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L’histoire se répète : les leçons oubliées de la substitution des stupéfiants
Dans l'ombre de la série Netflix Anti douleur, combiné avec Documentaires OxyContin-et le fléau des surdoses de fentanyl— se cache un chapitre obscur de l’épidémie d’opioïdes aux États-Unis : « l’invention » en 1965 du « traitement d’entretien à la méthadone » (MMT) à l'Université Rockefeller. Sa promulgation immédiate et énergique par l'établissement de santé publique a décuplé (!), en l'espace d'une décennie, le nombre d'âmes toxicomanes dans le pays.
Cette vaste expansion de la consommation de méthadone a créé le « sol fertile » métaphorique, au sein duquel les vignes les plus tardives et les plus notoires de la crise des opioïdes ont pris racine et ont prospéré. Certes, le marketing agressif de l'OxyContin de Purdue Pharma et l'afflux de fentanyl en provenance de Chine (via le Mexique) ont accéléré les taux de mortalité liés aux opioïdes au cours des dernières décennies, mais le changement de paradigme de la désintoxication à la maintenance je l'ai fait en premier.
Les décennies qui ont immédiatement précédé, de 1923 à 1965 – selon le professeur David Courtwright, « l'ère classique du contrôle des stupéfiants ; « classique » dans le sens de simple, cohérent et rigide » – avait provoqué l'inverse, une forte baisse de l'abus de drogues. La sobriété, l’abstinence et la désapprobation sociétale formaient les piliers de ce qui avait été une stratégie de désaddiction extrêmement réussie (depuis les dépendances à l’opium, à la morphine et à l’héroïne du début des années 1900).
Les décennies qui ont immédiatement suivi, au sein du « Long Boom » (1980-2010), représentent la plus longue période de prospérité continue des États-Unis. Les soi-disant « décès par désespoir » ont diminué presque partout. Il y a eu moins de suicides et les décès dus à l’abus d’alcool et de drogues de toutes sortes ont diminué – à l’exception des opioïdes, la seule classe de drogues à avoir été « médicalisée ».
Le nouveau adapté et largement adopté « Modèle pathologique de la toxicomanie » Bientôt la méthadone des stupéfiants est comparée à l'insuline des diabétiques comme les deux nécessitent des médicaments de « remplacement » à long terme – cependant, pour toute « maladie » similaire de dépendance aux tranquillisants, à la cocaïne, à l’alcool ou aux barbituriques – l’abstinence (de manière antithétique et hypocrite) est restée la fin du jeu. Il reste à noter qu’à ce jour, pas un seul ardent défenseur du modèle de maladie ne soutient le maintien des personnes sous benzodiazépines ou sous cocaïne. Ce contraste flagrant ne peut être ignoré.
Ce médicalisation de la dépendance aux opioïdes, bien que distinct et peut-être bien intentionné, semble s’être retourné contre lui il y a déjà des décennies. Au lieu de réduire la consommation, cela a favorisé un environnement dans lequel la dépendance aux opioïdes a prospéré, dépassant les autres substances au cours des années les plus prospères de l’Amérique. Cela a fait de la méthadone non seulement un outil de traitement, mais aussi un contributeur potentiel au problème des opiacés qu’elle cherchait à atténuer.
La chronologie de l'épidémie d'opioïdes du CDC présente trois « vagues » (ou marées toujours croissantes) de décès liés aux opioïdes. Cela commence avec l'OxyContin, passe par la plus grande portée de l'héroïne moins chère et culmine avec la poussée mortelle du fentanyl.
Ce que le graphique du CDC ne montre pas, c'est le prélude, la vague négligée et silencieuse de la méthadone dans les années 70, une marée qui a soulevé tous les bateaux, augmentant le nombre de personnes physiquement liées aux opioïdes bien avant l'intervention du CDC.Vague 1 » (sic) frappé.
Cette chronologie suivante, plus grandiose, contextualise cette « première vague » de méthadone en remontant à 1914. Le goût du XIXe siècle pour l'opium brut avait été remplacé par l'utilisation de son congénère, la morphine (souvent avec la dépendance « traitante » du second au premier)—avec des résultats prévisibles : une nouvelle addiction à la morphine. Au tournant du siècle, l'héroïne (alias diacétylemorphine) est apparu comme un sauveur potentiel similaire à la menace de la morphine, pour ensuite devenir lui-même un problème plus vaste : un demi-million d'héroïnomanes (parmi 100 millions d'Américains). Proportionnellement, en 1914, l’ampleur de la crise des opioïdes était presque aussi vaste qu’elle l’est aujourd’hui ; cependant, contrairement à la situation moderne, le problème a progressivement diminué, pour atteindre pratiquement zéro.
Dans les années 1920, l’Amérique a adopté une position ferme contre les opiacés, une décision qui a coïncidé avec une période de croissance économique et de dynamisme culturel. Les années folles ont été définies par la prospérité et le progrès (et oui, la prohibition), l'attention collective de la nation étant tournée vers l'innovation et la reprise dans l'après-guerre plutôt que vers le brouillard de la dépendance aux stupéfiants. Les politiques claires de l’époque, mettant l’accent sur la sobriété et la légalité, ont contribué à créer une société prête à répondre aux exigences et aux victoires des années de guerre à venir. C’était une époque où le choix en faveur de la santé et de la productivité était clair et où l’ombre de l’héroïne s’éloignait dans le sillage de l’ambition nationale.
Le mépris des leçons historiques a amené la méthadone au premier plan du traitement de la dépendance à l’héroïne – un pivot délibéré par rapport aux stratégies éprouvées et en cours. Les décideurs politiques de la santé des années 1960 et 70 ont adopté la méthadone opioïde comme MMT, imitant le vieux cycle futile consistant à utiliser un opioïde pour en combattre un autre.
