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L'utilisation prématurée de la ventilation mécanique dans la première vague de la pandémie de Covid

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De tous les «trous de lapin» de Covid que j'ai descendus, chacun m'a ensuite conduit à entrer dans une «bataille scientifique» souvent publique, dont je n'ai «gagné» qu'une partie. Mais j'en ai gagné quelques-uns, aucun n'a eu plus de succès que lorsque j'ai immédiatement mis fin à la pratique obsessionnelle choquante et à propagation rapide des médecins des urgences et des soins intensifs consistant à mettre les patients Covid sous ventilateurs «tôt».

En tant que chef du service de soins intensifs et directeur médical du Trauma and Life Support Center de l'Université du Wisconsin (nous avons appelé le centre "le TLC" en abrégé, mais en gros, c'était juste le nom de l'USI principale de l'UW), je était l'un des cliniciens les plus expérimentés en soins intensifs. J'étais aussi connu comme un « geek de la ventilation ». En fait, l'une des raisons pour lesquelles je suis devenu médecin en soins pulmonaires et intensifs découle d'une fascination précoce pour le fonctionnement des ventilateurs mécaniques. Par la suite, j'ai longtemps enseigné la prise en charge de l'insuffisance respiratoire aiguë et de la ventilation mécanique aux étudiants en médecine, aux résidents et aux boursiers. L'un de mes principaux points d'enseignement portait sur l'identification du moment optimal pour la décision de faire passer un patient à un ventilateur mécanique.

Les conseils sur la façon de prendre la décision sont simples sur le plan conceptuel mais stressants et complexes dans la pratique. Fondamentalement, le moment de la transition vers la ventilation mécanique est que vous voulez toujours tirer pour « ne pas le faire trop tôt » tout en « ne retardant pas trop tard ». Voyez comment c'est simple?

La raison de cette approche est que les ventilateurs mécaniques sont des «épées à double tranchant» en ce sens qu'ils peuvent absolument sauver des vies lorsqu'ils sont vraiment indiqués (les avantages l'emportent sur les risques), mais ils peuvent également blesser les poumons lorsqu'ils sont utilisés de manière inexperte ou prématurée parce qu'en plaçant quelqu'un sous respirateur mécanique, cela aggrave automatiquement leur pronostic ainsi que leur délai de récupération.

L'aggravation du pronostic provient des effets délétères de la ventilation mécanique qui nécessite souvent une sédation et une immobilité prolongées qui peuvent alors provoquer confusion, délire, atrophie musculaire et faiblesse. Tout cela prolonge la récupération des patients et les ouvre au développement de complications (plus le temps que vous passez dans une unité de soins intensifs est court, mieux vous vous en sortez).

Ainsi, le moment de la décision est critique - le faire trop tôt et vous le ferez inutilement dans une proportion de cas, et le faire trop tard conduit à une procédure avec des risques plus élevés (l'acte d'intuber quelqu'un en détresse sévère avec une faible l'oxygène est beaucoup plus risqué que chez un patient plus stable). Ainsi, savoir quand intervenir lorsque l'état respiratoire d'un patient se détériore est un problème critique et difficile en matière de soins aux patients.

Ce défi est mieux décrit par le professeur Martin J. Tobin que j'appelle le « parrain » de la ventilation mécanique étant donné qu'il est l'auteur de la « Bible » de la ventilation mécanique, un manuel de 3 pouces de large appelé Principes de la ventilation mécanique. C'est le seul manuel médical que j'ai lu complètement… deux fois. Tu vois, je t'ai dit que j'étais un geek de ventilation. Fait amusant : le professeur Tobin était le témoin expert dans l'affaire pénale de George Floyd alors que j'étais le témoin expert dans l'affaire civile). Quoi qu'il en soit, le Dr Tobin invoque l'analogie des mythiques monstres marins grecs d'Homère appelés Psylla et Charybdis lorsqu'il explique comment «régler» correctement le ventilateur mécanique, mais je pense que l'analogie s'applique tout aussi bien en ce qui concerne le moment et l'initiation de ventilation mécanique.

