Comme je l'ai exploré dans deux articles récents («La révolution managérialiste en médecine » et "Pourquoi sommes-nous malades« ), nos institutions médicales – des hôpitaux aux commissions d’agrément en passant par les écoles de médecine et les sociétés professionnelles – nous font défaut. La complexité des problèmes rencontrés par nombre de ces institutions rend toute réforme ou réparation, du moins à court terme, irréaliste, voire impossible. Trop d’intérêts financiers ou autres ne renonceront pas facilement à leur territoire.
Je voudrais néanmoins proposer ici un plan d’action. Tout espoir à court terme de réforme fondamentale du système médical, voire de modération, semble vain. Je pense qu’une meilleure stratégie consisterait, dans la mesure du possible, à ignorer les structures officielles du régime médical et à en construire de nouvelles, des initiatives à petite échelle permettant de restaurer la décentralisation des soins médicaux et de donner aux patients les moyens de prendre en charge leur propre santé. Nous avons besoin de ce que les dissidents tchèques des années 1970 appelaient une « polis parallèle » pour les institutions médicales.[I]
Ces initiatives viendraient compléter les fonctions bénéfiques et nécessaires qui manquent aux structures existantes et, dans la mesure du possible, utiliseraient ces structures existantes pour les humaniser. Ces initiatives ne doivent pas nécessairement conduire à un conflit direct avec les institutions médicales traditionnelles. En même temps, cette stratégie ne repose pas sur l’illusion que des changements cosmétiques apportés à la médecine traditionnelle peuvent faire une différence significative.
Il s’agit d’occuper les espaces que la médecine a temporairement abandonnés ou qu’elle n’a jamais occupés. Ces institutions parallèles ne constituent pas nécessairement un ghetto ou un système clandestin ; elles ne constituent pas un marché noir caché dans l’ombre. L’objectif de ces institutions est de renouveler à terme l’ensemble du système de santé, et non de s’en retirer complètement.[Ii]
Certes, chaque institution de la polis parallèle sera un David face au Goliath d’un système médical massivement puissant et totalitaire. N’importe laquelle de ces institutions pourrait être écrasée par l’appareil d’État, agissant comme bras armé de la médecine institutionnelle et corporatiste, si l’État la ciblait spécifiquement pour la liquider. Notre tâche est donc de créer un nombre si important de ces structures et institutions parallèles que l’État capturé serait finalement limité dans sa portée : s’il pourrait écraser n’importe quelle institution à tout moment, il y aurait finalement trop d’institutions de ce type pour que l’État puisse les cibler toutes simultanément.
À la demande des gouvernements, les institutions médicales ont exigé que nous nous privions de notre pouvoir et que nous nous isolions. Partout dans le monde, les gens ont cédé leur souveraineté et abandonné la solidarité sociale. En revanche, les nouvelles institutions médicales parallèles doivent rendre leur souveraineté aux individus, aux familles et aux communautés et renforcer la solidarité sociale. Ces institutions doivent aider les gens à prendre la responsabilité de leur santé et doivent toujours soutenir la relation médecin-patient, en minimisant les intrusions extérieures dans cette relation.
Dans ces nouveaux modèles médicaux, les médecins doivent être capables d’exercer un jugement clinique individualisé et une latitude discrétionnaire appropriée. Les médecins doivent travailler en premier lieu pour les patients et seulement en second lieu pour les institutions. Pendant la pandémie de Covid, les gouvernements ont instrumentalisé la peur pour contraindre les individus, les familles et les communautés à céder leur souveraineté et même leur faire oublier qu’ils l’avaient autrefois. Pour aider les individus, les familles et les petites communautés à retrouver leur capacité à s’autogouverner, nous devons aider les gens à surmonter leur peur et à trouver leur courage.
Les marchés, les communications et les structures de gouvernance de la médecine sont de plus en plus centralisés à l’échelle nationale et mondiale, privant les individus, les familles et les communautés locales d’autorité légitime, de vie privée et de liberté médicale. Les nouvelles institutions médicales doivent donc s’appuyer sur des technologies et des modèles de communication et de partage d’informations décentralisés, une autorité dispersée et des marchés localisés. Pour ne citer qu’un exemple parmi tant d’autres, les modèles de soins primaires directs par abonnement, qui contournent Medicare et d’autres tiers payeurs, se multiplient dans tout le pays et s’avèrent dans de nombreux cas financièrement viables : ils permettent d’obtenir de meilleurs résultats en matière de santé à moindre coût en éliminant les intermédiaires bureaucratiques coûteux et superflus.
Les individus, les familles et les communautés locales ont été privés de leur autorité légitime. Pour remédier à cette situation, les nouvelles institutions médicales doivent soutenir le principe de subsidiarité et favoriser les efforts pratiques au niveau local. Les nouvelles coopératives, en tant qu’alternative à l’assurance maladie traditionnelle, sont un exemple de réflexion créative récente dans le domaine du remboursement des soins de santé, qui respecte ce principe de subsidiarité et aide les individus et les familles à conserver leur autorité légitime sur les paiements des soins de santé.