Naturellement, ce renversement radical a été enveloppé dans le jargon scientifique contemporain, les inventeurs du MMT ayant inventé et revendiqué un « théorie métabolique de la dépendance ». Néanmoins, c’est un mépris délibéré de l’éthos national de résilience et de responsabilité personnelle d’autrefois qui a réussi à réduire le nombre de décès liés aux opioïdes à presque zéro, déclenchant ainsi la crise persistante des opioïdes à laquelle nous sommes confrontés aujourd’hui et qui tue désormais 100,000 XNUMX Américains chaque année, presque le double du bilan de toute la guerre du Vietnam.
Crise locale, réponse nationale : expansion malavisée de la méthadone
Quand la France éternue, c’est l’Europe entière qui s’enrhume.
Metternich, 1848
En 1966, la première clinique de méthadone du pays a vu le jour (physiquement et conceptuellement) dans la situation unique de la ville de New York : avec des taux de dépendance 25 fois plus élevés que dans le reste du pays. Les voies urbaines denses de la ville ont facilité un flux désespéré des quartiers pauvres comme Harlem vers les quartiers plus riches, alimentant les vols pour financer la consommation de drogue. La solution de la ville ? Méthadone.
La méthadone était moins une question de guérison qu'un sédatif social : prescrite pour le confort des classes supérieures plutôt que pour le bénéfice à long terme des toxicomanes des classes inférieures, reflétant un changement radical de la foi dans le rétablissement à une gestion résignée des symptômes. Les élites décidèrent de maintenir les messes pacifiées. La modélisation d'un problème à New York à l'échelle nationale s'est déroulée de la même manière pendant Covid-19. L'épidémie inaugurale grave (mais aberrante) de l'arrondissement de Queens à New York, dense et polyglotte, a conduit à des restrictions excessives appliquées partout ailleurs – (puis, comme précédemment) attisées par le ' propre portée virale. Années 1960 New York Times' largement favorable à la méthadone a façonné des politiques similaires à l’échelle nationale, même si elle a été perçue comme l’ayant fait de manière paroissiale.
Promesses non tenues, échec de la méthadone : davantage de criminalité ET davantage de dépendance
Plantons le décor : le New York des années 1960, centre commercial et culturel florissant de l'Amérique, malgré de fortes divisions socio-économiques et raciales, était confronté à un défi social dû aux héroïnomanes principalement à Harlem et Bedford-Stuyvesant.
De William L. White's La dépendance à l'héroïne dans les années 1950« La tendance à l’augmentation de la consommation d’héroïne dans les communautés pauvres afro-américaines et latino-américaines, qui avait commencé avant la Seconde Guerre mondiale, s’est poursuivie. En fait, l'héroïne se trouvait dans les mêmes quartiers où elle avait toujours été, mais pour qui vivaient dans ces quartiers avaient changé...[et surtout…]La dépendance, comme William Burroughs l'a un jour noté, est un «maladie d'exposition," et ceux qui ont été exposés dans les années 1950 ont changé à mesure que les quartiers changeaient.. »
À l’époque, la dépendance à l’héroïne était loin d’être un problème national. Le nombre relativement faible de la ville de New York, environ 17,000 XNUMX individus, néanmoins représentait la moitié des héroïnomanes du pays (avec seulement 4% de la population américaine). Blanc continue :
La dépendance aux stupéfiants avait si considérablement diminué au cours de la Seconde Guerre mondiale que le Bureau des stupéfiants envisageait de faire un dernier effort pour intensifier la répression. éliminé Le problème de la drogue aux États-Unis. Le Bureau a continué de se vanter dans les années 1950 que le nombre de toxicomanes aux États-Unis était tombé à son niveau le plus bas de l'histoire moderne… de 500,000 1914 en 250,000, à 34,729 XNUMX avant la Seconde Guerre mondiale et à une estimation sans précédent de XNUMX XNUMX (à l'échelle nationale). ) [environ 1 % de la cohorte actuelle].
Cette « ère classique » du contrôle des stupéfiants se reflétait également dans une faible criminalité et un faible taux d’homicides (comme sur la photo ci-dessous); (NB : la population de New York était raisonnablement stable 1930-1990). Certes, les chiffres étaient en hausse au début des années 1960, mais pas plus que lors de la Grande Dépression des années 1930. Il ne s'agissait pas de « des temps drastiques exigent des mesures drastiques » jusqu'à ce qu'une mesure drastique (le renversement de politique avec le MMT) ait fait exploser le taux d'homicides, voir les années 1990. Les progressistes (définitivement) « regardent vers l’avenir » et ont abjuré les disciplines et les mesures disciplinaires qui avaient fait chuter le sommet précédent.
Même au plus fort de la Grande Dépression de cette époque, les homicides étaient quatre fois inférieurs à ceux des années 1990, 20 ans après le début de l'ère de la méthadone. À l’inverse, les 35 années précédant le MMT ont été une période de calme relatif, avec de faibles taux d’homicides. La corrélation n'est pas la causalité, mais il y a une augmentation massive des homicides qui coïncide avec l'expansion du MMT. Les années 90 montrent un déclin spectaculaire, en corrélation avec une application plus stricte de la loi sous Giuliani (qui a fait tout ce qu'il pouvait pour arrêter le parrainage municipal du MMT) et Bloomberg.
