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Nous, et en particulier les professionnels de santé, devons cesser nos tentatives incessantes de normaliser toutes les données pour qu'elles correspondent à la distribution en cloche que nous supposons être le fonctionnement du monde. Parfois, c'est le cas, parfois non. Nous devons comprendre le sens de « ça dépend ».
Il y a vingt ans, j'étais ceinture noire Six Sigma et je me consacrais entièrement aux applications du contrôle qualité statistique aux soins de santé. Nos efforts étaient principalement axés sur processus, et en tant que tel, la manière d’améliorer les résultats dépendait entièrement de l’optimisation de la les process de soins. Notre travail s’est organisé autour de la roue « DMAIC » :
Nous serions Définir le problème et le processus pour l'améliorer, Mesurer le processus, Analyser cela, prendre des mesures pour Améliorer le processus, puis nous assurer que nous pourrions Contrôle cela. Le contrôle prendrait la forme de cartes spécialisées qui ont montré des variations dans nos mesures, comme celle-ci sur le temps d'attente du patient par rapport à l'heure du rendez-vous :
Il y aurait des variations dans tout processus, divisé en processus aléatoires normaux variation de cause commune (comme le mouvement de haut en bas de l'arrière-plan des points de données autour de la ligne centrale) et variation pour cause spéciale (comme les points dans la boîte). Voila! Impeccable ! Il a fallu un graphique pour montrer que le temps d'attente des patients augmentait pendant l'heure du déjeuner !
Je ne veux pas être trop sarcastique. Il y a eu de nombreux cas où le contrôle statistique des processus a permis d'améliorer significativement la prise en charge des patients. Par exemple, nous avons pu réduire de 2 heures à 32 minutes le temps nécessaire à un patient souffrant de douleurs thoraciques dues à une artère coronaire obstruée pour atteindre le laboratoire de cathétérisme. Le problème est survenu lorsque nous avons pensé que beaucoup à pourrait être amélioré de cette façon.
Forts de ce succès avec le blocage coronaire, nous avons tenté d'utiliser les mêmes techniques pour réduire le délai entre la mammographie anormale et la biopsie. Au début, ce délai était mesuré en semaines Imaginez le stress causé au patient ! Nous avons réussi à réduire le délai à 4 jours… mais cet effort a ruiné tout le reste du service de pathologie, car nous n'avions pas la structure nécessaire pour soutenir le processus. Il y a plus d'un demi-siècle, Avedis Donabedian compris que le résultat dépend d'une danse délicate entre le processus et structure:
L'espace structure Ce qui soutient un processus ne se résume pas à des briques, du mortier et des machines. Il inclut le capital intellectuel des professionnels qui prennent soin du patient, ses attentes et son état émotionnel, la structure familiale, et même le climat ! C'est une erreur de croire que importer les « meilleures » pratiques La réponse sera. Les « meilleures pratiques » de la Mayo Clinic fonctionnent grâce à l'interaction de tous ces éléments. Elles fonctionnent bien à la Mayo Clinic, mais peuvent, et souvent, ne pas fonctionner ailleurs. D'ailleurs, même la Mayo Clinic le reconnaît. les nuances des différents besoins communautaires doivent modifier leurs processus de soins. Ce qu’il faut faire, c’est utiliser les compétences de pensée critique pour découvrir les « meilleures pratiques » adaptées à la composition unique des patients, des professionnels et du système. pour chaque emplacement.
Nous disposons de raisons empiriques pour prouver la viabilité de cette approche. En 1990, Marian Zeitlin, Hossein Ghassemi et Mohamed Mansour publié Déviance positive dans la nutrition infantile. Un an plus tard, Zeitlin a suivi avec un publication dans une revue sur le même sujet. Le livre et l'article de revue ont tous deux souligné que, dans les pays pauvres, certains enfants semblaient s'épanouir (déviants positifs), tandis que d'autres, dans la même situation, n'y parvenaient pas. Les auteurs ont découvert que des facteurs simples, parfois négligés, comme la supplémentation en des aliments non traditionnels disponibles localement mais de haute qualité, des interactions sociales et des éloges ont joué un rôle monumental dans la réussite.
