L’éducation médicale : un carrefour crucial

Il y a vingt ans, en tant que directeur de la formation des résidents du département d'ophtalmologie d'une école de médecine du Midwest, on m'a confié une nouvelle tâche : transformer notre programme de formation de basé sur la structure à basé sur les compétences. Il y a eu un changement radical dans l’enseignement médical. Jusque-là, nos résidents passaient une délai prescrit dans certains domaines de l'ophtalmologie. On supposait que chaque résident apprendrait ce dont il avait besoin dans ce domaine. bloc horaire. Il y avait des évaluations des progrès réalisés dans le programme de résidence et un examen écrit et oral pour devenir certifié par le conseil, mais la formation était entièrement basée sur le temps passé sur le sujet.

Tout cela a changé lorsqu'un système d'attente Compétences cliniques a été proposée et appliquée. En février 1999, le Conseil d'accréditation pour la formation médicale supérieure (ACGME) a ​​approuvé six principes généraux Compétences cliniques que tous les programmes de formation utiliseraient dans leur enseignement et leur évaluation :

• Les soins aux patients
• Connaissances médicales
• Professionnalisme
• Pratique basée sur les systèmes
• Apprentissage basé sur la pratique
• Compétences interpersonnelles et de communication

C'était une tâche monumentale. Nous avons dû identifier comment nous avions conçu et testé notre programme pour répondre à chacun de ces domaines. Même si cela représente une amélioration significative par rapport au programme d’enseignement structuré du passé, cela n’est pas sans poser de problèmes. En gros, ça avait l'air vers l'arrière, testant dans quelle mesure un médecin individuel réagirait à ce à quoi il ou elle avait été exposé au cours de sa formation. Le problème est devenu apparent le 25 septembre 2014 à Dallas, au Texas.

Thomas Eric Duncan est arrivé au Texas Health Presbyterian Dallas et a été renvoyé chez lui avec un diagnostic de sinusite. Malheureusement, le véritable diagnostic était Ebola. Même si c’est une constellation d’erreurs qui a fait passer ce phénomène du hasard à la catastrophe (Le modèle « Swiss Cheese » de James Reason), de manière plus générale, il a montré que simple compétence n'a pas assuré capacité. 

La capacité regarde vers l’avant, pas seulement vers le passé. C'est la capacité d'utiliser les apprentissages passés pour résoudre des problèmes futurs. En termes de théorie de la complexité, cela permet à un individu de faire face aux Inconnu Inconnu du Domaine Complexe dans le Cadre Cynefin de Snowden et Boone. Dans ce cadre, un certain nombre d'éléments sont utilisés pour déterminer les domaines dans lesquels la situation se produit : simple, compliquée, complexe, chaotique ou inconnue. L’un de ces tests est la relation de cause à effet.

Dans le domaine simple, tout le monde peut voir la relation. Dans le domaine compliqué, seuls les experts peuvent le voir. Dans le domaine chaotique, la cause et l’effet ne sont plus liés. Dans le Domaine Complexe, ils sont toujours liés, mais la relation ne peut être appréciée que rétrospectivement : ce qu'on appelle cohérence rétrospective. Imaginez un puzzle Sudoku. Il peut être difficile de trouver la réponse, mais une fois le puzzle terminé, il peut être vérifié en quelques secondes. Un autre test est le diagramme de Stacey où le degré d'accord et la certitude du résultat sont représentés graphiquement dans un tracé bidimensionnel (adapté de Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware : Leçons de la science de la complexité pour les responsables de la santé. Irving, Texas : VHA Press ; 2008 ; 136-143.) :

En 1955, Joseph Luft et Harrington Ingham l'ont décrit comme le volet inférieur droit de l'écran. Fenêtre Johari dans une pièce de théâtre sur leurs prénoms. C'est le domaine dans lequel l'individu s'aventure vers l'inconnu, et les experts ne sont d'aucune utilité car il leur est également inconnu. Effrayant, mais la situation n’est en aucun cas désespérée ! Cela nécessite cependant un ensemble d’outils différent. L’horizon de prévisibilité est court et la relation entre cause et effet ne sera comprise qu’après l’arrivée finale de la solution. Plusieurs sécurité-échec actions (par opposition à une fail-safe plan) sont nécessaires. En bref, Capability est nécessaire!