Après De Blasio, on assiste à nouveau à une recrudescence de la criminalité. Il est juste de dire que la méthadone, bien qu'elle persiste comme une « solution » historique (jeu de mots), n'a absolument pas réussi à s'attaquer au problème même contre lequel elle a été utilisée. Les données suggèrent que la politique en matière de stupéfiants et les directives sociales qui la sous-tendent influencent les taux de criminalité. Les chiffres sont réels et nous transmettent un message clair que les partisans du modèle de maladie choisissent d’ignorer.
Au début des années 1960, le taux de criminalité de la ville de New York a augmenté, maintenant un excédent constant de 50 % par rapport à la moyenne nationale. Il ne fait aucun doute que cette situation a été alimentée par le taux de dépendance à l'héroïne le plus élevé du pays et par les vols qui en découlent. Ainsi, le « diagnostic » du crime était correct, mais le « remède » du MMT (semblable au "plus de sangsues") en était probablement la cause, et s’y tenir n’a fait qu’aggraver le problème sous-jacent des stupéfiants, augmentant la cohorte d’utilisateurs, de crimes et de décès. À l’opposé, Giuliani a réduit la criminalité de moitié grâce à « Vitres cassées » – police, ramenant la ville de New York EN DESSOUS de la moyenne nationale.
In 1970, Dr Robert Baird de Harlem's « Aidez les toxicomanes à mettre fin volontairement aux stupéfiants » l'a senti, prédisant un retour de flamme/débâcle à la méthadone :
La méthadone ne constitue pas une avancée majeure ; c'est une panne majeure. Il n'y a absolument aucune différence dans le remplacement de l'héroïne par la méthadone ; le résultat final est le même : vous avez une personne dépendante. C'est (dans la rue) depuis 1945 ; les enfants de Harlem les appellent des « poupées ».
Pour les bénéficiaires de méthadone, une logique binaire s’est formée : s’en tenir à l’entretien ou vendre la dose, une aubaine illicite – qui a créé de nouveaux trafiquants de stupéfiants « mandataires ». Les premiers marchands, loin d'abandonner leur commerce, ont simplement élargi leur territoire. La méthadone, conçue comme un baume sociétal, est devenue une force de marché, poussant l'héroïne vers de nouveaux territoires.
Pour les « donneurs » de méthadone, perchés en toute sécurité dans les universités et les hôpitaux, fournir un substitut nouvellement légal à l'héroïne s'apparentait à l'acte de compassion contemporain consistant à se raser la tête en solidarité avec un patient atteint d'un cancer. Cependant, contrairement à ce geste édifiant qui ne change rien à la réalité médicale, le programme de méthadone a propagé le « cancer » de la consommation de drogues, amenant un plus grand nombre de personnes dans un spectre plus large de la société à un nouveau niveau de dépendance et à une perte totale de pouvoir d'agir. leur vie, liée à la marche quotidienne vers la clinique de méthadone chaque matin, étant observée en train de consommer réellement la drogue et soumise à des tests de dépistage de drogues au hasard. Les défenseurs du modèle de maladie ne souhaitent pas que les patients traités à la méthadone redeviennent des individus indépendants pour le reste de leur vie naturelle.
Égalité de misère : la méthadone n'a pas réparé Harlem, elle a semé le désespoir
Faisant écho à la critique du socialisme de Winston Churchill- "Le vice inhérent au capitalisme est le partage inégal des bénédictions. La vertu inhérente du socialisme est le partage égal des misères» – l’adoption du traitement d’entretien à la méthadone (MMT) a créé cette dernière « égalité ».
Au risque d’avoir trop d’analogies avec des crânes rasés, cela me rappelle une blague :
Un homme chauve offre 1,000 XNUMX $ pour que sa tête ressemble « exactement » à celle de son barbier hirsute. Le barbier leur rase complètement la tête, les rendant également chauves, et empoche l'argent. Le client est loin d’être ravi.
De même, l'entretien à la méthadone, vendu comme la solution scientifique et médicale au problème de l'héroïne à Harlem, n'a fait que répandre la misère uniformément à l'échelle nationale, sans vraiment résoudre le problème sous-jacent. En 1960, les Noirs étaient sept fois plus susceptibles de consommer de l’héroïne. Cinquante ans plus tard, les Blancs étaient tout aussi susceptibles que les non-Blancs. Entre-temps, le nombre total de toxicomanes a augmenté de 25 fois.
(NB : ce graphique donne une fausse impression d'amélioration des non-blancs. Cette divergence apparente est due à une augmentation de 7 fois chez les Blancs, de sorte que les pourcentages relatifs les plus récents reflètent en fin de compte la répartition de la population, sans indiquer une réduction réelle de l'utilisation au sein de la population non blanche.n.)
L’industrie qui en a résulté – appelée ici seulement partiellement ironiquement : «Le complexe industriel de la méthadone» (MIC) – avait, même à ses débuts, des relations publiques extrêmement favorables, via le réseau local. , les dirigeants de la santé publique et les intellectuels. Comme pour le Covid-19, les décisions ont été prises au niveau central, au niveau fédéral, avec des ramifications et des répercussions se répercutant vers l’extérieur. La fin des années 1960 a vu apparaître de nouvelles cliniques de méthadone, mais leur nombre largement proliféré au début des années 1970 dans le cadre de l'assouplissement des règles fédérales et l'adoption par Nixon de sa Loi sur les substances contrôlées de 1970, qui a créé une bureaucratie fédérale massive qui a remplacé les décisions en matière de soins de santé au niveau des États.
