Le retrait du financement de Gavi : une étape importante vers la décolonisation ?

La principale raison pour laquelle les habitants des pays riches vivent plus longtemps que ceux des pays plus pauvres est qu'ils bénéficient de meilleures conditions sanitaires (eau potable, hygiène), d'une meilleure alimentation (notamment d'aliments frais), de meilleures conditions de vie (logement, etc.) et d'un meilleur accès aux soins de santé de base, comme les antibiotiques pour les pneumonies infantiles. Cela ne devrait pas faire débat : c'était enseigné dans les facultés de médecine il y a quelques décennies, à une époque où la médecine était fondée sur les preuves.

Le fait qu'elle soit aujourd'hui largement oubliée, ou ignorée par commodité, explique le tollé suscité par la décision de l' administration américaine de couper les fonds à Gavi – l'« Alliance pour les vaccins » basée en Suisse.

Notre vieux débat avec les agents pathogènes

Comme la plupart des spécialistes de la santé publique semblent l'ignorer, et une grande partie du grand public également, revenons sur les raisons pour lesquelles tant d'entre nous atteignent aujourd'hui un âge avancé. Les êtres humains sont constamment exposés à des microbes potentiellement nocifs. La grande majorité y résiste, car nos ancêtres ont passé des centaines de millions d'années à développer des défenses contre eux, tandis que les microbes développaient de nouvelles façons d'utiliser notre corps pour se multiplier. La plupart du temps, nous vivons en harmonie avec les bactéries : notre intestin en regorge, mais elles cohabitent également dans notre sang et ailleurs, peut-être même dans notre cerveau, comme cela a été démontré chez d'autres vertébrés . La plupart des cellules que nous transportons en nous ne sont en réalité pas nous-mêmes, mais des bactéries qui vivent avec nous.

Certains microbes (bactéries, virus, champignons, protozoaires) et même de petits vers de toutes sortes peuvent cependant nous causer de graves dommages (ils deviennent pathogènes). Leur code génétique est, comme le nôtre, conçu pour se reproduire, et pour ce faire, ils doivent manger une partie de nous ou détourner le métabolisme de nos cellules. Ce faisant, ils peuvent nous rendre malades, voire nous tuer.

Nous avons développé des moyens très efficaces pour prévenir ce phénomène, en développant des barrières cutanées et muqueuses qui les empêchent de pénétrer dans notre organisme et en produisant des cellules qui les digèrent ou les détruisent (notre système immunitaire). L'avantage de notre système immunitaire réside dans sa mémoire. Une fois qu'il a développé une réponse chimique ou cellulaire efficace contre un pathogène, il stocke ce code afin de pouvoir réactiver très rapidement une réponse efficace si le même pathogène réapparaît. Certains pathogènes modifient fréquemment leur composition chimique pour tenter de contourner ce problème tout en continuant à se reproduire en nous, et notre réponse immunitaire doit constamment s'adapter.

La croissance de la résilience humaine

Revenons-en à l'assainissement, à la nutrition et aux conditions de vie. Il y a relativement peu de temps, nous avons identifié les agents pathogènes (bactéries, virus, protozoaires, nématodes, etc.) et mieux compris comment les éviter. Nombre de ces agents pathogènes, autrefois mortels, se transmettaient d'une personne à l'autre par voie oro-fécale. Ils se reproduisent dans l'organisme et sont ensuite éliminés lors de la défécation. Si une personne boit de l'eau contaminée, elle est infectée. Le choléra, la typhoïde et l'E. coli en sont des exemples bien connus. Au-delà de l'aspect esthétique, c'est la raison d'être des réseaux d'égouts dans nos villes. Nous avons considérablement réduit le nombre de décès dus à ces maladies simplement en consommant de l'eau potable non contaminée par les toilettes d'autrui.

Les agents pathogènes qui se propagent par voie respiratoire et provoquent des maladies (par exemple, la grippe, la Covid-19) sont plus susceptibles de se transmettre d'une personne à l'autre si celle-ci vit dans un espace confiné et mal ventilé. Cela augmente le risque d'inhaler l'air expiré par d'autres personnes et le nombre d'organismes qui nous infectent simultanément (c'est-à-dire la dose infectieuse ou « charge virale »). Une dose infectieuse élevée augmente le risque de tomber gravement malade avant que notre système immunitaire ne puisse réagir efficacement. 

Une bonne nutrition est absolument essentielle pour développer une réponse immunitaire efficace, que ce soit contre un organisme ou un vaccin. Les cellules du système immunitaire ont des besoins spécifiques, comme en vitamines D, K2, C et E, ainsi qu'en zinc et magnésium, et ne peuvent fonctionner correctement sans une concentration adéquate de ces éléments. Leur fonctionnement peut également être altéré lorsque notre métabolisme général est perturbé, comme en cas de diabète, de famine, de maladies chroniques ou d'anémie.

