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Fondamentalement, sa conception était défectueuse. Ses concepteurs visaient à séduire le public en promettant ce que l'ancien système ne pouvait pleinement offrir : un accès garanti à une couverture santé abordable et la prise en charge des affections préexistantes. Mais ils se sont trompés quant à la possibilité de conserver son médecin traitant ou son ancienne police d'assurance.
Auparavant, les polices individuelles devaient exclure la couverture des frais médicaux d'urgence (PEC) pour être financièrement viables. En revanche, les polices collectives d'employeurs la couvraient souvent après un délai de carence, mais les coûts supplémentaires étaient répartis entre les employés, ce qui représentait un véritable fardeau pour les PME. Avec l'Obamacare, les coûts très élevés des PEC restent trop fortement concentrés entre les mains des rares assureurs ayant accepté de rester partenaires des plateformes d'assurance maladie.
Il faut une base très large pour supporter le risque PEC
Dans les systèmes de santé européens les plus performants, comme en Allemagne et en Suisse, l'État fédéral prend en charge le risque lié aux frais de santé à coût élevé (PEC) par le biais de fonds nationaux et de subventions publiques, évitant ainsi aux assureurs individuels d'en supporter le fardeau. Ces coûts sont répartis sur l'assiette fiscale nationale et non supportés par un assureur individuel, qui n'est d'ailleurs pas autorisé à refuser les assurés présentant un PEC élevé.
Conçu pour durer
Les sceptiques pensent que les concepteurs de l'Obamacare étaient conscients de ce risque d'engrenage fatal lié à l'augmentation des coûts chez un nombre toujours plus restreint d'assureurs, ce qui aurait finalement conduit à son échec. Pour séduire le public, ils ont rendu gratuites les options coûteuses de couverture santé pour les assureurs des plateformes d'échange. De plus, d'autres avantages onéreux ont été offerts : la couverture illimitée à vie et la prise en charge des enfants jusqu'à 26 ans.
Cela signifiait que les quelques assureurs restants sur le marché seraient contraints d'augmenter continuellement et sensiblement leurs tarifs, car les personnes à faible risque et les plus jeunes se retireraient. Les assurés à risque plus élevé resteraient, ce qui entraînerait une hausse encore plus importante des primes pour éviter la faillite des assureurs. Cette spirale d'antisélection croissante signerait la fin du système. Les assureurs du marché pourraient tout simplement se retirer. La loi fédérale instituant l'Obamacare n'avait pas le pouvoir d'imposer la participation obligatoire des assureurs, contrairement aux lois des États qui régissent la participation aux risques attribués.
La stratégie probable des concepteurs d'ObamaCare était d'en faire une mesure transitoire avant la mise en place d'un système de santé socialisé à payeur unique. Les principaux assureurs collectifs ont initialement soutenu l'adoption d'ObamaCare car, après la transition vers un système à payeur unique, ils deviendraient des gestionnaires de tiers payant (GTP). Dans le cadre de la future gestion du marché à payeur unique, les GTP percevraient une rémunération garantie (par exemple, 3 ou 4 %), sans risque de perte, pour le traitement des primes et le paiement des demandes de remboursement au nom du gouvernement fédéral. Cette stratégie ignore les échecs des expériences passées avec les GTP, qui, sans enjeu financier, ont eu pour seul résultat d'augmenter le coût global des remboursements.
Un autre indice montrant que l'Obamacare n'était pas conçu pour durer résidait dans le fait qu'il n'a jamais remédié au désavantage concurrentiel des polices individuelles ne bénéficiant d'aucune déduction fiscale. À l'inverse, la couverture collective proposée par l'employeur bénéficiait depuis longtemps d'une exonération fiscale. Instaurée pendant la Seconde Guerre mondiale pour contourner le contrôle des salaires et des prix, cette mesure n'a pas été abrogée, notamment parce que le public appréciait la déduction fiscale.
Dans son essai marquant de 2001, «Comment soigner les soins de santéLe lauréat du prix Nobel d'économie, Milton Friedman, a dénoncé cette pratique car elle fait grimper les coûts globaux en raison de la médecine défensive, l'individu étant ainsi protégé de la décision relative au rapport qualité-prix. « Qui se soucie de cette intervention supplémentaire inutile ? Vous ne la payez pas. »
Les médecins sont incités à prescrire des examens complémentaires payants, au titre de la « médecine défensive », afin de limiter les risques de litiges dans un contexte juridique américain tendu. Selon certaines estimations, cela entraîne une hausse des coûts globaux de 10 à 15 %.