En avril 1971, la FDA a reclassé la méthadone d’un « nouveau médicament expérimental » à une « demande de nouveau médicament », élargissant considérablement son utilisation. Ce changement a supprimé des garanties essentielles, notamment l'interdiction de prescrire aux femmes enceintes, ce qui les a rendues incapables de protéger leurs propres nouveau-nés des mêmes symptômes de sevrage aux stupéfiants que les prescripteurs de méthadone jugeaient trop difficiles à supporter pour les mères. Cela reste un effet secondaire cruel d’une politique assouplie sous couvert d’accessibilité, car la dépendance (apparemment) est une maladie qui nécessite un traitement continu.
Le changement le plus critique, cependant, a été la suppression des plafonds de dosage et de durée de traitement. Cela a efficacement institutionnalisé et perpétué la dépendance des patients, transformant le traitement à la méthadone en une vie implacable. modèle d'abonnement. Ce modèle, soutenu par le soutien réglementaire et l’autorisation d’exercer, garantit aux cliniques de méthadone une sinécure : contribuer à une « économie éternellement rentable ».complexe industriel de méthadone »– qui prospère en entretenant la dépendance plutôt qu’en la guérissant. Leurs « clients » sont contraints de les maintenir en activité par le gouvernement et les tribunaux.
Comme le montre le graphique ci-dessous, ces réglementations assouplies ont conduit à une croissance exponentielle du nombre de patients traités à la méthadone – de 9,100 1971 en 85,000 à 1973 XNUMX en XNUMX – déclenchant une « première vague » de dépendance aux opioïdes qui préfigurait des poussées ultérieures.
Présentées comme une solution de santé publique, les cliniques de méthadone, en particulier à New York, sont devenues semblables à un « Starbucks pour les opioïdes » : la perpétuation de la dépendance a assuré des revenus stables provenant des fonds fédéraux et locaux, malgré signes avant-coureurs et la résistance communautaire.
M. Austin a déclaré :
"J'ai frémi en pensant au problème auquel East Harlem serait confronté si l'héroïne était rendue aussi librement disponible que la méthadone." Mme Mildred Brown, présidente du conseil communautaire : « Un programme de maintenance voulait venir et amener 500 dépendants avec lui. J'ai dit qu'East Harlem avait suffisamment de toxicomanes et que nous n'avions pas besoin d'en importer. Nous devons aborder chaque toxicomane en tant qu’être humain, découvrir ce qui motive sa dépendance et la changer.
DES PLANS DE MÉTHADONE RÉALISÉS À HARLEM le 23 avril 1972
« Réduction des méfaits »
Sans aller trop loin, il est crucial d’établir des parallèles entre les MMT lancés à la fin des années 1960 et les échanges de seringues qui ont suivi, tous deux émergeant comme des solutions générées par l’élite intellectuelle et prétendument destinées à la classe marginale. La justification du MMT tombait sous la rubrique, « médicalisation ». Il s’agit sans doute du précurseur du terme « réduction des méfaits ». Voici une Google Ngram marquant la fréquence littéraire des termes (avec un autre impliquant que la méthadone aide plutôt que freine la consommation d'héroïne dans un laps de temps similaire).
La genèse des échanges de seringues à la fin des années 1980 (ère du VIH/SIDA) relevait du terme «Réduction des méfaits"-un terme aussi agréable que 'le logement abordable' et "améliorer l'accès aux soins» rendant le désaccord tabou. Et en effet, nous préférons nos aiguilles propres ; pourtant, ceux-ci diffusent l’acceptation d’un mauvais comportement. Les aiguilles dans les pharmacies et les préservatifs dans les collèges sont des marques érodantes pour la responsabilité personnelle et la discipline intérieure. Supprimer les conséquences ne cultive pas la prudence. De plus, fournir des aiguilles ou des « sites d'injection sûrs » est totalement inutile étant donné que l'héroïne n'est que de la morphine qui est toujours disponible sous forme de pilules sûres de qualité pharmaceutique sur ordonnance d'un médecin.
De telles stratégies amplifient invariablement les problèmes qu’elles cherchent à résoudre.
En 1988, le conseil municipal de New York Le Black and Hispanic Caucus a mis en garde contre les échanges de seringues:
Cela dépasse toute raison humaine et tout bon sens que la ville distribue des seringues aux toxicomanes alors que la police et les citoyens sont devenus des victimes dans la guerre contre la drogue.
Ces politiques ont été imposées à des communautés dont les besoins et les circonstances réels sont très différents de ceux des décideurs politiques, qui se disent qu’ils savent mieux car ils sont mieux éduqués, plus scientifiques et qu’ils ont la responsabilité d’« élever » les grands mal lavés. La classe marginale, souvent la plus touchée par de telles politiques, voit ses voix et ses préférences écrasées par une approche descendante qui ne correspond pas à ses expériences vécues.
Les stratégies de réduction des méfaits sont ancrées dans un pragmatisme qui, selon certains critiques, frise le défaitisme. À l’inverse, l’abstinence est une approche qui incite les individus à s’élever au-dessus de leur situation, en prônant l’autonomisation individuelle plutôt que la simple gestion. La lutte pour l’abstinence, c’est un peu le point de vue de Churchill sur les « regrettés » du capitalisme.partage inégal des bénédictions : » semé d'embûches en matière de réussite.
Tout comme arrêter de fumer est une tâche qu'il est difficile d'avoir maîtrisée plusieurs fois, l'échec de la sobriété n'annule pas la possibilité d'un succès éventuel. L'accent mis par « l'ère classique » sur la force individuelle et la persévérance a conduit à une consommation d'opiacés quasi nulle ; la position permissive actuelle entraîne des taux de dépendance plus élevés que jamais, et les conséquences de cette indulgence prouvent plus mortel que les accidents de voiture, qui se produisent au moins lorsque l’on essaie d’aller « quelque part » plutôt que « nulle part ».