En identifiant ces déviants positifs et en comprenant ce qui les distingue, les différences pourraient être appliquées à l'ensemble de la population, avec des améliorations significatives. Plus important encore, ces différences ne s'appliqueraient qu'aux individus du même microenvironnement. C'était la interaction du système et des agents si central au fonctionnement d'un Système adaptatif complexe qui a produit le succès.
Travailler au Vietnam en même temps, Jerry et Monique Sternin Ils ont adopté cette méthodologie de déviance positive avec des résultats tout aussi impressionnants. Plus remarquable encore, ils ont transposé la technique d'identification des déviances positives en dehors de l'étude de la nutrition à la réduction réussie des mutilations génitales féminines en Égypte.
Ces chercheurs n'ont pas « importé les meilleures pratiques » de l'extérieur, mais se sont efforcés de « valoriser les aspects positifs » de leur environnement spécifique. Pour reprendre le langage de la science de la complexité, ils attracteurs positifs augmentés et attracteurs négatifs atténués! Ils y sont parvenus en travaillant de l'intérieur vers l'extérieur. Comme l'a rapporté Jerry Sternin dans un 2010 FastCompany article:
Peut-être, dit Jerry Sternin, le problème ne vient-il pas des experts externes ni de l'entreprise. « Le modèle traditionnel de changement social et organisationnel ne fonctionne pas », affirme Sternin, 62 ans. « Il n'a jamais fonctionné. On ne peut pas apporter de solutions durables de l'extérieur. » Peut-être que le problème vient du modèle global de mise en œuvre du changement. Peut-être que le problème est qu'on ne peut pas importer le changement de l'extérieur. Il faut plutôt trouver des pratiques modestes, efficaces mais « déviantes », qui fonctionnent déjà dans l'organisation et les amplifier. Peut-être, peut-être, la réponse est-elle déjà présente dans l'organisation – et le changement survient quand on la trouve.
Une telle approche était d'utiliser Plusieurs études ont montré une réduction significative des infections à SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) contractées à l'hôpital. On aurait pu penser qu'une telle méthodologie se répandrait rapidement, tant elle paraît rationnelle et a fait ses preuves. Elle s'est propagée, quoique dans des cas limités, mais extrêmement efficaces.
En 1982, la division de Fondation du centre-sud en Alaska, a repris la responsabilité des services de santé indiens pour la gestion des soins de santé de 70,000 XNUMX autochtones d'Alaska et d'Amérique du Nord au sein de l'unité de service d'Anchorage. Les dirigeants ont bien compris le message de Jerry Sternin et, au cours des décennies suivantes, ont développé l'une des organisations de soins de santé les plus performantes d'Amérique du Nord, voire du monde. Système de soins NUKA n'en a pas gagné un, mais deux, convoité Prix Baldrige pour la qualitéLes dirigeants visionnaires ont compris qu’une grande partie de la santé et des soins de santé est une Système adaptatif complexe qui répond à émergent plutôt que des imposé ordre.
La Fondation Southcentral a adopté la même approche que la Système de santé de Jönköping en Suède. Sous la direction de Göran Hendriks (pas un médecin, mais un entraîneur de basket-ball de classe mondiale), le système de santé de Jönköping a développé un véritable organisation apprenante axé sur des soins de santé de haute qualité.
On aurait pu raisonnablement s'attendre à ce que les expériences concrètes et objectives de ces personnes et organisations suscitent un enthousiasme croissant pour reproduire leurs résultats. Malheureusement, cela n'a pas été le cas. Examinez les résultats de Google Trends pour les termes de recherche « Déviance positive » et « Bonnes pratiques ».
Notez que la ligne bleue inférieure (représentant la « déviance positive ») est à peine visible par rapport à la ligne rouge (représentant la « meilleure pratique ») dans les recherches mondiales sur la « santé » de 2004 à aujourd’hui.
Encore plus étonnant est une recherche identique limitant les demandes de renseignements provenant des États-Unis :
Pourquoi ? Il peut y avoir plusieurs raisons plausibles, mais celle qui saute aux yeux est liée à la façon dont la médecine moderne est devenue mal à l'aise avec l'ambiguïté et les valeurs aberrantesComprendre ces éléments est difficile. Cela nécessite une analyse approfondie du problème et des données. Au lieu d'une « oui » ou « non » défini et singulier, le bon La réponse peut être « Ça dépend ». Parfois, la réponse peut être oui, parfois non, selon les conditions.
