Onze étapes pour revitaliser la pratique de la médecine

Depuis 30 ans, je travaille comme médecin universitaire, je traite des patients, j'enseigne à des stagiaires de tous niveaux et je mène des recherches. Je trouve mon travail extrêmement gratifiant spirituellement, émotionnellement et intellectuellement, c'est pourquoi il est si douloureux de le voir décliner sous mes yeux.

Ces dernières années, des forces venues de l’intérieur et de l’extérieur de ma profession ont contribué à dégrader les principes fondamentaux de la pratique médicale, comme l’autonomie des médecins, l’excellence professionnelle et la relation médecin-patient. Ces forces y parviennent en grande partie grâce à la centralisation croissante du pouvoir entre divers acteurs et à un ensemble étouffant de réglementations et de bureaucratie. Le résultat ? L’insatisfaction et l’épuisement des médecins, ainsi que la détérioration de la profession médicale. Le système de santé s’effondre au rythme des médecins, et cette crise touche tous les Américains.

Je crois cependant qu’il n’est pas trop tard pour inverser cette tendance. C’est pourquoi je voudrais porter à l’attention de l’administration Trump entrante, qui a fait campagne sur un programme de réformes, ma liste personnelle de stratégies de restauration. Je pense que la mise en place de réformes dans les domaines spécifiques que je décris ci-dessous permettrait de corriger certains des pires problèmes auxquels les médecins sont actuellement confrontés, de revigorer la profession médicale et d’améliorer les soins médicaux.

La clé du succès réside dans la décentralisation et la démonopolisation du pouvoir, ainsi que dans la suppression des obstacles réglementaires au sein du système. Ma liste n’est en aucun cas exhaustive (je n’aborde pas les questions de remboursement, par exemple) et n’est pas présentée dans un ordre particulier, mais elle est directement liée à mon expérience personnelle :

Entrainement Medical

1. Comme l’a montré l’expérience de l’Université du Michigan et de nombreuses autres institutions, la théorie critique de la race sous la forme de la diversité, de l’équité et de l’inclusion (DEI) est source de division et encourage une mentalité basée sur les griefs, récompense l’affiliation à un groupe au détriment de l’excellence individuelle et est contraire à la loi américaine sur les droits civiques. Néanmoins, la DEI a, en relativement peu de temps, complètement envahi tous les aspects de la médecine institutionnalisée. À mon avis, les dommages causés par la DEI à ma profession ont été immenses, c’est pourquoi elle doit être complètement supprimée du domaine médical. Le nouveau gouvernement peut le faire en utilisant les lois existantes sur les droits civiques pour appliquer des sanctions financières et autres aux institutions qui continuent de promouvoir la DEI. 
2. Ces dernières années, les établissements médicaux ont remplacé la notation numérique des tests standardisés et non standardisés par des notes de réussite/échec. Cette situation s'est produite parallèlement aux tentatives fondées sur la DEI visant à masquer les différences académiques entre les stagiaires en supprimant les méthodes de notation objectives. L'effet le plus pernicieux de ce changement est de rendre difficile l'évaluation et l'identification de l'excellence académique, obligeant ainsi le système à remplacer des mesures objectives, facilement interprétables et de longue date par des mesures beaucoup moins rigoureuses. Ce problème peut être corrigé en utilisant les lois existantes sur les droits civiques en s'attaquant à la raison sous-jacente du passage à la notation de réussite/échec (c'est-à-dire la DEI).
3. Bien que la technologie ait sans aucun doute amélioré les capacités de diagnostic et de traitement des médecins, son utilisation croissante s’est accompagnée d’une diminution de l’importance accordée aux examens physiques au chevet du patient et aux compétences cliniques, qui sont au cœur de la pratique médicale et de la relation patient-médecin depuis des millénaires. Avant que ces compétences ne disparaissent complètement, les établissements médicaux doivent redoubler d’efforts pour mettre en évidence le caractère essentiel de ces compétences au cours du processus éducatif, notamment en instituant un examen national des compétences cliniques pour tous les étudiants en médecine. La remise en avant de ces compétences aura plusieurs avantages importants, notamment en ravivant chez les stagiaires l’appréciation de la quantité d’informations cliniques vitales qu’ils peuvent obtenir simplement grâce à leur capacité d’observation et à l’imposition des mains ; en renforçant le lien humain entre le médecin et le patient ; en réduisant les tests inutiles ; et en diminuant les coûts. Les meilleurs soins médicaux sont administrés par des médecins qui utilisent la technologie pour compléter, et non remplacer, leurs compétences au chevet du patient.
4. Ces dernières années, le débat public sur divers sujets au sein de la médecine universitaire a été de plus en plus étouffé, tandis que les dissidents ont été mis à l’écart, voire carrément punis. Il s’agit d’un problème crucial pour une discipline qui nécessite désaccord et débat pour progresser. La nouvelle administration peut encourager les institutions médicales, en particulier les établissements de formation, à enrichir leur environnement par un débat civilisé en veillant à ce que le financement aille de pair avec la liberté académique. Un exemple pourrait être le parrainage systématique de conférences qui incluent des débats pour et contre sur les principales controverses médicales. Une telle initiative enseignerait aux médecins, et surtout aux stagiaires, que la médecine n’est pas une « science établie », mais un domaine en constante évolution qui nécessite une réévaluation critique continue.
5. La nouvelle administration doit évaluer de manière critique le rôle des agences qui fournissent l’accréditation aux programmes de formation médicale et aux systèmes hospitaliers. Bien que ces agences affirment que leur travail est nécessaire pour assurer la qualité des soins et la sécurité des patients, elles sont dirigées par des bureaucrates irresponsables et non élus qui ont littéralement le pouvoir de « vie ou de mort » sur ces institutions. Si les programmes de formation ou les systèmes hospitaliers refusent d’accepter les exigences de ces agences, aussi extrêmes ou contraignantes soient-elles, elles peuvent leur refuser leur accréditation et les mettre en faillite. La DEI est devenue institutionnalisée dans les écoles de médecine en grande partie à cause de ces agences d’accréditation. L’administration Trump peut contester légalement le monopole du pouvoir que ces agences détiennent actuellement pour rendre leurs recommandations volontaires plutôt qu’obligatoires comme elles le sont actuellement.