De plus, comme le public appréciait la déduction fiscale, pour être plus compétitive, l'option de police individuelle pourrait devoir offrir un certain allègement fiscal.
L’Obamacare n’est pas très efficace pour instaurer une couverture santé universelle – beaucoup restent sans assurance.
Les partisans de l'Obamacare avaient initialement pour objectif de couvrir les 49 millions d'Américains non assurés en 2010. Pourtant, quinze ans plus tard, selon les propres chiffres du gouvernement, 27 millions de personnes n'étaient toujours pas assurées. En réalité, beaucoup de jeunes ne souscrivent pas d'assurance maladie car elle est trop chère. Même la solution de repli consistant à instaurer une taxe pour non-assurance a quasiment disparu. Les personnes à faible risque sanitaire s'auto-assurent tout simplement, comptant sur les urgences hospitalières en dernier recours.
Durant les dernières années de l'administration Biden, 70 milliards de dollars par an de fonds fédéraux ont été alloués au financement des primes d'assurance maladie exorbitantes pratiquées par les assureurs. Ces subventions arrivent à échéance cette année, et la paralysie des services gouvernementaux a été instrumentalisée pour tenter d'imposer le maintien de ces coûteuses aides.
De plus, nombre de ceux qui sont considérés comme de nouveaux assurés bénéficient en réalité uniquement de l'extension de Medicaid. L'extension de Medicaid prévue par l'Obamacare a incité 30 États à adhérer grâce à un financement fédéral à hauteur de 9 pour 1 pour chaque nouvel inscrit, couvrant les adultes dont les revenus dépassent de 38 % le seuil de pauvreté. Pourtant, beaucoup peinent à trouver des médecins acceptant Medicaid, car le gouvernement rembourse bien en deçà du coût réel des soins. Par ailleurs, les dépenses de Medicaid ont explosé, passant de 390 milliards de dollars en 2010 à plus de 900 milliards aujourd'hui.
Ne surchargez pas les jeunes
L'un des principaux défauts de l'Obamacare résidait dans la tarification inadéquate de la couverture santé pour les jeunes, faute de possibilité de tarification en fonction de l'âge. Ce fut la toute première remarque formulée lors de l'audience télévisée de la Cour suprême de 2012, qui examinait la question de savoir si le Congrès pouvait rendre l'assurance maladie obligatoire. Le conseiller général de l'administration Obama avait alors soutenu que les jeunes agissaient de manière irresponsable en ne souscrivant pas d'assurance, surchargeant ainsi les services d'urgence hospitaliers qui devaient subventionner leurs soins gratuits, car les jeunes victimes n'avaient pas les moyens de faire face aux factures élevées après une blessure ou une maladie grave.
Le juge Samuel Alito a immédiatement réfuté cet argument, accusant le gouvernement d'être à l'origine du problème. De nombreux États imposent une « tarification communautaire », ce qui signifie qu'ils n'autorisent pas la tarification des assurances maladie en fonction de l'âge. Ainsi, les jeunes sont critiqués pour ne pas souscrire une assurance hors de prix, par exemple à 3 000 $ de prime, alors qu'une tarification en fonction de l'âge leur permettrait de bénéficier d'une assurance bien moins chère. Alito a ensuite critiqué la solution proposée par l'Obamacare. Celle-ci continue de les surfacturer considérablement ; seulement maintenant cela les oblige à acheter La couverture hors de prix destinée à subventionner les assurés plus âgés. Comme l'a conclu Alito : « Il doit y avoir une meilleure solution. »
La Cour suprême des États-Unis a statué, par 7 voix contre 2, que l'obligation d'achat d'une assurance était inconstitutionnelle, au regard de l'article I, section 8 – qui ne relève pas des pouvoirs expressément conférés au gouvernement fédéral. Elle a en revanche autorisé une taxe sur les personnes n'ayant pas souscrit d'assurance, d'un montant initialement faible, mais désormais non appliquée.
Impossible d'adopter un système d'assurance fédérale de type européen
Si l'Obamacare n'est pas la meilleure voie vers une couverture santé universelle aux États-Unis, quelles sont les alternatives ? Malheureusement, les meilleurs systèmes de santé universels au monde (comme en Allemagne et en Suisse) ne sont pas transposables ici. Bien que ces deux systèmes constituent une alternative intéressante à la médecine socialisée, leurs gouvernements fédéraux ont le pouvoir d'imposer leurs programmes et de garantir une couverture conçue par l'État fédéral. Ils ont également la capacité et le pouvoir de lever des impôts afin de financer intégralement les subventions des organismes de santé. Contrairement à la nôtre, leur Constitution ne réserve pas ces solutions exclusivement aux États.