De Wikipedia:

scylle et Charybde étaient mythiques monstres marins noté par Homer; La mythologie grecque les situait de part et d'autre de la Détroit de Messine jusqu'à XNUMX fois Sicile et Calabre, sur le continent italien. Scylla a été rationalisé comme un rocher banc (décrit comme un monstre marin à six têtes) du côté calabrais du détroit et Charybde était un tourbillon au large de la Sicile. Ils étaient considérés comme des dangers maritimes suffisamment proches les uns des autres pour constituer une menace incontournable pour les marins de passage; éviter Charybde signifiait passer trop près de Scylla et vice versa. D'après le récit d'Homère, Ulysse a été conseillé de passer par Scylla et de ne perdre que quelques marins, plutôt que de risquer la perte de tout son navire dans le tourbillon.

À cause de telles histoires, le mauvais résultat d'avoir à naviguer entre les deux dangers est finalement entré dans l'usage proverbial.

Maintenant, voici quelques diapositives d'une de mes conférences sur la gestion des ventilateurs mécaniques :

De même, savoir quand intuber quelqu'un (c'est-à-dire le fait de sédatif et de paralyser quelqu'un afin d'insérer un tube respiratoire à travers les cordes vocales et dans la trachée est une procédure qui présente un risque rare mais catastrophique). 

Cela signifie que si vous n'établissez pas rapidement une voie respiratoire de soutien chez certains patients, un arrêt cardiaque peut s'ensuivre. Heureusement, grâce aux techniques modernes d'intubation, aux équipements (vidéo-laryngoscopes), aux pratiques de formation par simulation et aux protocoles de sédation et de paralysie, la mort est rare mais toujours non nulle. Maintenant, bien que la mort soit assez rare, j'ai été impliqué dans des scénarios d'intubation plus stressants/effrayants que moi (ou mon patient) ne l'aurions souhaité. « Gérer une voie respiratoire difficile » est l'urgence de toutes les urgences car vous avez un patient encore en vie dont vous êtes responsable pour prévenir un arrêt cardiaque par privation d'oxygène et/ou fatigue respiratoire excessive.

Certes, les réanimations en cas d'arrêt cardiaque sont des urgences, mais le cœur est déjà arrêté et la RCR est relativement simple à mon avis... c'est donc un peu différent du point de vue d'un médecin. Dans une situation, vous essayez de ramener quelqu'un d'une arrestation tandis que dans l'autre, vous essayez d'empêcher qu'elle ne se produise.

Dans chaque cas où je prenais la décision de mettre un patient sous ventilateur, je réfléchissais toujours par la suite pour savoir si je sentais que je l'avais fait trop tôt ou trop tard. Psylle ou Charybde. À de rares exceptions près, j'avais généralement l'impression de l'avoir fait trop tard (pas trop tard, mais généralement au-delà du temps où il aurait dû être clair qu'ils n'allaient pas pouvoir éviter le ventilateur.)

La raison de mon retard est que j'ai essayé de donner à chaque patient autant de temps et de traitement que possible jusqu'à ce qu'il soit clair qu'il ne s'améliorait pas assez ou assez rapidement pour l'éviter. Mais j'ai essayé de leur donner toutes les chances possibles sans les mettre en danger. Je me considérerais donc comme un "intubateur tardif" par pratique. Le niveau de confort à décider du moment approprié pour intuber varie évidemment d'un médecin à l'autre, car leur tolérance au risque (et leur perception des risques concurrents) varie en fonction de leur formation, de leur expérience et de leur personnalité.

Je n'oublie jamais un boursier que j'ai eu lorsque j'étais directeur d'un programme de formation de boursiers à New York qui, au cours de ses trois années de formation, a subi plus du double d'intubations que n'importe quel autre boursier (bien que ce ne soit pas la seule raison, j'ai fait pense qu'il était un "intubateur précoce" et j'ai essayé de le guider vers une approche plus conservatrice avant qu'il ne termine mon programme).