Grâce à l'amélioration de l'accès à une alimentation fraîche et variée au cours des deux derniers siècles, notre système immunitaire a pu fonctionner de manière plus optimale. Nous pouvons encore être infectés, mais nous gagnons presque toujours la bataille contre les agents pathogènes humains. 

Au cours des derniers centaines de milliers d'années, nos ancêtres ont également développé un répertoire de plantes qui, consommées, nous aidaient à nous débarrasser des maladies causées par les microbes. Au cours du siècle dernier, nos connaissances croissantes sur les bactéries en particulier nous ont permis de comprendre leur métabolisme et de développer des antibiotiques spécifiques pour ralentir leur croissance ou les tuer (nous en avons également contre les virus et les champignons). Les antibiotiques ont été d'une aide précieuse, mais même eux sont souvent inefficaces sans un système immunitaire fonctionnel. C'est pourquoi les personnes dépourvues de cellules immunitaires (par exemple en raison d'un traitement contre le cancer) doivent rester dans des tentes stériles jusqu'au retour de leur capacité immunitaire.

Nous avons également mis au point des vaccins – le premier contre la variole il y a plus de 250 ans, mais la plupart n'ont été développés qu'au cours des 50 dernières années, bien après que la mortalité due aux maladies infectieuses ait considérablement diminué dans les pays riches. Les vaccins agissent en trompant le système immunitaire, en lui présentant une substance dont la composition chimique est très similaire à celle de l'un de ces agents pathogènes dangereux, afin qu'il développe une mémoire immunitaire qui peut être activée si le véritable agent pathogène réapparaît. À condition que le vaccin soit beaucoup moins nocif que l'agent pathogène, c'est une stratégie vraiment ingénieuse.

Gavi et la survie

Ceci nous ramène à Gavi, l'Alliance du Vaccin . Ce partenariat public-privé a été créé en 2001, à une époque où les biotechnologies (ces technologies innovantes qui permettent de réduire la morbidité et la mortalité de manière rentable) connaissaient un essor considérable et où les financements privés (notamment ceux de personnes fortunées à la tête d'entreprises de logiciels en pleine expansion) commençaient à s'intéresser à la santé publique. Gavi se consacre exclusivement à la distribution et à la vente de vaccins dans les pays à faible revenu. Ces populations n'ont pas encore pleinement bénéficié de l'allongement de l'espérance de vie induit par la croissance économique ailleurs. Son financement provient en grande partie de fonds publics (impôts), tandis que les intérêts pharmaceutiques privés contribuent à orienter son action. Ses centaines d'employés ont réussi à rendre les vaccins accessibles à un plus grand nombre de personnes à moindre coût.

La mortalité était en baisse avant l'intervention de Gavi grâce à l'amélioration de la nutrition, de l'assainissement, des conditions de vie et de l'accès aux antibiotiques, tandis que les économies à faible revenu s'amélioraient lentement. On peut supposer que ce déclin aurait persisté sans l'ajout de la vaccination de masse (c'est une évidence). L'incidence de la maladie aurait été plus élevée (davantage d'agents pathogènes circulant), mais les agents pathogènes devenaient globalement moins mortels à mesure que la résilience humaine s'améliorait. Ce que nous ignorons, c'est si la vaccination de masse, et le travail de Gavi dans ce cadre, ont eu un impact significatif. Cela a peut-être réellement été le cas, contribuant à accélérer la transition vers une meilleure survie, ou peut-être n'a-t-il eu aucun impact. Sauver un enfant malnutri de la rougeole pour qu'il meure d'une pneumonie ou du paludisme ne constitue pas réellement une vie sauvée ; il est donc difficile d'établir des comparaisons entre les interventions.

Cette incertitude a été levée en qualifiant de nombreuses infections de « maladies évitables par la vaccination ». Ainsi, leur réduction est perçue comme dépendant de la vaccination plutôt que de l'amélioration de l'alimentation, de l'eau et des conditions de vie. Cela permet à Gavi d'affirmer avoir sauvé des millions de vies , ce qui est important pour les donateurs. Bien que la formation d'un plus grand nombre de personnels de santé, l'amélioration de l'accès à une alimentation saine ou l'amélioration des réseaux d'assainissement et de la qualité de l'eau puissent sauver davantage de vies au total, il est très difficile de chiffrer précisément ces résultats. Au moins, on sait combien de vaccins ont été administrés.

À l'inverse, le retrait du financement de Gavi – annoncé la semaine dernière par le gouvernement américain – mettrait en danger des millions d' enfants . Il s'agit d'une affirmation déséquilibrée, comme toute personne sensée peut le constater.

Tout d'abord, cela dépendrait de l'existence ou non d'autres mécanismes de distribution des vaccins – et il en existe bien sûr. Les pays pourraient acheter et distribuer eux-mêmes les vaccins s'ils recevaient directement les fonds nécessaires, sans recourir à une armée d'étrangers grassement rémunérés agissant comme intermédiaires depuis le lac Léman. 