Une solution meilleure et plus durable – Agissez par État
Pour éviter la solution discutable des obligations fédérales, il convient de remplacer l'Obamacare par une solution durable, fondée sur le marché et mise en œuvre au niveau des États. Ce modèle existe déjà sur les marchés de l'assurance automobile des États. Pratiquement tous les États exigent que tous les véhicules soient couverts par une assurance responsabilité civile. Les conducteurs à risque, difficiles à assurer, bénéficient d'une couverture garantie grâce à des plans d'assurance à risque partagé avec des tarifs subventionnés.
Un système similaire pourrait être appliqué à l'assurance maladie. En Géorgie, un projet de loi a été déposé auprès de son assemblée législative. Il vise à garantir l'accès à une couverture maladie de base et à subventionner les coûts liés aux affections préexistantes grâce à un fonds géré par l'État. Les subventions seraient soumises à conditions de ressources : un diabétique à faible revenu pourrait ainsi bénéficier d'une subvention de 80 % à 100 % pour sa couverture des affections préexistantes, tandis que les personnes aux revenus les plus élevés n'en recevraient aucune.
Pour réduire davantage les coûts, le projet de loi de Géorgie adopte des principes actuariels équitables, fondés sur les coûts réels, et encourage l'utilisation des comptes d'épargne santé (CES) bénéficiant d'avantages fiscaux. Grâce à des franchises élevées permettant de réaliser des économies substantielles, le CES peut régler les factures dont le montant est inférieur à la franchise.
Un État pourrait en théorie réquire L'achat d'une assurance maladie est autorisé, même si le gouvernement fédéral ne peut pas l'imposer. Cependant, cette obligation pourrait ne pas être nécessaire. Si une telle police d'assurance santé à franchise élevée était autorisée, par exemple avec une prime annuelle de 500 $, les jeunes seraient incités à la souscrire eux-mêmes. Les banques privées qui leur accordent des cartes de crédit pourraient même exiger une telle police, à l'instar des sociétés de crédit immobilier qui exigent une assurance incendie pour protéger leurs garanties.
Comment garantir et financer une couverture PEC coûteuse
La solution au coût élevé des PEC (Programmes d'assurance maladie pour les personnes à faibles revenus) consiste à répartir largement la charge sur l'assiette fiscale de l'État et à éviter de gaspiller les subventions au profit des plus aisés. Un État pourrait créer un fonds pour les PEC, complété par des fonds fédéraux, par exemple à hauteur de 3 pour 1, comme pour Medicaid. On pourrait envisager d'appliquer le même principe de financement fédéral à Medicaid : sans subvention, les personnes à faibles revenus basculeraient dans la pauvreté si elles devaient payer le prix fort pour une assurance maladie nécessaire.
Il convient également d'évaluer le coût réel de la couverture des affections graves par type de pathologie. Par exemple, le coût moyen annuel estimé de la couverture du diabète pourrait s'élever à 6 000 $. Plutôt que de laisser le fonds commun prendre en charge ces coûts, il serait judicieux de permettre à des assureurs spécialisés de soumettre des offres, en leur proposant une réduction sur la base de recherches portant sur les mesures susceptibles d'atténuer les pertes. Ainsi, la société bénéficierait de ces recherches et les assurés pourraient réduire leurs pertes en adoptant les pratiques recommandées.
Un programme d'assurance maladie de base compétitif au niveau de l'État pourrait être aussi efficace que les plans d'assurance automobile à risques partagés. En effet, 50 assureurs automobiles, en concurrence dans chaque État, accordent une subvention importante aux assurés à risques partagés et garantissent efficacement la couverture nécessaire. Aux États-Unis, les marges bénéficiaires totales des assurances automobiles individuelles se sont maintenues en moyenne à près de 4 % pendant des décennies.
Utiliser le système de réglementation des assurances de l'État existant
Nombreux sont ceux qui ignorent l'existence du système de réglementation des assurances dans chaque État. Établi par une loi fédérale en 1945, ce système confère aux États une compétence réglementaire sur les tarifs, les règles, les garanties et la responsabilité financière de tous les assureurs agréés sur leur territoire. Ils contrôlent et publient même chaque année les marges bénéficiaires globales de chaque assureur et de chaque branche d'assurance importante. Ils procèdent également à des audits périodiques de chaque assureur afin de vérifier sa conformité à la législation étatique.
Ainsi, non seulement la réglementation étatique permet de maintenir des primes d'assurance justes et raisonnables, mais la présence de nombreux assureurs automobiles dans chaque État contribue également à la compétitivité des tarifs et à la qualité du service. Il suffit de voir toutes les publicités télévisées qui vous incitent à changer facilement d'assureur si vous n'êtes pas satisfait.