Cependant, alors que les patients de Covid commençaient à être admis à l'hôpital UW, soudain, un certain nombre de mes collègues sont venus vers moi et "suggèrent" que nous instituions une "règle" pour le moment où nous mettons quelqu'un sous ventilateur et ils suggéraient que nous utilisions la quantité d'oxygène dont ils avaient besoin. J'ai immédiatement pensé que c'était insensé, mais j'ai aussi compris d'où cela venait - les médecins avaient peur car ils n'avaient pas développé de familiarité avec la maladie et cela a été aggravé par des rumeurs ou des rapports de patients Covid qui arrivaient censément avec de faibles niveaux d'oxygène et qui, malgré une supplémentation en oxygène et paraissant assez stable, « s'effondrerait » soudainement. 

Bien que cette suggestion soit bien intentionnée car je pense que les médecins préconisaient une intubation précoce en grande partie pour la «sécurité» du patient, je savais que cela serait paradoxalement synonyme de désastre si la pratique devenait la norme. De plus, j'avais de sérieux doutes qu'une pneumonie / pneumonie provoquerait des «accidents soudains».

Aujourd'hui, l'un des principaux objectifs des unités de soins intensifs est la «surveillance étroite» des patients souffrant de défaillances d'un ou de plusieurs organes. J'ai passé ma carrière à consulter des patients présentant diverses formes et degrés de détresse respiratoire, et toutes les conditions d'insuffisance respiratoire ont une trajectoire générale et/ou une réponse à certains médicaments, de sorte que savoir quand intuber devient plus facile à identifier à mesure que vous gagnez en expérience. 

Et j'ai acquis une tonne d'expérience au début de ma carrière parce que lorsque j'ai été embauché dans mon premier emploi après une formation postdoctorale, mon hôpital manquait de personnel en pneumologues et en intensivistes. Au cours des trois premières années de ma carrière, j'ai vu tellement de patients que mes « facturations » inquiétaient la direction de l'hôpital, car je voyais plus de 200 % du nombre de patients qu'un intensiviste moyen à temps plein verrait en un an (ce qui pourrait suggérer fraude à l'assurance Medicare ou Medicaid et déclencher ainsi un audit - peu importe). Je travaillais 80 à 90 heures par semaine, et je travaillais souvent au clair de lune, j'ai donc acquis une tonne d'expérience (et d'expertise) assez rapidement.

Quoi qu'il en soit, j'ai simplement refusé de croire qu'un poumon enflammé conduirait à des accidents précipités et je le savais intuitivement, mais je le savais aussi en parlant à mes collègues de première ligne à New York. J'ai donc soutenu avec la foule de «l'intubation précoce» que, même s'il s'agissait d'une nouvelle maladie, cela ne changeait pas le principe fondamental de savoir quand instaurer une ventilation mécanique.

Lors du briefing quotidien Covid que j'animais chaque jour à l'UW (en personne et à distance par tous les résidents, hospitalistes et intensivistes en charge de la prise en charge des patients COVID), j'ai soutenu très fermement qu'il fallait éviter de fixer une limite arbitraire de besoin en oxygène pour l'intubation. Certains avaient suggéré d'intuber une fois qu'un patient avait besoin de plus de 6 litres par minute d'oxygène via une canule nasale tandis que d'autres suggéraient quelque chose de plus élevé. 

J'ai expliqué que l'indication pour l'institution d'une ventilation mécanique ne devrait jamais être basée sur un niveau d'oxygène et doit plutôt être presque uniquement basée sur une évaluation du « travail respiratoire » du patient et de sa capacité à maintenir ce travail respiratoire. C'est là que ça se complique un peu car la capacité d'un patient à soutenir un travail respiratoire élevé est elle-même dépendante de multiples facteurs tels que sa fragilité (ou au contraire sa force), son état mental, et la cause de son insuffisance respiratoire (certaines conditions s'inversent plus facilement et plus rapidement que d'autres). Voici un schéma que j'utiliserais pour essayer d'enseigner ce concept à mes étudiants (fait par mon ancien collègue Nate Sandbo à UW.)