Deuxièmement, l'argent pourrait être réaffecté aux facteurs fondamentaux d'amélioration de la survie (nutrition, assainissement…). Cela réduirait non seulement la mortalité due aux « maladies évitables par la vaccination », mais aussi celle due à une multitude d'autres maladies contre lesquelles nous ne disposons pas de vaccins. Cela améliorerait également les résultats scolaires des enfants, améliorant ainsi l'avenir économique (et la santé). 

Troisièmement, sans les grandes agences occidentales, dotées de milliers de personnels occidentaux bien rémunérés, pour garantir l'intégrité du reste du monde, les pays à faible revenu devraient trouver des moyens de financer leurs propres soins de santé. Agir de manière brutale pourrait être préjudiciable, mais nous suivons en réalité la trajectoire inverse depuis des années, en développant progressivement des agences centralisées, des ONG et des organisations d'aide gouvernementales, privant ainsi ces pays de personnel compétent. L'argent gratuit rend également politiquement difficiles pour leurs dirigeants les efforts des pays bénéficiaires vers l'autonomie.

Alors, pourquoi la communauté internationale de la santé publique ne verrait-elle pas une grande opportunité dans une réduction du financement de Gavi, de l'Organisation mondiale de la santé, d'USAID, d'UK Aid et de la multitude d'organisations non gouvernementales (ONG) qui en dépendent ? Pourquoi l'idée de renforcer les capacités dans les pays à faible revenu plutôt qu'en Suisse n'est-elle pas séduisante ? L'opinion charitable serait que les pays concernés estiment que le changement est trop rapide, ou qu'ils ne comprennent tout simplement pas la santé publique et les principaux facteurs de longévité (longue vie). L'autre point de vue serait celui de l'intérêt personnel. C'est probablement un mélange des deux.

Souvenirs d'une époque où la santé publique honnête n'était pas d'extrême droite

Il y a plusieurs décennies, en 1978, la Déclaration d'Alma-Ata proclamait l'importance des soins de santé primaires et de l'autonomie communautaire pour une santé publique efficace. À cette époque, les valeurs de gauche les plus fondamentales incluaient la souveraineté individuelle (l'autonomie corporelle), la décentralisation du pouvoir et les droits humains en général. Ces valeurs étaient alors indissociables de la santé publique. La décolonisation était une réalité, et non un simple artifice dans les rapports des agences occidentales en expansion. Cependant, s'il est facile de laisser autrui maître de son destin quand on n'a rien à perdre, c'est beaucoup plus difficile quand cela implique de sacrifier un salaire confortable, une allocation pour les études des enfants, une assurance maladie et des voyages en classe affaires.

Avec l'afflux de capitaux importants dans le secteur de la santé mondiale et la croissance d'agences comme Gavi, les effectifs de ce secteur ont augmenté en conséquence. Ces nouveaux professionnels étaient formés dans des écoles financées par les mêmes mécènes et dirigeants d'entreprises fortunés qui pilotent les nouveaux partenariats public-privé fondés sur les matières premières, tels que Gavi, Unitaid et la CEPI . Ils financent et dirigent également les ONG qui mettent en œuvre leurs actions, les groupes de modélisation et de recherche qui créent le « besoin », et même, de plus en plus, l' OMS elle-même.

Toutes les motivations de cette main-d'œuvre mondiale en pleine expansion la poussent à soutenir des approches centralisées et verticales de la santé publique. Pour être en bonne santé, les gens avaient désormais besoin de produits manufacturés, et seuls des individus aisés, formés en Occident, peuvent être dignes de confiance pour les leur fournir. Les valeurs saines de gauche sont désormais inculquées par les riches capitalistes occidentaux et les multinationales, tandis que la décentralisation, la souveraineté individuelle et nationale (c'est-à-dire la décolonisation) sont, comme l'assurent les médias, « d'extrême droite ».

Le monde n'a pas à être ainsi. Nous avons réussi à décoloniser, en grande partie, il y a deux ou trois générations. Les riches industriels vont et viennent au fil de l'histoire, mais les idéaux fondamentaux d'égalité et de vérité survivent. 

Nous pouvons prétendre que la santé publique était sur la bonne voie avant l'arrivée au pouvoir de la nouvelle administration américaine, et que l'augmentation constante des effectifs de la « santé mondiale » en Suisse et aux États-Unis en était la preuve. Ou bien nous pouvons reconnaître qu'il s'agissait d'un système défaillant et défaillant, au service des grandes entreprises pharmaceutiques et des intérêts des plus riches. 

Les financements alloués à la nutrition ont diminué depuis 2020, mais qui s'en souciait ?

Un nouveau cycle de décolonisation est plus que nécessaire. Si l'éradication progressive des maladies grâce à des produits manufacturés comme les vaccins s'est avérée lucrative pour les industriels et l'administration sanitaire, elle ne renforce pas les capacités et l'indépendance qui offrent une issue. L'équité et la résilience ne s'obtiennent pas en imposant la dépendance, mais par l'autodétermination. 

La réduction des effectifs de Gavi offre l'occasion de concrétiser ces discours sans fin. Le monde de la santé publique devrait s'en saisir.