Pratique médicale

1. La consolidation croissante des hôpitaux et des institutions médicales et de leurs employés médicaux, encouragée par la réglementation fédérale depuis des décennies, a conduit à une réduction du choix, à une baisse de l’innovation, à une augmentation des coûts, à une diminution de l’indépendance des médecins et au remplacement croissant des médecins par des infirmières praticiennes et des assistants médicaux moins coûteux. L’administration Trump doit abroger ces réglementations qui ont au fil du temps forcé les médecins exerçant en cabinet indépendant à devenir des employés de grands hôpitaux et systèmes de soins de santé. La suppression des obstacles réglementaires existants qui empêchent les médecins de posséder des hôpitaux et d’autres installations médicales serait également utile. L’instauration de ces changements renforcera l’innovation et la concurrence au sein du domaine médical, ce qui entraînera un plus grand choix, de meilleurs soins et des coûts plus bas.
2. La nouvelle administration devrait supprimer les lois qui obligent les médecins à participer aux systèmes et modèles de soins fédéraux fondés sur la valeur. Bien que ces modèles aient été conçus pour améliorer la qualité des soins médicaux, non seulement ils n’ont démontré aucun avantage, mais ils obligent les médecins à investir énormément de leur temps et de leurs ressources pour répondre aux exigences des projets (tout en voyant parfois leur remboursement diminuer !). L’énorme charge de ressources requise par les programmes fondés sur la valeur est l’une des principales raisons de la consolidation croissante du secteur médical. L’innovation médicale serait introduite beaucoup plus efficacement de manière « ascendante » en augmentant la concurrence, le choix et la liberté au sein de la pratique médicale.
3. La nouvelle administration devrait abandonner les réglementations qui obligent les médecins à respecter de nombreuses directives ou mesures de « qualité » des soins dont la supériorité par rapport à la pratique clinique standard n’a pas été prouvée, mais qui sont contraignantes et nuisent aux soins cliniques. En tant que néphrologue, je suis constamment frustré par le temps et les efforts que les Centers for Medicare and Medicaid Services m’obligent à consacrer à l’application de mesures de « qualité » pour mes patients sous dialyse qui ne sont pas prouvées et qui peuvent même être préjudiciables.
4. L’une des principales causes du mécontentement et de l’épuisement professionnel des médecins est l’obligation qui leur est faite d’utiliser des dossiers médicaux électroniques (DME), qui sont en fait des logiciels de facturation réutilisés pour les soins aux patients. Ces systèmes ajoutent des heures de frustration incalculable à l’emploi du temps quotidien déjà épuisant des médecins, réduisent la qualité des notes médicales et augmentent les erreurs de documentation. L’administration Trump pourrait améliorer la situation en abrogeant les réglementations qui imposent l’utilisation des DME dans les hôpitaux et les systèmes de santé. Les médecins pourraient revenir à l’écriture libre ou à la dictée jusqu’à ce que des systèmes de DME plus intuitifs et plus faciles à utiliser soient introduits.
5. Les établissements médicaux tolèrent de plus en plus, et encouragent parfois même, les comportements narcissiques de leur personnel. J'entends par là les stagiaires en médecine ou les médecins qui, par leur tenue vestimentaire, leur apparence, leur comportement ou d'autres manières de se présenter, imposent leur propre vision du monde aux patients, sans tenir compte du malaise que cela peut leur causer. Ce comportement égocentrique porte atteinte à un principe fondamental de la médecine, à savoir que les médecins placent le bien-être de leurs patients au-dessus de leurs propres intérêts et s'abstiennent de les juger. Les patients ne devraient pas avoir à tolérer ce comportement et les établissements médicaux devraient blâmer les individus qui se comportent de cette manière. 
6. Actuellement, la plupart des institutions médicales exigent que les médecins obtiennent des crédits de formation médicale continue (FMC) et maintiennent leur certification professionnelle auprès de quelques organisations privées sélectionnées qui gagnent des sommes d'argent exorbitantes sur le dos des médecins. Grâce à la législation antitrust, la nouvelle administration peut briser ce monopole et autoriser des options alternatives de FMC et de certification, plus flexibles et beaucoup moins coûteuses.

Réédité partir AllonFriedman.org