Ainsi, lorsque vous regardez un patient qui a du mal à respirer, vous devez vous demander s'il peut supporter cet effort, pendant combien de temps, quelle en est la cause sous-jacente et est-il rapidement réversible ? Il existe certaines conditions comme l'œdème pulmonaire aigu qui peut parfois être résolu assez rapidement avec des diurétiques et la gestion de la pression artérielle et quelque chose appelé un ventilateur non invasif (appelé appareils BPAP ou CPAP) de sorte que même lorsque les patients sont en grande détresse, vous avez parfois suffisamment de temps pour les « retourner » avant qu'ils ne « s'écrasent ». D'autres conditions sont comme une pneumonie qui s'aggrave avec une septicémie; là, les patients doivent généralement être intubés une fois que des signes significatifs de détresse respiratoire sont observés, étant donné que chez ces patients, le «retour» n'est pas si rapide et la mortalité associée est plus élevée.

Quoi qu'il en soit, mes collègues et stagiaires ont écouté attentivement et, peut-être pour la première et la dernière fois de la pandémie, ont simplement fait confiance à mon jugement et à mes conseils sans trop de "discussion". Ouf. L'idée de fixer des limites d'oxygène arbitraires comme déclencheur de l'intubation a tout simplement disparu. J'en suis sacrément fier parce que je sais que ce n'était pas le cas dans tout le pays étant donné que dans de nombreux hôpitaux et centres médicaux universitaires, ils utilisaient des limites arbitraires pour mettre les patients sous ventilateurs, et je pense que c'était un facteur important qui a conduit à le besoin généralisé de salles de soins intensifs supplémentaires ainsi que les pénuries de ventilateurs.

Je dois dire cependant que je ne crois pas que cette pratique d'"intubation précoce" ait duré très longtemps car les médecins ont rapidement acquis plus d'expérience dans la prise en charge des patients Covid. Ils ont commencé à reconnaître que la phase pulmonaire de Covid se présentait comme une forme relativement unique d'insuffisance respiratoire dans la mesure où les patients arrivaient avec des niveaux d'oxygène dans le sang souvent assez bas mais semblaient assez confortables en termes de travail respiratoire, une condition que les médecins ont commencé à appeler "heureuse hypoxie." 

Les médecins se sont alors rapidement habitués à utiliser des appareils à oxygène à haut débit au lieu de la ventilation mécanique. Ces appareils, appelés "canules nasales à haut débit chauffées" (HHFNC) sont une merveille de technologie car vous pouvez fournir des débits d'oxygène incroyablement élevés (jusqu'à 60 litres par minute) dans leur nez étant donné que l'oxygène est humidifié et chauffé à 100 %. Avec des canules nasales normales à faible débit qui ne sont pas entièrement humidifiées ou chauffées, si vous essayez d'augmenter le débit au-delà de 5 litres par minute, les patients ne peuvent pas le tolérer en raison de l'inconfort et de la sécheresse. HHFNC est devenu le cheval de bataille de Covid et je pense que de nombreuses vies ont été sauvées grâce à ces appareils. Fait amusant : les appareils ont été initialement développés pour être utilisés chez les chevaux de course (encore des chevaux ?) et n'ont été appliqués aux soins des patients qu'en 1999, ne se généralisant qu'après 2010.

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Auteur

  • Pierre Kory

    Le Dr Pierre Kory est spécialiste en soins pulmonaires et intensifs, enseignant/chercheur. Il est également président et directeur médical de l'organisation à but non lucratif Front Line COVID-19 Critical Care Alliance dont la mission est de développer les protocoles de traitement COVID-19 les plus efficaces, fondés sur des preuves/expertise.

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