Il est essentiel de comprendre la différence entre les problèmes simples, simplement compliqués, vraiment complexes et chaotiques.. Tous ces éléments peuvent être présents, parfois même mélangés ! Une analyse complète des différences et de l'approche dépasse le cadre de cet essai, mais je renvoie le lecteur à Cadre de prise de décision pour un leader dans le par David Snowden et Mary Boone. Même en regardant le vidéo de trois minutes sur le sujet transmettrait un noyau de compréhension.
Malheureusement, la solution la plus judicieuse serait de supposer que tout est simple, d'externaliser la pensée critique et de s'appuyer sur des protocoles. Ces derniers ignorent l'individu et traitent le troupeau. Les cas particuliers peuvent alors être ignorés.
Il y a une perception sécurité et Dans les protocoles. Si l'on fait comme la plupart de ses pairs, il est plus facile de dissimuler un éventuel résultat négatif. C'est peut-être une action attendue. Daniel Kahneman a partagé le prix Nobel d'économie 2002 avec Vernon Smith pour son travail fondateur avec Amos Tversky sur Théorie des perspectives. La plupart des gens manifestent une aversion au risque. Perdre 100 $ est plus décevant que gagner 100 $.
De plus, tenter de dépasser les protocoles pour prodiguer des soins optimaux à chaque patient exige davantage de travail et d'énergie émotionnelle. Cela prend du temps, et le temps est une denrée rare pour la plupart des médecins. L'augmentation du burn-out chez les médecins est corrélée à l'augmentation du temps. exigé pour les soins non liés aux patients, comme remplir des formulaires et compléter le très important dossier médical électronique.
Justifier un manquement au protocole constitue un fardeau supplémentaire et peut avoir de lourdes conséquences sur l'emploi. Visionner des rediffusions de Maison est doux-amer. Le personnage interprété par Hugh Laurie « Grâce à une équipe de médecins d'élite et à son intelligence, un médecin antisocial et non-conformiste spécialisé en médecine diagnostique fait tout ce qu'il faut pour résoudre les cas complexes qui se présentent à lui. » Cela ne tiendrait pas une semaine dans le monde de la médecine d'entreprise d'aujourd'hui. Peu importe qu'ils résolvent le problème. La solution est secondaire ; le processus est primordial.
Il y a près de 20 ans, Abraham Verghese décrivait une observation troublante : Choc culturel : le patient comme icône, l'icône comme patient. L'objet réel de l'attention du médecin était la production du dossier médical. Le patient en tant qu'être humain était relativement secondaire. Cette réalité effrayante semble avoir seulement intensifiéLes patients n'apprécient pas cela. Les médecins non plus. Mais ceux qui contrôlent la médecine aujourd'hui, les administrateurs, semblent beaucoup apprécier cela.
Comme prolongement inquiétant de cet état d’esprit, certains envisagent L'IA remplace ou au moins augmente considérablement le travail des médecins. Certes, l’IA est prometteuse pour la reconnaissance de formes dans radiologie et pathologie. Cependant, l'essor augmentation de l'utilisation de l'IA par les médecins peut également être la manifestation d'un comportement d'aversion au risque. Cela pourrait être inquiétant, car Il subsiste un doute important quant à la capacité de l'IA à prendre des décisions éthiques sans surveillance humaine.. Encore plus gênant est le mensonge intentionnel par certaines plateformes d'IA. Se pourrait-il que l'IA ait appris à « faire semblant » si elle ne connaît pas la réponse ?
Même dans le meilleur des cas, il y a danger Dans les protocoles et les plans dérivés de l'IA. Le strict respect de ces protocoles et plans priverait au moins certaines personnes de soins optimaux. Il existe des cas aberrants (positifs et négatifs) en réponse à tous les médicaments et traitements. Si la mission première d'un médecin est de servir le troupeau et la population, et non l'individu, ignorer les besoins des cas aberrants est simplement considéré comme un « dommage collatéral » pour le « bien commun ». Il suffit de regarder l'expérience de la Covid pour constater l'ampleur des dégâts causés dans ces circonstances.