Le parallèle avec l'enseignement à domicile
Il nous faut planter des graines qui ne germeront peut-être pas pleinement au cours de notre vie, en réfléchissant sur des incréments de 50 à 100 ans. Prenons l’exemple du mouvement d’enseignement à domicile aux États-Unis. En 1973, il y a un peu plus de cinquante ans, on comptait 13,000 5 parents qui pratiquaient l’enseignement à domicile ; aujourd’hui, ils sont XNUMX millions. Il y a une génération, les parents recevaient la visite des services sociaux parce qu’ils n’envoyaient pas leurs enfants dans des écoles publiques ou privées « agréées ». Il était considéré comme déclassé, voire presque criminel, de tenter d’éduquer ses enfants soi-même.
Sans se laisser décourager par la suspicion et la persécution ouverte, le mouvement de l’enseignement à domicile a créé une polis parallèle, se réappropriant l’idée d’auto-éducation et d’apprentissage autonome qui avait été monopolisée par ceux qui avaient des diplômes supérieurs en éducation. Si tous les élèves scolarisés à domicile n’ont pas réussi, beaucoup ont prospéré, prouvant que leurs enfants pouvaient obtenir une éducation supérieure – gagner des concours d’orthographe, réussir des examens standardisés et être admis dans des universités prestigieuses – pour une fraction du coût des autres écoles. Ces pionniers ont formé des coopératives et souvent plus tard fondé des écoles privées ou à charte, influençant ainsi directement ou indirectement le paysage éducatif traditionnel. Ce mouvement a fini par changer le visage de l’éducation institutionnelle. L’enseignement à domicile fait désormais partie du courant dominant et les ressources pour le faciliter se sont multipliées.
La médecine a aujourd’hui besoin de son équivalent du mouvement de l’enseignement à domicile. Les gens ordinaires doivent se réapproprier l’idée de soins personnels et de guérison autonome qui a été monopolisée par les médecins et autres professionnels de la santé. Tout comme l’enseignement à domicile a désinstitutionnalisé l’éducation, nous devons démédicaliser les soins de santé, au moins dans une certaine mesure. Les professionnels de la santé ont leur rôle à jouer, tout comme les enseignants professionnels ont continué à jouer un rôle, en influençant et parfois en aidant les pionniers de l’enseignement à domicile. Mais les médecins et les infirmières ne doivent pas être les seuls acteurs en ville. Au fil du temps, peut-être dans cinquante ans, ce mouvement de décentralisation des soins de santé influencera positivement, directement et indirectement, la pratique de la médecine institutionnalisée.
Ce type de mouvement démocratisant, qui permet aux gens ordinaires d’agir de manière autonome dans leurs propres soins, n’est pas sans précédent dans l’histoire de la médecine américaine. Au XIXe siècle, les livres pratiques pour la pratique domestique de la médecine jouissaient d’une grande popularité. Selon Paul Starr, historien de la médecine lauréat du prix Pulitzer, « Rédigés dans un langage clair et courant, évitant le latin ou les termes techniques, ces livres exposent les connaissances actuelles sur la maladie et s’attaquent, parfois explicitement, à la conception de la médecine comme un grand mystère. »[Iii]
L'ouvrage le plus populaire de ces ouvrages était celui du Dr William Buchan. Médecine domestique, qui portait le sous-titre « une tentative de rendre l’art médical plus généralement utile, en montrant aux gens ce qui est en leur pouvoir en matière de prévention et de guérison des maladies ». Le livre a connu plus de trente éditions en Amérique entre 1781 et le milieu des années 1800.
Bien que l'auteur fût membre du Collège royal des médecins d'Édimbourg, l'institution médicale la plus prestigieuse de l'époque, il était très critique à l'égard de l'élitisme monopolistique de la profession médicale, écrivant qu'« aucune découverte ne peut jamais être d'utilité générale tant que sa pratique est entre les mains de quelques-uns ». Comme le note Starr, « bien que Buchan n'ait pas nié la valeur des médecins lorsqu'ils étaient disponibles, il soutenait l'idée que les connaissances et la formation professionnelles n'étaient pas nécessaires pour traiter la plupart des maladies... La plupart des gens, assurait-il aux lecteurs, « font trop peu confiance à leurs propres efforts ». »[Iv]
Buchan a toujours été sceptique quant à la valeur des médicaments, préférant, comme les médecins hippocratiques, se concentrer sur le régime alimentaire et les mesures préventives. Selon lui, « l’administration de médicaments est toujours douteuse et souvent dangereuse, et je préfère enseigner aux hommes comment éviter la nécessité de les utiliser plutôt que comment les utiliser ». Comme le décrit Starr, « il a répété à plusieurs reprises que l’exercice, l’air frais, un régime simple et la propreté étaient plus utiles pour maintenir la santé que tout ce que la médecine pouvait faire ».[V] Cela reste aussi vrai aujourd’hui qu’à l’époque où Buchan écrivait au XIXe siècle.
