Introduction
La santé publique mondiale est depuis longtemps animée par un objectif moral et une ambition collective. Lorsque les nations s'unissent sous la bannière de la « santé pour tous », cela reflète à la fois une conviction humanitaire et un calcul politique. Pourtant, l'architecture de la gouvernance sanitaire mondiale produit souvent des résultats qui s'écartent de ses nobles idéaux. L'Organisation mondiale de la Santé (OMS), ses traités et ses nombreux partenariats incarnent à la fois les promesses et les dangers de la coopération mondiale : des institutions initialement vouées au bien public peuvent se transformer en bureaucraties complexes, mues par des motivations concurrentes.
Une façon utile de comprendre ce paradoxe est d’utiliser le vieux cadre des « contrebandiers et baptistes » — inventé pour expliquer comment les croisés moraux (« baptistes ») et les opportunistes (« contrebandiers ») trouvent une cause commune dans le soutien à la réglementation.
En santé mondiale, cette coalition réapparaît sous une forme moderne : des entrepreneurs moraux qui militent pour la vertu universelle et la pureté institutionnelle, rejoints par des acteurs qui bénéficient matériellement ou en termes de réputation des règles qui en découlent. Mais il existe un troisième participant, souvent négligé : le bureaucrate. Qu'ils soient au sein des secrétariats de l'OMS ou des organes conventionnels internationaux, les bureaucrates deviennent les gardiens de la réglementation et de son aura morale. Au fil du temps, leurs motivations peuvent subtilement passer de la défense de l'intérêt public à la préservation et à l'élargissement de leur mandat institutionnel.
Cet essai explore l'interaction de ces trois forces – les baptistes, les contrebandiers et les bureaucrates – au sein de la gouvernance sanitaire mondiale. Il examine la Convention-cadre de l'OMS pour la lutte antitabac (CCLAT) comme un exemple révélateur, puis examine comment des tendances similaires émergent dans le projet de traité sur la pandémie. L'analyse soutient que la certitude morale, la dépendance aux donateurs et l'auto-préservation bureaucratique se combinent souvent pour produire des régimes de santé mondiale rigides, exclusifs et parfois contre-productifs. L'enjeu n'est pas de rejeter la coopération mondiale, mais de la concevoir de manière à résister à ces incitations et à rester sensible aux données probantes et à la responsabilité.
Contrebandiers et baptistes dans la santé mondiale
La dynamique « contrebandiers et baptistes » a été décrite pour la première fois dans le contexte de la prohibition de l'alcool aux États-Unis : les réformateurs moraux (les baptistes) ont réclamé l'interdiction de la vente d'alcool le dimanche afin de protéger la vertu publique, tandis que les distillateurs illégaux (les contrebandiers) ont discrètement soutenu ces mêmes restrictions, car elles réduisaient la concurrence. Ensemble, ils ont soutenu une réglementation que chaque groupe souhaitait pour des raisons différentes.
En santé mondiale, la même coalition apparaît fréquemment. Les « Baptistes » sont les défenseurs de la morale : militants de santé publique, fondations et ONG de défense des droits qui promeuvent des réglementations formulées dans un langage éthique universel : éradication du tabac, fin de l’obésité, enrayement des pandémies. Leurs arguments font souvent appel à la responsabilité collective et à l’urgence morale. Ils mobilisent l’attention, génèrent une légitimité et fournissent l’énergie morale dont dépendent les institutions internationales.
Les « contrebandiers » sont les acteurs économiques et bureaucratiques qui bénéficient matériellement ou stratégiquement de ces mêmes campagnes. Parmi eux figurent les entreprises pharmaceutiques qui profitent des interventions obligatoires, les gouvernements qui acquièrent un prestige moral grâce à leur leadership dans les négociations de traités, et les organisations donatrices qui étendent leur influence grâce à des financements ciblés. L'adéquation entre attrait moral et intérêt matériel confère aux projets réglementaires leur durabilité – et leur opacité.
Contrairement aux débats de politique nationale, la réglementation sanitaire mondiale s'exerce loin de tout contrôle démocratique direct. Elle est négociée par des diplomates et soutenue par des bureaucraties internationales qui ne rendent compte qu'indirectement aux électeurs. Cette distance permet à la coalition Bootleggers-Baptistes d'opérer avec moins de frictions. Les Baptistes apportent une légitimité morale ; les Bootleggers fournissent les ressources et la couverture politique. Les réglementations qui en résultent sont difficiles à contester, même lorsque les données évoluent ou que des conséquences imprévues apparaissent.
