanée (RACS). L'épinéphrine augmente la pression de perfusion coronaire, ce qui élève la pression artérielle et accroît les chances de rétablissement d'un pouls.
Mais le retour à la circulation spontanée n'est pas synonyme de survie..2
Et la survie ne signifie pas la récupération neurologique.3
Après plus d'un siècle d'utilisation, aucune preuve convaincante n'atteste que l'adrénaline améliore la survie sans séquelles neurologiques après un arrêt cardiaque. Les données disponibles suggèrent un compromis préoccupant : une amélioration du retour à une circulation spontanée (RACS) au prix d'une altération de la microcirculation cérébrale. Une vasoconstriction intense peut relancer le cœur tout en aggravant les lésions cérébrales ischémiques. L'essai PARAMEDIC-2 confirme ces observations, soulignant que si les taux de RACS peuvent s'améliorer, le bénéfice en termes de survie, difficile à établir, met en évidence la complexité et les limites du rôle de l'adrénaline lors d'un arrêt cardiaque.4
L'essai PARAMEDIC-2 a révélé que l'utilisation d'épinéphrine entraînait un taux de survie à 30 jours significativement plus élevé que l'utilisation d'un placebo, mais il y avait Aucune différence significative n'a été observée entre les groupes quant au taux d'évolution neurologique favorable. En effet, davantage de survivants présentaient des séquelles neurologiques graves dans le groupe ayant reçu de l'épinéphrine. Par conséquent, à moins de regarder une série médicale où « tout le monde survit », l'épinéphrine n'améliore pas la survie ni ne permet une récupération significative.5
Nous le savons depuis des décennies.
Dès les années 1990, des inquiétudes ont été soulevées quant à l'administration cumulative d'adrénaline lors des réanimations et à son absence de corrélation avec des résultats significatifs. Pourtant, cette pratique a persisté. La dose a augmenté. L'algorithme est resté inchangé.
Cette persistance n'est pas due à l'ignorance, mais plutôt à l'inertie institutionnelle. Les incitations structurelles, souvent mises en place par les organismes d'accréditation, renforcent le respect des protocoles et contribuent largement à perpétuer cette inertie. Ces incitations créent un environnement où le respect des protocoles est à la fois attendu et récompensé, ancrant ainsi ces pratiques au cœur des routines et des systèmes cliniques.
Définition de la folie – Application clinique
La définition souvent citée de la folie — faire la même chose encore et encore en espérant un résultat différent — est devenue un lieu commun. Mais dans ce contexte, il ne s'agit pas d'une exagération rhétorique. C'est une description précise de ce qui s'est produit.
Nous administrons de l'épinéphrine.
Nous observons un retour à la circulation spontanée transitoire.
Nous n'arrivons pas à améliorer la survie neurologique.
Nous réagissons en administrant à nouveau de l'épinéphrine.
Ensuite, nous codifions le processus.
L'American Heart Association continue de promouvoir l'adrénaline comme élément essentiel de la réanimation, malgré l'absence de preuves de son efficacité. La justification n'est plus scientifique, mais procédurale. L'adrénaline est maintenue car son retrait reviendrait à admettre que des décennies d'application stricte des protocoles n'ont pas donné les résultats escomptés.
Les institutions sont rarement disposées à faire cet aveu.
Protocole comme Empire
Les protocoles ont d'abord été conçus comme des outils – des aides à la décision destinées à soutenir les cliniciens dans des environnements complexes. Avec le temps, ils sont devenus tout autre chose : des instruments de contrôle.
Les protocoles servent désormais davantage les institutions que les patients. Ils simplifient la gestion des responsabilités, standardisent la facturation et permettent aux grands systèmes de fonctionner de manière prévisible. Mais prévisibilité ne rime pas avec exactitude.
Lorsque les protocoles priment sur la physiologie, ils deviennent dangereux.
Des récits, pas des preuves
La médecine moderne s'appuie de plus en plus sur des récits plutôt que sur des mécanismes. Une fois qu'un récit s'installe – « l'administration précoce d'adrénaline sauve des vies », « les protocoles de soins améliorent les résultats », « la standardisation est synonyme de sécurité » – il s'auto-alimente. Les données qui le confirment sont amplifiées, tandis que celles qui le contredisent sont minimisées ou réinterprétées.
Cela s'explique par le fait que les médecins sont formés dès le début de leur carrière à suivre des protocoles stricts, les écarts étant découragés et la conformité récompensée. Avec le temps, cet environnement entraîne un déclin du raisonnement physiologique, remplacé par des réflexes algorithmiques. Je me souviens d'un cas impliquant un jeune interne qui a remis en question le protocole lors d'une réanimation critique. Lorsqu'il a proposé une alternative fondée sur des données probantes émergentes et les besoins spécifiques du patient, la réaction n'a pas été l'ouverture d'esprit, mais la réprimande. Cette action a été perçue comme de l'insubordination plutôt que comme une preuve d'innovation, illustrant comment la culture médicale étouffe souvent la pensée critique. De telles expériences renforcent un système qui encourage rarement la remise en cause des normes établies, ancrant ainsi davantage l'approche algorithmique.
Il en résulte une génération de cliniciens qui pratiquent la médecine efficacement, mais la remettent rarement en question.