Au cours des changements culturels des années 60 et 70, la consommation d'alcool a augmenté, mais le nombre de buveurs est resté stable. les décès n'ont pas augmenté. Les barmans, bien que distributeurs de spiritueux, n'ont pas vu le nombre de leurs clients augmenter alors que les cliniques ont vu se multiplier les consommateurs d'opioïdes. Ils pourraient envier les médecins pour leur capacité à créer un marché aussi captif (musé par des sanctions médico-légales plutôt que par le choix du consommateur). Il est instructif de se poser la question « Qui sont les bénéficiaires ultimes de cette approche médicalisée des addictions ? » regarder les marginalisés « médicalisés ». Veuillez consulter cet excellent reportage photo, 2016 : «VIE ET PERTES SUR MÉTHADONE MILE ».
Inondation du marché : les stupéfiants sur ordonnance font baisser les prix de l’héroïne
À mesure que les cliniques de méthadone proliféraient, le crime organisé – qu’il soit criminel ou organisé – s’est adapté. Les trafiquants d’héroïne, confrontés à une clientèle en diminution, n’ont pas reculé (ni ne sont devenus comptables et agents de voyages) ; ils se sont diversifiés, ciblant une population plus jeune et des quartiers inexploités où les prix sont plus bas. Nous voyons les deux aspects dans ces deux citations :
Les nouveaux consommateurs d’héroïne comprennent des adolescents, en nombre toujours croissant. En 1988, l'âge moyen de consommation d'héroïne aux États-Unis était de 27 ans ; en 1995, l’âge moyen déclaré de la consommation d’héroïne a été ramené à 19 ans.
Consommation d'héroïne chez les adolescents : un bilan1998.
La consommation d’héroïne monte en flèche parmi les adolescents de la classe moyenne et des banlieues…Depuis 2002, les initiations à l'héroïne ont augmenté de 80 pour cent chez les 12-17 ans.
2012
L'intervention du gouvernement a inondé le marché de méthadone, faisant baisser les prix de l'héroïne. Comme Adam Smith pourrait l’observer, des prix plus bas attirent inévitablement davantage d’utilisateurs. De plus, tout utilisateur de méthadone restait perpétuellement susceptible d’une nouvelle dépendance immédiate.
La « vague 2 » de la crise des opioïdes des années 2000 a reflété ce schéma antérieur : son «de l'héroïne plus pure à des prix inférieurs» a coïncidé avec l’introduction de Suboxone. Ce changement fait suite à Loi de 2000 sur le traitement de la toxicomanie (DONNÉES), qui a ajouté buprenorphine— un opioïde moins sédatif — à l'arsenal médical contre les addictions, visant à réduire la stigmatisation des traitements observés dans les cliniques de méthadone ; tout en soulignant ironiquement les défauts de son prédécesseur.
La première décennie du Suboxone a connu une croissance encore plus rapide que celle de la méthadone, passant de zéro à un million d'utilisateurs. La décennie suivante a apporté une augmentation supplémentaire de 50 %, pour atteindre environ 1.5 million d'utilisateurs actuels. Et tout cela sans une baisse notable du « recensement » de la méthadone. Encore une fois, malgré tous ces « traitements » supplémentaires de la « maladie », c'est un peu comme si un chien courait après sa queue. L’« objectif » est toujours insaisissable, car le nombre total d’utilisateurs d’opioïdes indépendants « non traités » dépasse toujours le montant que nous donnons en traitement. Y a-t-il déjà eu une autre maladie dont les utilisateurs non traités augmentent à mesure que nous traitons les autres ? Le seul exemple serait encore une fois l’exemple médiéval de « plus de sangsues » de saignée pour guérir la fatigue.
Le graphique suivant montre qu’il existe un « écart » en diminution dans la consommation indépendante d’opioïdes « non traitée » ; mais cette « décennie Suboxone » a vu une augmentation globale de 50 % de la consommation d’opioïdes. Il y a eu un million de nouveaux utilisateurs de buprénorphine et environ 850,000 XNUMX autres utilisateurs d'opiacés/opioïdes en général. Et, si le but de la buprénorphine était de sortir les utilisateurs de méthadone de leur environnement sinistre vers des endroits plus heureux, des cabinets médicaux – apparemment, les cliniques de méthadone (et les «MIC") ne semblait pas avoir accepté cela : garder des chiffres solides, un demi-million d'âmes captives (à 126 $/semaine, 3.2 milliards de dollars/an).
L’augmentation de la buprénorphine, un autre opioïde gouvernemental ajouté au mélange, coïncide à nouveau avec une baisse du prix effectif de l’héroïne (le coût réduit pour planer ; prix/pureté). Voici l'évolution des prix de l'héroïne en Europe. L'Europe a approuvé Suboxone en 2006. Notre modèle est sans aucun doute similaire : nous nous approvisionnons en héroïne auprès des mêmes endroits et du même réseau.
Le cycle incessant du traitement aux opioïdes fait écho à la folie de l'utilisation du mercure pour traiter la syphilis au 19e siècle, où le « remède » exacerbait souvent l'affliction. À notre époque, chaque vague de « traitements » ne fait que grossir les rangs des malades, une amère ironie où le remède alimente la maladie, qui devient de plus en plus incontrôlable.
Cui Bono?