Les bureaucrates et les incitations institutionnelles
À ce duo familier s'ajoute un troisième acteur : le bureaucrate. Les bureaucrates des organisations internationales ne sont ni de purs défenseurs de la morale ni des avides de profit. Pourtant, leurs motivations sont spécifiques et façonnées par la survie institutionnelle. À mesure que les organisations se développent, elles développent des missions, des hiérarchies et une réputation qu'il faut préserver. Ils doivent constamment démontrer leur pertinence aux donateurs et aux États membres, ce qui implique souvent de lancer des initiatives visibles, des campagnes mondiales et de nouvelles réglementations.
Cette tendance crée ce qu’on pourrait appeler dérive de mission avec couverture moraleLes programmes s'étendent au-delà de leur mandat initial, car de nouveaux mandats justifient financement et prestige. Le succès interne se mesure moins aux résultats qu'à la continuité : nouvelles conférences, nouveaux cadres, nouvelles déclarations signées. L'émergence d'une coordination mondiale devient un objectif en soi.
Les bureaucraties développent également leurs propres « économies morales ». Le personnel s'identifie à la vertu de l'institution, renforçant ainsi une culture de rectitude et de résistance à la dissidence. La critique est réinterprétée comme une opposition au progrès. Au fil du temps, une organisation qui a débuté comme un forum de coopération fondée sur des données probantes peut se transformer en une entreprise morale autoréférentielle, récompensant le conformisme et sanctionnant les écarts.
En ce sens, la dynamique bureaucratique renforce subtilement l'alliance bootleggers-baptistes. Le zèle moral des baptistes légitime l'expansion bureaucratique ; les ressources des bootleggers la soutiennent. Il en résulte un régime de santé mondial rhétoriquement altruiste, mais institutionnellement égoïste – ce que l'on pourrait appeler capture de la vertu bureaucratique.
Étude de cas : la lutte antitabac et la CCLAT
La Convention-cadre pour la lutte antitabac (CCLAT), adoptée en 2003, demeure le traité le plus célèbre de l'OMS. Elle a été saluée comme un triomphe de clarté morale : le premier accord international visant une industrie spécifique jugée intrinsèquement nocive. Pourtant, deux décennies plus tard, la CCLAT illustre également le fonctionnement de la dynamique bootlegger-baptiste-bureaucrate.
Zèle moral et identité institutionnelle
Le cadre moral de la lutte antitabac était absolu : le tabac tue, et par conséquent, tout produit ou entreprise associé à ce produit est hors de tout dialogue légitime. Ce discours manichéen a dynamisé les groupes de défense des droits et les gouvernements. Pour l'OMS, il a constitué une cause morale déterminante – une croisade capable de mobiliser l'opinion publique et de réaffirmer la pertinence de l'organisation après des décennies de critiques. Le secrétariat de la CCLAT, établi au sein de l'OMS, est devenu un pôle d'entrepreneuriat moral, façonnant les normes mondiales et conseillant les gouvernements sur leur conformité.
Cette clarté morale a cependant engendré une certaine rigidité. L'article 5.3 de la Convention, qui interdit toute collaboration avec l'industrie du tabac, visait à prévenir les conflits d'intérêts, mais a fini par empêcher tout dialogue, même avec des innovateurs ou des scientifiques extérieurs au courant dominant. À mesure que de nouveaux produits à base de nicotine apparaissaient, promettant de réduire les risques par rapport aux cigarettes, les institutions de la CCLAT ont souvent rejeté ou exclu les preuves. Le vocabulaire moral du traité laissait peu de place aux nuances pragmatiques.
Les contrebandiers dans l'ombre
Parallèlement, de nouveaux bénéficiaires économiques sont apparus. Les laboratoires pharmaceutiques produisant des substituts nicotiniques ont profité des politiques décourageant les systèmes alternatifs d'administration de nicotine. Les groupes de défense et les cabinets de conseil dépendant des subventions et des conférences de la CCLAT sont devenus partie intégrante de cet écosystème permanent. Les gouvernements ont également utilisé le capital moral de la lutte antitabac pour afficher leur vertu sur la scène internationale, souvent tout en collectant de lucratives taxes sur le tabac dans leur pays.