Aujourd’hui, le contenu médical spécifique de ces livres est moins instructif que leur énorme popularité, qui dénotait une culture qui adoptait généralement un modèle d’auto-soins, la sagesse médicale profane étant cultivée dans le contexte familial. C’était également une période de graves blessures médicales iatrogènes, où les piliers de la médecine « traditionnelle » comprenaient des saignées nocives et des purges émétiques pour la plupart des maladies. Grâce à ces ouvrages de vulgarisation de la médecine domestique, les connaissances médicales – telles qu’elles étaient à l’époque – et les interventions médicales moins agressives ont été démocratisées, décentralisées et rendues largement accessibles au public le plus large possible. On a fait confiance au bon sens pour accomplir une grande partie du travail nécessaire, les médecins étant disponibles lorsque cela était nécessaire pour les situations que le public profane ne pouvait pas gérer.
La Société Hippocratique
Dans le domaine de la médecine organisée, je ne mentionnerai qu'un exemple d'une société médicale parallèle et alternative que j'ai récemment contribué à établir avec trois autres médecins de Duke, Harvard et Stanford. Société hippocratique, qui, au moment de la rédaction de cet article, compte des sections pour les étudiants en pré-médecine et en médecine dans huit universités, existe pour former et soutenir les cliniciens dans la pratique et la poursuite d'une bonne médecine.[Vi] La « HippSoc », comme nous l’avons surnommée, a pour objectif d’aider les étudiants en médecine et les médecins en exercice à cultiver les vertus qui caractérisent une bonne pratique médicale. L’éthique médicale d’aujourd’hui demande souvent aux médecins de mettre de côté leur jugement clinique au service des attentes de tiers ou de l’« autonomie » arbitrairement définie du patient. En revanche, les médecins de la Société hippocratique cherchent à discerner et à faire ce que la bonne médecine exige, accomplissant ainsi leur profession de guérisseur.
Comme je l'ai discuté dans un post récent, la corporatisation actuelle des soins de santé traite les praticiens comme des « prestataires » interchangeables qui sont censés « faire leur travail » – c’est-à-dire faire ce que les élites managériales dictent – ce qui contribue à une crise du moral médical. La Société hippocratique considère la médecine comme une profession sacrée au service du bien véritable du patient. À notre époque de censure médicale, la HippSoc parraine également un discours juste, sérieux et ouvert sur les questions les plus importantes auxquelles sont confrontés les praticiens médicaux de notre époque. Contre la tendance du monde universitaire à ignorer ou à réprimer les désaccords et les dissensions, cette nouvelle société médicale favorise le dialogue public et le débat sur les questions difficiles de la médecine. Nous sommes convaincus qu’en raisonnant ensemble, les praticiens médicaux peuvent mieux discerner comment servir nos patients et accomplir notre profession.
Si nous réussissons, d’ici 2035, chaque grand centre médical universitaire aura une section active de la Société hippocratique. Un réseau dense de cliniciens expérimentés servira de mentors aux stagiaires en médecine, et un réseau parallèle de sections de cliniciens soutiendra les praticiens à travers les États-Unis et au-delà. Le succès de cette entreprise se mesurera non seulement au nombre de sections créées ou de symposiums organisés, mais surtout au caractère et à l’épanouissement des praticiens qui participent à cette communauté. Les membres de la HippSoc seront reconnus par leurs pairs et leurs patients comme des exemples de la profession médicale – des guérisseurs dignes de confiance caractérisés par leurs connaissances et leurs compétences, leur sagesse et leur compassion, leur courage et leur intégrité.
Ce n’est là qu’un exemple parmi les centaines de nouvelles institutions médicales que nous devons commencer à construire. Si nous ne procédons pas aux réformes nécessaires, les jeunes talents seront mal orientés et leurs énergies mal gérées. Les dommages iatrogènes causés par la médecine managériale continueront de se multiplier. Les pertes seront incalculables. Cette évaluation, parfois sévère, de la crise actuelle de la médecine ne doit pas être le dernier mot. Il y a de l’espoir. Si nous réussissons à construire des institutions parallèles qui peuvent aider à restaurer la médecine, les gains en vaudront la peine. Le renouveau est possible si nous mettons la main à la charrue et faisons le travail.
[I] Le concept de polis parallèle a été élaboré par le dissident tchèque Vaclav Benda, qui, avec Vaclav Havel (qui deviendra plus tard le premier président de la République tchèque après la chute du communisme) et d'autres collaborateurs, s'est opposé au régime communiste soviétique dans les années 1970. Voir l'essai de Benda sur la polis parallèle dans Václav Benda, F. Flagg Taylor et Barbara Day, La longue nuit du veilleur : Essais de Vaclav Benda, 1977-1989 (South Bend, Indiana : St. Augustine's Press, 2017).
[Ii] Voir mon essai, «Rébellion, pas retraite, " L'esprit américain, Juin 27, 2023.
[Iii] Paul Starr, La transformation sociale de la médecine américaine (New York : Basic Books, 1982), 32.
[Iv] Ibid., 33.
[V] Ibid., 34.
[Vi] Pour plus d'informations, y compris des informations sur la façon de démarrer un nouveau chapitre, rendez-vous sur https://hippsoc.org.
Réédité de l'auteur Substack
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