Les marchés en plein essor de la méthadone et de la buprénorphine ressemblent moins à une initiative médicale qu’à une initiative économique, se transformant en une industrie de 16 milliards de dollars soutenue par l’argent des contribuables (via les décaissements Medicaid et Medicare). Le coût de l’héroïne, de la méthadone et du Suboxone a toujours été plus élevé que celui des coques de pavot légèrement broyées, tout comme leurs doses. À mesure que les doses et la dépendance augmentent, les profits augmentent également – et les coûts sociaux augmentent en conséquence. Superposer les chiffres du recensement contemporain de la méthadone sur Données supplémentaires sur le revenu d’invalidité de sécurité prévoit un doublement simultané des deux au cours des années 1990. Est-ce une coïncidence ?
Ce n’est pas comme si les années 1990 étaient une période particulièrement dangereuse. Encore une fois, c’était pendant « le long boom » de prospérité coïncidant avec l’automatisation et une plus grande sécurité. A titre de comparaison, le nombre d'incendies à signaler a diminué de 50 % au cours de la même décennie.
Les cliniques de méthadone et les producteurs de buprénorphine, comme Reckitt Benckiser de Suboxone (maintenant rebaptisé Invidior), ont créé un marché captif qui prospère sans marketing ni publicité conventionnels – grâce à un cycle de traitements chroniques imposés par les médecins et les juges.
Le modèle pathologique de la dépendance a entraîné deux expansions simultanées : une industrie médicale des opioïdes en plein essor et une augmentation des décès liés aux opioïdes. Cela soulève une question cruciale : cultivons-nous un remède ou alimentons-nous une épidémie ?
Le modèle pathologique de la toxicomanie échoue. Les gens ont une âme.
L'entretien à la méthadone a été lancé par les personnes mariées Drs. Vincent Dole et Marie Nyswander avec le Dr Mary Jeanne Kreek de l'Université Rockefeller.
Ils
… a adopté le point de vue selon lequel les toxicomanes de longue date continuaient à consommer de l’héroïne et rechutaient à plusieurs reprises après une désintoxication, un traitement sans drogue ou un emprisonnement dans le but de corriger un déséquilibre métabolique fondamental (sic). On ne savait pas si le déséquilibre était causé par les médicaments eux-mêmes, par le patrimoine génétique de la personne, par des expériences traumatisantes du développement et de l'environnement, ou par une combinaison de ces facteurs. Leur vision est devenue connue sous le nom de « théorie métabolique ».
Méthadone : antécédents, pharmacologie, neurobiologie et utilisation ; Vert, Kellogg et Kreek (se)
L’affirmation selon laquelle la dépendance résulte d’un défaut métabolique spécifique manque de preuves concrètes. Les humains sont sujets à la dépendance (jeux vidéo, pornographie, jeux d’argent, chirurgie esthétique, stéroïdes, flirt, cocaïne, café, alcool, etc.), ce qui rend l’étiquette de « maladie » à la fois précaire et biaisée. Combien de ces « maladies » la Rome antique a-t-elle connu ?
À l’inverse, le « rétablissement » implique davantage une résilience adaptative qu’une déficience permanente. Scanners cérébraux et al. ce qui indique que les « changements » au cours de la dépendance reflètent la réponse du cerveau à toute perte profonde et, plus important encore, ils sont réversibles. Tomber amoureux (et sortir) suit les mêmes schémas, neurochimiquement, etc. Certains veulent même « traiter » «dépendance à l'amour».
Néanmoins, le MMT était considéré comme une solution « progressiste », s'alignant sur le changement plus large intervenu au milieu du siècle aux États-Unis, où les technologies médicales étaient de plus en plus considérées comme des solutions aux problèmes sociaux. Les premiers prestataires de méthadone ont fait une analogie :
La dépendance médicale de l'ancien toxicomane à la méthadone est un parallèle avec la dépendance à l'insuline du diabétique (de type I)....La maladie n'est pas guérie mais placée sous contrôle médical.
(multi-médecins) Comité pour le traitement élargi à la méthadone, 1970
La méthadone ne peut pas vous donner un emploi, ni de bonnes manières, ni vous apprendre à lire et à écrire. Mais pour guérir les symptômes médicaux de la dépendance à l’héroïne, (la méthadone équivaut à) ce qu’est l’insuline pour les diabétiques.
Dr Edwin A. Salsitz, Directeur de (La première à New York et évaluer le plus grand Programme MMT, Beth Israel NY 1997
Sauf que ça ne l'est pas ! Les diabétiques complets sans insuline meurent ; les héroïnomanes (après les épreuves de sevrage) prospèrent. De plus, la dose moyenne d’insuline est identique d’un État à l’autre, mais ce n’est pas le cas pour la méthadone :
Le Dr Kreek a déploré que 90 % de la population mondiale ne reçoive pas de MMT. Pourtant, aucun pays sans méthadone n'a amplifié ses décès liés aux opioïdes plus que les États-Unis au cours des 60 dernières années. Le concurrent le plus proche serait la Russie, mais ils n'ont que ~20 % de notre taux de mortalité lié aux opioïdes.
L’héroïne était inconnue en Union Soviétique jusqu’à ce que ses troupes envahissent l’Afghanistan en 1979 (et maintenant), la Russie connaît une crise de dépendance aux opioïdes à peu près aussi grave que l’Amérique ne connaît (mais) pas de méthadone comme thérapie de remplacement. Les médecins russes dédaignent un traitement aussi « doux ». Nous appelons la dépendance d’une personne en rémission si elle ne consomme aucune drogue. Pas autrement.
Le Dr Morozova est l'une des réussites du système ; elle attribue à son « amour dur » la guérison de sa dépendance à l’héroïne. Mais une fois son programme de trois ans terminé, elle s’est tournée vers un pilier du contrôle occidental des addictions, qui s’est largement répandu en Russie – Narcotiques Anonymes. « Les 12 étapes m'ont sauvé la vie », dit-elle.