En ce sens, les contrebandiers n'étaient pas seulement des acteurs de l'industrie, mais aussi des membres de l'establishment de la santé publique lui-même – ceux dont les budgets, la réputation et l'influence ont grandi avec la perpétuation du combat. L'ironie est qu'un traité destiné à limiter l'influence des entreprises a fini par reproduire des structures incitatives similaires au sein de la bureaucratie sanitaire mondiale.
Dérive bureaucratique et dépendance aux donateurs
La structure financière plus large de l'OMS a renforcé cette dérive. Plus de 80 % de son budget provient désormais de contributions volontaires affectées, plutôt que des cotisations obligatoires de ses membres. Les donateurs, tant gouvernementaux que philanthropiques, orientent leurs fonds vers des programmes privilégiés, souvent ceux qui promettent visibilité et clarté morale. La lutte antitabac, comme la préparation aux pandémies ou les campagnes de vaccination, correspond à ce profil.
Pour les bureaucrates de l'OMS, le succès ne se mesure pas à la réduction de la charge de morbidité, mais au maintien du financement et à la visibilité institutionnelle. Conférences, rapports et traités témoignent de sa pertinence. La CCLAT agit ainsi à la fois comme un symbole moral et un ancrage bureaucratique : une source durable de légitimité et d'attraction des donateurs.
Donateurs, visibilité et mandat élargi de l'OMS
La même dynamique qui a façonné la CCLAT imprègne les opérations plus larges de l'OMS. La double dépendance de l'organisation à l'égard du discours moral et du financement des donateurs crée un cycle de comportement institutionnel qui récompense l'expansion et pénalise l'humilité.
Les crises majeures – pandémies, obésité, risques sanitaires liés au climat – offrent des opportunités de visibilité. Chaque crise appelle la création de nouveaux cadres, groupes de travail et financements. Au fil du temps, le programme de l'OMS s'élargit, passant de sa focalisation technique initiale sur la lutte contre les maladies à l'inclusion des déterminants sociaux, de la régulation des comportements et même de l'activisme politique. Chaque expansion justifie la croissance de l'organisation et maintient sa pertinence dans le débat mondial.
Mais à mesure que l'agenda s'élargit, les priorités s'estompent. Un financement de base limité oblige l'OMS à courtiser en permanence des donateurs dont les préférences ne correspondent pas forcément aux besoins sanitaires des pays les plus pauvres. Parmi les bénéficiaires de ces arrangements – les contrebandiers – figurent des fondations qui influencent les priorités de l'OMS, des industries qui soutiennent les interventions privilégiées et des gouvernements en quête d'une reconnaissance morale internationale.
Pendant ce temps, les bureaucrates – personnel de l'OMS, secrétariats des traités et ONG affiliées – évoluent au sein d'un écosystème qui privilégie l'action symbolique aux résultats mesurables. Le succès devient synonyme de mobilisation mondiale plutôt que d'efficacité sur le terrain. Quant aux baptistes – groupes de défense et personnalités publiques –, ils fournissent un bouclier rhétorique, présentant toute remise en cause de l'orthodoxie de l'institution comme une attaque contre la santé publique elle-même.
Il en résulte une économie morale complexe où la vertu et l’intérêt personnel coexistent, parfois de manière indiscernable.
Le traité sur la pandémie : une nouvelle étape pour une dynamique ancienne
Le projet de traité de l'OMS sur les pandémies offre un laboratoire contemporain pour ce schéma récurrent. Né du traumatisme de la Covid-19, ce traité est négocié dans un climat d'urgence et d'impératif moral. Ses objectifs affichés – prévenir de futures pandémies, garantir un accès équitable aux vaccins et renforcer la surveillance – sont irréprochables. Pourtant, derrière ces objectifs se cachent des motivations bien connues.
Dans ce contexte, les baptistes sont ceux qui présentent le traité comme une nécessité morale – un test de solidarité mondiale. Parmi les contrebandiers figurent les gouvernements cherchant à étendre leur influence par le biais des mécanismes du traité, les laboratoires pharmaceutiques anticipant de nouvelles garanties de marché et les cabinets de conseil se positionnant comme des partenaires indispensables dans la préparation. Les bureaucrates, une fois de plus, sont en passe de gagner en permanence institutionnelle.