Ensuite, il convient de réduire la déduction fiscale patronale pour les programmes de prestations excessivement généreux. Cela permettra de réaliser des économies d'impôt et de diminuer les coûts en éliminant certaines procédures superflues. Les employeurs pourront ainsi réduire une partie des coûts liés à la médecine défensive grâce aux comptes d'épargne santé (CES) et potentiellement augmenter la rémunération des employés qui perdent une partie de leurs avantages fiscaux.
L'assurance maladie collective est dépassée.
Rares sont les salariés qui restent longtemps chez le même employeur. En quittant leur emploi, ils perdent leur assurance maladie. Le maintien de cette couverture, via le dispositif COBRA, est très coûteux et un nouvel employeur impose souvent un délai de carence, notamment pour les travailleurs indépendants. Il est bien plus avantageux de souscrire une assurance individuelle, car elle est transférable, à l'instar des assurances auto et habitation.
De plus, les entreprises préfèrent se concentrer sur leurs compétences clés plutôt que de subventionner l'assurance maladie. Dans de nombreux pays européens, les employeurs ne sont pas tenus de subventionner l'assurance maladie, ce qui leur permet d'être plus compétitifs qu'aux États-Unis, où le coût de l'assurance maladie collective réduit la rémunération des salariés. Les contrats individuels permettent également d'éviter le problème des nouveaux employés démotivés qui acceptent un poste uniquement pour la couverture santé, sans adhésion à la mission globale de l'entreprise.
Comment remédier aux inégalités fiscales pour les polices d'assurance individuelles
Il est facile d'alléger le fardeau fiscal des assurances individuelles en augmentant la déduction fiscale standard pour les personnes souscrivant une assurance maladie de base. On pourrait commencer par une déduction standard annuelle supplémentaire de 500 $ pour les personnes de 20 ans et moins. Ce montant augmenterait avec l'âge de l'assuré : 100 $ supplémentaires par année au-delà de 20 ans, reflétant ainsi l'augmentation du coût moyen de l'assurance maladie avec l'âge.
Ces déductions doivent être indexées sur le coût de la vie selon les mêmes modalités que celles utilisées pour la sécurité sociale. Les déductions pour les couples mariés seraient le double de celles des personnes seules.
Les citoyens les plus aisés qui déposent une déclaration de revenus détaillée n'utilisent pas la déduction forfaitaire. Ils peuvent toutefois détailler leurs dépenses pour une assurance maladie individuelle de base.
La réduction des recettes de l'État fédéral due aux nouvelles déductions autorisées sera minime, car il existe aujourd'hui très peu de polices d'assurance individuelles.
La Cour suprême des États-Unis autoriserait-elle un programme d'État comme celui de la Géorgie ?
Actuellement, la loi fédérale Obamacare impose à toute assurance maladie de couvrir les personnes ayant des besoins spécifiques particuliers (PEC) sans surprime. Si le projet de loi de Géorgie était adopté, un nouvel examen par la Cour suprême conclurait probablement à l'inconstitutionnalité de l'ACA pour des motifs supplémentaires non examinés lors du précédent examen. S'appuyant sur le même argument que celui utilisé pour interdire l'obligation fédérale d'achat d'une couverture, la Cour pourrait alors juger que le Congrès ne peut imposer une couverture supplémentaire gratuite pour les PEC, ni des prestations illimitées à vie, ni une couverture gratuite pour les personnes à charge jusqu'à 25 ans. L'obligation de couverture pour les contrats d'assurance maladie privés ne figure pas parmi les pouvoirs fédéraux expressément énoncés à l'article I, section 8.
Une telle décision de justice donnerait probablement aux États plusieurs années pour mettre en œuvre des programmes alternatifs conformes. Ils pourraient par exemple adopter une loi comme celle de Géorgie ou même la loi « Romney Care » du Massachusetts. Le principe de fédéralisme inscrit dans notre Constitution permet aux États d'innover, et les systèmes étatiques les plus performants serviront de modèle.
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Michael Walters Il est un ancien président de la Casualty Actuarial Society. Il a pris sa retraite en tant qu'associé principal du plus grand cabinet de conseil en actuariat au monde. Il possède une expertise en tarification des assurances auto et habitation, ainsi qu'en solutions de marché résiduel pour assurer les polices difficiles à placer. Il a rédigé le projet de loi de Géorgie, présenté à son assemblée législative, qui proposait une alternative viable à l'Obamacare.
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