Nous n'en sommes pas arrivés là du jour au lendemain. La genèse de ce phénomène remonte à 25 ans, sous l'euphémisme de soins « rentables ». Si cela était peut-être rentable, cela aurait tout aussi bien pu signifier que le médecin n'avait pas cherché une alternative avec suffisamment de diligence ou d'intérêt. Par exemple, des études pharmacogénétiques sont disponibles depuis des années et peuvent confirmer que le médicament et le dosage appropriés sont choisis pour les individus. Cependant, l’utilisation de ces études est limitée, principalement en raison de la question de rentabilité et manque d'éducation de la part des prescripteurs.
À l’ère pré-Covid, on a assisté à une évolution vers ce qu’on appelait la « médecine de précision », où il était reconnu que des soins optimaux exigeaient souvent des plans de traitement individualisés. La médecine de précision a effectivement pris fin avec la standardisation massive et les mandats imposés par la Covid. Reste à voir s’il sera ressuscité.
De plus, dans le strict respect d'un protocole basé sur les performances passées ou d'un régiment d'IA développé à travers un ensemble d'entraînement, déviants positifs Les progrès sont méconnus. Ils se limitent à ce qui a fonctionné dans le passé et l'innovation est étouffée.
Les médecins, les infirmières et tous les professionnels de la santé paient un prix élevé lorsqu’ils externalisent leur pensée critique. Mais ce n’est rien en comparaison du prix payé par les patients eux-mêmes. Si la médecine organisée ne peut pas ou ne veut pas instaurer une adaptation constructive et renoncer à la conformité passée avec des règles apparemment conçues pour bénéficier à Big Pharma ou à d’autres parties prenantes étrangères à la relation médecin/patient, la société et les individus doivent prendre le contrôle de leur propre destin et exercer la pression nécessaire à l’amélioration.
Loin d’être des choses à éviter, la variation, l’ambiguïté et les valeurs aberrantes sont les clés de l’innovation et soins cliniques optimaux:
Dans une grande partie de nos activités, un certain degré de variabilité, notamment dans les mesures, est inévitable. Outre la variabilité des mesures, nous devons tenir compte de la variabilité de l'expérience du chirurgien, de la variabilité de la physiologie du patient, de la variabilité de la réponse inflammatoire, etc. Même si nous souhaitons le contraire, nous devons comprendre cette variabilité et ne pas penser que la seule solution est de la réduire. Notre approche ne devrait pas consister à construire un système si robuste qu'il ne tombera jamais en panne, mais à construire un système suffisamment résilient pour détecter rapidement les défaillances et prendre les mesures nécessaires pour corriger le tir.
Similaire à dirigeants en affaires, ceux qui travaillent en médecine universitaire et clinique doivent embrasser variation, ambiguïté et valeurs aberrantes comme Opportunités et ne pas les ignorer ou continuer à insister pour qu'ils soient neutralisés
En bref, la médecine doit apprendre à opérer dans un VUCA (Volatilité, Incertitude, Complexité et Ambiguïté) monde, tout comme les entreprises. La reconnaissance de la l'importance de ceci commence, mais il faut les diffuser plus largement et les intégrer aux compétences cliniques à chaque étape de la formation des professionnels de santé. Ce n'est qu'alors que ces derniers cesseront de chercher à minimiser les variations et les ambiguïtés. Nous ne pouvons pas simplement les ignorer et faire comme si elles n'existaient pas. Nous devons les considérer pour les opportunités potentielles qu'elles représentent.
Imaginez si les dirigeants de la santé publique, de la médecine universitaire et des organisations médicales avaient compris ces concepts pendant les jours sombres de la grande catastrophe de la Covid. Malheureusement, ce ne fut pas le cas. Aujourd'hui encore, le corps médical n'a pas pris conscience de sa folie et du lourd tribut que la société continue de payer pour son aveuglement volontaire. L'excellent essai récent de David Bell sur Brownstone en témoigne : L'Académie américaine de pédiatrie : exploiter les enfants à des fins lucratives.
L’humanité mérite mieux que cela !
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Russ S. Gonnering est professeur adjoint d'ophtalmologie au Medical College of Wisconsin.
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