Pour l'OMS, un traité réussi ancrerait sa place centrale dans la gouvernance mondiale pour des décennies. Il renforcerait son autorité juridique et son prestige moral. Mais, comme pour les initiatives passées, la question est de savoir si la recherche de la pertinence institutionnelle éclipsera la recherche d'une politique efficace.
L'expérience laisse entrevoir des risques. Les négociations sur un traité, dominées par l'urgence morale, tendent à privilégier les engagements symboliques au détriment de la responsabilité pratique. L'élargissement des pouvoirs de surveillance et des autorités d'urgence risque d'éroder l'autonomie nationale sans garantir de meilleurs résultats. Le traité pourrait reproduire les tendances d'exclusion de la CCLAT, marginalisant les scientifiques dissidents ou les approches alternatives au profit d'un consensus qui flatte les donateurs et protège l'orthodoxie institutionnelle.
De plus, l'expérience de la pandémie a révélé les dangers d'une confusion entre rectitude morale et certitude scientifique. Les institutions qui assimilent conformité et vertu risquent de répéter les erreurs du passé : décourager le débat, réduire au silence les critiques compétentes et assimiler le scepticisme à une hérésie. Lorsque les bureaucraties adoptent une posture d'autorité morale, leurs erreurs deviennent plus difficiles à corriger.
Réformer la gouvernance mondiale de la santé
Reconnaître ces dynamiques ne signifie pas rejeter la coopération internationale. Il s'agit de concevoir des institutions capables d'équilibrer convictions morales et humilité institutionnelle, et générosité des donateurs et responsabilité démocratique.
Plusieurs principes ressortent de cette analyse :
- Transparence dans les incitations et le financement. L'OMS et ses organes conventionnels devraient divulguer non seulement leurs contributions financières, mais aussi les conditions qui y sont attachées. Les financements affectés devraient être limités par rapport aux contributions de base non affectées afin de limiter l'emprise des donateurs.
- Examen régulier des missions et clauses de caducité. Chaque programme majeur ou secrétariat de traité devrait faire l'objet d'un examen périodique au regard de résultats mesurables. Si les objectifs sont atteints ou obsolètes, les mandats devraient être réduits progressivement plutôt que perpétués.
- Pluralisme en consultation. Les institutions devraient prévoir un espace structuré pour les opinions minoritaires, les experts dissidents et les preuves non traditionnelles, en particulier lorsque les nouvelles technologies remettent en question les orthodoxies. Le dialogue, et non l'exclusion, devrait être la norme.
- La retenue dans la rhétorique morale. L'urgence morale peut motiver l'action, mais lorsqu'elle devient la seule monnaie d'échange, elle étouffe toute nuance. Les organisations de santé mondiale devraient revenir à des fondements empiriques plutôt qu'à des démonstrations morales.
- Responsabilité nationale. Les traités internationaux devraient renforcer, et non affaiblir, la souveraineté nationale. Les États membres doivent rester les arbitres ultimes des politiques menées à l'intérieur de leurs frontières, les accords internationaux servant d'outils de coordination et non d'instruments de contrainte.
Conclusion : une voie à suivre prudente
La coopération mondiale en matière de santé demeure indispensable. Aucune nation ne peut gérer seule les pandémies ou le commerce mondial illicite de produits nocifs. Mais la coopération ne doit pas se transformer en une bureaucratie moralisatrice, détachée des résultats.
Les contrebandiers, les baptistes et les bureaucrates de la santé mondiale ont chacun un rôle à jouer, mais leur interaction peut engendrer des dysfonctionnements lorsque certitude morale, intérêt matériel et survie institutionnelle s'harmonisent trop étroitement. La CCLAT a démontré comment la vertu peut se transformer en dogme, comment les programmes impulsés par les donateurs peuvent enraciner la bureaucratie et comment de nobles causes peuvent devenir des instruments d'auto-préservation. Le traité sur la pandémie risque de répéter ces erreurs sous de nouvelles bannières.
La leçon à tirer n'est pas le cynisme, mais la vigilance. Une gouvernance sanitaire mondiale efficace exige des mécanismes qui vérifient la vertu par des preuves, limitent l'expansion par la responsabilisation et rappellent aux bureaucraties que leur légitimité découle des résultats, et non des discours. Les institutions doivent servir l'intérêt général, et non leur propre survie.
Si les futurs traités mondiaux sur la santé parviennent à intégrer cette leçon, ils pourront enfin concilier ambition morale et sagesse pratique.
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