(2017)
Repenser la dépendance : si ce n’est pas une maladie, alors quoi ?
Le Dr Mitchell Rosenthal, sans participation financière dans le MMT (ou le MIC) mais, pour être honnête, un concurrent dans le domaine de l'abstinence. Maison Phoenix-déclaré:
La méthadone est une drogue très utile pour un nombre limité de personnes. Il a été survendu pour un grand nombre de personnes. Étant donné que de nombreux toxicomanes abusent de plusieurs drogues et ont une éducation et des compétences professionnelles limitées, ils ne seront pas chimiquement guéris en leur donnant une autre drogue.
(1997)
Les gens qui viennent à Phoenix House sont essentiellement étrangers à eux-mêmes. Nous leur apportons le soutien dont ils ont besoin pour partager leurs secrets destructeurs, pour se débarrasser de leur culpabilité, purger leur rage et libérer leur potentiel.
(2009)
Pour contrer le « modèle de la maladie », le point de vue du Dr Rosenthal va dans le sens contraire « Modèle adaptatif » qui considère la dépendance comme une réponse à des stress environnementaux et personnels, tels que des difficultés économiques, l'isolement social ou des problèmes familiaux, et met l'accent sur le rôle des interventions sociales et psychologiques. Il postule que des stratégies d’adaptation améliorées peuvent lutter efficacement contre la dépendance.
Pour toutes les autres dépendances à la toxicomanie, le modèle adaptatif est opérationnel (bien qu’il ne soit pas reconnu ; tout est une « maladie »). Les Alcooliques Anonymes et les Narcotiques Anonymes mettent l'accent sur la croissance personnelle et le soutien communautaire. Les membres explorent leurs défis et comportements personnels dans un cadre de groupe solidaire, ce qui les aide à développer de nouveaux mécanismes d'adaptation et à reconstruire leurs liens sociaux. Les AA réussissent en grande partie en remplissant les « Un trou de la taille de Dieu dans le cœur de l'homme. »
Que proclament d’autre ce désir et cette impuissance, sinon qu’il y avait autrefois en l’homme un vrai bonheur, dont tout ce qui reste aujourd’hui n’est que l’empreinte et la trace vides ? Il essaie en vain de le remplir de tout ce qui l'entoure, cherchant dans les choses qui ne sont pas là l'aide qu'il ne peut trouver dans celles qui sont, bien que personne ne puisse l'aider, puisque cet abîme infini ne peut être rempli que par un objet infini et immuable ; en d'autres termes par Dieu lui-même.
Blaise Pascal, pensées VII(425)
Pascal ne pensait certes pas à l'héroïnomanie en écrivant ces lignes, mais rien n'empêche qu'on y pense en le lisant. Il a poursuivi en disant quelque chose que ceux qui sont en convalescence peuvent comprendre : nous sommes «Nous sommes nés dans un monde fourbe qui nous transforme en sujets fourbes et il nous est donc facile de rejeter Dieu continuellement et de nous tromper sur notre propre état de péché."
Dans ma propre expérience dans le traitement des toxicomanes (pendant près d’une décennie ; en utilisant Suboxone comme une « rampe de descente » de 4 mois vers la sobriété), j’ai découvert que ceux qui avaient les meilleures chances de réussir (à ce moment-là) étaient ceux qui suivaient un cheminement vers la sobriété. vers une meilleure performance selon les « Cinq F » (Foi, Finances (c'est-à-dire travail), Famille, Amis et enfin seulement Plaisir).
La guérison d'une dépendance n'est pas un voyage linéaire, et elle se caractérise par ses épreuves, ses revers et, finalement, sa résilience. Ceci est illustré dans l'histoire d'un patient : un agent correctionnel (qui a mal tourné, transportant de la drogue dans la prison pour une "commission" de stupéfiants) qui a échoué au programme et lui-même, se déchaînant de frustration, me traitant (à voix haute) de "a*". *trou.' Et voilà : des mois plus tard, après avoir exploré les options qui répondaient à ses désirs immédiats, il est revenu. Après réflexion, je me suis rendu compte que l'amour dur est ce qui fait la différence : « Je pense que j'ai besoin d'un connard comme toi pour m'aider à devenir « propre », pour de vrai. Cette période a été une réussite, avec la différence : son attitude, sa motivation et son intention.
Annexe I : Comparaison des modèles de dépendance « maladie » et « adaptative »
Cette annexe présente Bruce K.Alexandrele travail de 1990 de Le journal des problèmes de drogue, explorant le modèle adaptatif de la dépendance. Son étude, Les bases empiriques et théoriques d’un modèle adaptatif de toxicomanie, propose que la dépendance sert souvent de stratégie d'adaptation pour faire face aux défis de la vie, s'éloignant des perspectives strictement biomédicales qui dominent désormais le domaine.
Ce Graphique du visualiseur N-gram révèle quelle théorie a « gagné » ce débat. Depuis 1990 environ, le modèle pathologique a gagné en prédominance sur le modèle adaptatif. Ce changement souligne une évolution plus large vers une vision de la dépendance à travers une lentille biomédicale, façonnant de manière significative les approches thérapeutiques et les politiques publiques.
Voici les cinq différences clés :
- Nature de la dépendance :
- Modèle de maladie : La toxicomanie est considérée comme une maladie qui nécessite un traitement spécialisé. Les personnes dépendantes sont considérées comme ayant contracté une maladie qui alimente leurs comportements addictifs.
- Modèle adaptatif : La dépendance n’est pas considérée comme une maladie ou une quelconque pathologie. Au lieu de cela, il présente les toxicomanes comme des individus (théoriquement) en bonne santé qui n’ont pas réussi à s’intégrer pleinement dans la société et se tournent donc vers le substitut le plus adaptatif qu’ils peuvent trouver.