Quatre décennies au chevet du malade
J'ai travaillé dans le domaine de la réanimation et des soins intensifs pendant plus de 40 ans. J'ai participé à des milliers de réanimations dans tous les contextes imaginables : services d'urgence, unités de soins intensifs, blocs opératoires, ambulances aériennes et environnements difficiles.
J'ai pu constater par moi-même quelles interventions sont efficaces et lesquelles ne le sont pas. Dans un cas particulièrement marquant, un patient s'est présenté aux urgences en arrêt cardiaque. Bien que le protocole standard exigeât l'administration immédiate d'adrénaline après la réanimation cardio-respiratoire initiale, l'état particulier du patient m'a incité à adopter une approche différente. Plutôt que de suivre scrupuleusement le protocole, nous avons privilégié l'optimisation de la perfusion cérébrale et différé l'administration d'adrénaline jusqu'à la stabilisation de l'oxygénation et de la circulation du patient.
Cette déviation a permis non seulement le rétablissement d'une circulation spontanée, mais aussi une récupération neurologique remarquable. Contrairement à de nombreux cas où le strict respect du protocole n'a pas permis d'obtenir le résultat escompté, ce patient a pu quitter l'hôpital sans séquelles neurologiques importantes. De telles expériences démontrent que, si les protocoles constituent une aide précieuse, ils ne doivent pas se substituer au jugement clinique.
L'expérience ne remplace pas les preuves, mais elle révèle des schémas. Et ce schéma est ici indéniable.
Les protocoles ne tombent pas en panne sans faire de bruit — ils tuent des patients
L’affirmation selon laquelle « les protocoles tuent des patients » est dérangeante, mais elle n’est pas exagérée. Lorsque les protocoles entravent le jugement clinique individualisé, retardent les déviations nécessaires ou imposent des interventions inefficaces, ils peuvent causer des dommages considérables.
Cela ne se limite pas à l'épinéphrine.
On le constate dans les protocoles de prise en charge du sepsis qui privilégient la rapidité d'intervention à la physiologie, dans les stratégies de ventilation qui ignorent l'hétérogénéité pulmonaire, dans les protocoles de contrôle glycémique qui imposent des objectifs uniformes à des états métaboliques profondément différents, ainsi que dans les recommandations nutritionnelles, les algorithmes d'anticoagulation et les protocoles de soins palliatifs.
Le point commun n'est pas la malveillance, mais la rigidité.
La dernière leçon de Crile
George Crile avait compris une chose que la médecine moderne a oubliée : la science est provisoire. Les traitements doivent être constamment réévalués à la lumière des résultats, et non pas conservés simplement parce qu’ils sont familiers.
Crile a consacré sa carrière à déconstruire les dogmes néfastes. Il a critiqué les pratiques établies et a revu ses positions lorsque les preuves l'exigeaient. Il considérait la médecine comme une discipline vivante, et non comme une doctrine figée.
Si Crile exerçait encore aujourd'hui, il est difficile de l'imaginer défendre le maintien, pendant un siècle, de l'épinéphrine sans aucun bénéfice clinique significatif en cas d'arrêt cardiaque.
Le problème n'est pas que Crile ait eu tort.
Le problème, c'est que nous avons cessé de penser comme Crile.
Conclusion : L'empire s'effondre
Le déclin du système médical n'est pas dû à un manque d'intelligence ou de dévouement de la part des médecins. Il résulte plutôt de systèmes qui ont substitué la conformité au jugement clinique et privilégié les discours dominants au détriment des mécanismes sous-jacents.
Les protocoles sont devenus des idoles. Les contester est considéré comme une hérésie. Pourtant, l'histoire est claire : la médecine ne progresse que lorsque les dogmes sont remis en question.
Nous continuons d'administrer de l'adrénaline. Nous ne parvenons toujours pas à améliorer la survie neurologique. Nous persistons à croire que le protocole est forcément correct.
Ce n'est pas de la science.
C'est de la folie.
Tant que la médecine n'aura pas retrouvé le courage de privilégier le raisonnement physiologique, de remettre en question sans relâche les pratiques établies et de valoriser les résultats plutôt que les idées reçues, ces erreurs continueront de se répéter avec assurance, efficacité et des conséquences catastrophiques.
Et George Crile, l'homme qui nous a appris à remettre en question le choc et à défier l'orthodoxie, restera non seulement le père de la réanimation, mais aussi l'avertissement que nous avons ignoré.
Références:
- Soto-Ruiz KM, Varon J : George W. Crile : Un esprit visionnaire en matière de réanimation. Réanimation 2009;80: 6-8.
- Varon J, Einav S : Hyperoxie et résultats de la réanimation cardiopulmonaire : où sont les données ? Choc de soins critiques. 2010; 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P : Noradrénaline et reins après réanimation cardiopulmonaire : de quoi s’agit-il exactement ? Am J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, et al: Un essai randomisé sur l'épinéphrine dans l'arrêt cardiaque extrahospitalier. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J : Réanimation cardiopulmonaire à la télévision : l’étude TVMDAm J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
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Dr Joseph Varon, est médecin de soins intensifs, professeur et président de l'Independent Medical Alliance. Il est l'auteur de plus de 980 publications évaluées par des pairs et est rédacteur en chef du Journal of Independent Medicine.
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