- Direction de cause à effet :
- Modèle de maladie : La dépendance est considérée comme la cause d’une foule d’autres problèmes.
- Modèle adaptatif : La dépendance est initialement considérée comme le résultat de problèmes préexistants. Même si un mode de vie addictif peut créer de nouveaux problèmes ou exacerber ceux qui existent déjà, ceux-ci ne suffisent pas à contrebalancer les avantages adaptatifs perçus pour l’individu.
- Contrôle de la dépendance :
- Modèle de maladie : les individus sont décrits comme étant sous le contrôle de la substance ou comme étant « hors de contrôle ».
- Modèle adaptatif : décrit les individus dépendants comme contrôlant activement leur propre destin, faisant des choix autonomes et délibérés, même si ces choix ne sont pas toujours conscients.
- Rôle de l'exposition :
- Modèle de maladie : L’exposition à une drogue ou à une activité est considérée comme un facteur causal majeur dans le développement de la dépendance.
- Modèle adaptatif : La cause majeure de la dépendance est attribuée à un échec dans l’intégration entre l’individu et la société. L’exposition aux drogues n’est qu’un moyen d’initier quelqu’un à une éventuelle adaptation de substitution ; sans les problèmes d’intégration sous-jacents, la simple exposition ne mènerait pas à la dépendance.
- Fondements biologiques :
- Modèle de maladie : s'appuie sur la tradition médicale de la biologie, en se concentrant sur les aspects pathologiques de la dépendance.
- Modèle adaptatif : basé sur la biologie évolutive, mettant l'accent sur l'adaptation et l'interaction entre les traits d'un individu et son environnement.
C’est bien beau, mais comme pour le Covid, les « gagnants » peuvent être quelque peu prédéterminés. Les « experts » sont intervenus :
Annexe II : Une découverte fortuite du travail de Bruce K. Alexander et de l'expérience influente du Rat Park
Au cours de la rédaction de cet article, je viens tout juste de rencontrer les théories de psychologue Bruce K. Alexander, un chiffre qui ne me est pas familier malgré une décennie passée à travailler dans le domaine des addictions et de la désintoxication. J'avais entendu parler du Expérience « Rat Park » (comme vous aussi probablement). Les rats hébergés dans des environnements sociaux enrichis (le « Rat Park ») consommaient beaucoup moins de morphine que ceux vivant dans des conditions d'isolement, ce qui suggère que la dépendance est davantage une réponse à des facteurs sociaux et environnementaux que de simples crochets chimiques.
Les vues d'Alexandre s'articulent autour de trois points essentiels issus de ses recherches approfondies :
- La toxicomanie ne représente qu’un petit aspect du problème de la toxicomanie. Les dépendances les plus graves ne concernent ni les drogues ni l’alcool. « Définir la « dépendance » »1988.
- La toxicomanie est plus un problème social qu'un problème individuel. Lorsque les sociétés socialement intégrées sont fragmentées par des forces internes ou externes, les dépendances de toutes sortes augmentent considérablement, devenant presque universelles dans des sociétés extrêmement fragmentées. La mondialisation de la toxicomanie 2009
- La dépendance apparaît dans les sociétés fragmentées parce que les gens l’utilisent comme moyen de s’adapter à une dislocation sociale extrême. En tant que forme d’adaptation, la dépendance n’est ni une maladie qui peut être guérie ni une erreur morale qui peut être corrigée par la punition et l’éducation. « Un changement de lieu pour les addictions : de la médecine aux sciences sociales » 2013
Les efforts visant à lutter contre la dépendance (via le modèle de la maladie) n'ont pas été efficaces ; franchement, cela a été l’échec le plus contre-productif possible. De nombreux professionnels ne parviennent pas à aider la plupart des âmes dépendantes, et la « science avancée » du MMT et des traitements narcotiques de remplacement n’a réussi qu’à améliorer leur propre position. La vraie solution réside dans la valorisation du parcours, de la maturité et de la croissance nécessaires à chaque individu.
Pendant l’ère Trump, de 2017 jusqu’aux confinements liés au Covid-19 en 2020, les États-Unis ont connu la première diminution des décès par surdose d’opioïdes depuis des décennies, un fait. largement ignoré par les médias. Alors que l’augmentation du fentanyl a été fréquemment signalée, la baisse globale des décès est restée presque totalement ignorée. Ici, je vais donner le crédit.
Cette baisse du nombre de décès liés aux opioïdes n’est peut-être pas imputable, en soi, aux efforts directs du président Trump en matière de lutte contre la drogue, mais plutôt à sa baguette magique économique générant des taux de chômage historiquement bas. Sous Trump, le chômage est tombé en dessous de 4 %, nettement inférieur à la moyenne de ~7 à 8 % au cours des années Obama. Cette amélioration économique a particulièrement profité aux secteurs marginalisés de la population, qui sont souvent les plus vulnérables à la dépendance aux opioïdes et au désespoir. Avec davantage de personnes employées, le cycle de vente, d’utilisation et de surdose d’opioïdes a montré des signes d’affaiblissement.
Ce résultat est tout à fait conforme au modèle adaptatif du professeur Alexander. Mon dernier souhait serait que le modèle de maladie s’y adapte.
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Le Dr Randall Bock est diplômé de l'Université de Yale avec un BS en chimie et physique; Université de Rochester, avec un MD. Il a également enquêté sur le mystérieux "calme" après la pandémie et la panique de Zika-Microcéphalie au Brésil en 2016, écrivant finalement "Retourner Zika".
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