In Capacité pour les systèmes complexes : au-delà de la compétence, Stewart Hase et Boon Hou Tay discutent des origines du « Capability Movement » dans les années 1980 comme moyen pour l'industrie britannique de rivaliser sur un marché en déclin. La compétence était la norme minimale pour gérer des systèmes linéaires et rationnels. Cependant, pour réussir dans le domaine complexe, le volet « inconnu inconnu » de la fenêtre Johari, nécessite un nouvel ensemble d'outils. La capacité devient un élément essentiel. 

Afin de développer les capacités, deux éléments sont nécessaires : 1) l’engagement en faveur de l’apprentissage tout au long de la vie ; et 2) la volonté d'utiliser recherche-action. Cette recherche-action implique la réalisation des multiples projets pilotes de sécurité-échec décrits par Snowden et Boone et le Petits paris de Peter Sims.

C’est précisément ce qu’ont fait avec le Covid des visionnaires comme Derwand, Scholz et Zelenko, McCullough, Alexander, Armstrong, et al, Tyson et Fareed, Kory, Meduri, Varon, et al et d'autres. Il est regrettable qu’un effort concerté ait été déployé pour dissimuler la diffusion à grande échelle de ces informations. Autrement, de nombreuses vies auraient pu être sauvées. Un jour, la véritable ampleur des dommages causés par la non-reconnaissance du Covid comme se produisant dans le domaine complexe sera reconnue.

L’IA a été présentée par beaucoup comme le salut de la médecine moderne. Cela a abouti à un pléthore d'articles sur le sujet. Une partie de cela provient d’organisations susceptibles d’avoir un intérêt financier substantiel dans l’adoption généralisée de cette modalité. Il ne fait aucun doute que l’IA jouera un rôle majeur dans les soins de santé à l’avenir, mais il est important que sa véritable utilité, ainsi que ses limites, soient comprises, non seulement par les professionnels de la santé mais aussi par les patients. La capacité croissante de l’IA à tromper les humains.

J'ai été secrétaire à l'éducation de l'American Society of Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery. Nous étions responsables de la supervision de tous les programmes de formation aux États-Unis et au Canada. Au fil des décennies, nous avons développé un programme d'études solide et des attentes en matière de formation des stagiaires de nos programmes. Ils devaient rédiger une thèse acceptée et réussir un examen écrit et oral afin d'obtenir le titre de membre de la Société. 

Au moment où les autres candidats atteignaient le stade de l’examen oral, ils avaient pratiquement été jugés compétents. Lorsque je passais un examen oral, je recherchais simplement cette personne très rare qui, d'une manière ou d'une autre, n'avait pas développé le sens des responsabilités – quelqu'un qui pourrait être dangereux. Je posais des questions sur plusieurs sujets, pour finalement arriver à ceux pour lesquels il n'y avait vraiment pas de réponse. Soit elles dépassaient l’expérience du candidat, soit il s’agissait de questions restées en suspens. Je voulais que le candidat dise : « Je ne sais pas », puis je le questionnais sur ce qu'il ferait ensuite. C'était à l'époque où je n'avais pas encore compris la différence entre simplement compliqué et vraiment complexe. Une personne que j’ai échouée (c’est peut-être la seule) était quelqu’un qui insistait sur le fait qu’il connaissait la réponse à un problème qui était sans réponse à ce moment-là.

Je suis préoccupé par le fait que l’IA puisse fonctionner de la même manière, mais à grande échelle. S’il ne connaît pas la réponse, il « fera semblant ».

Melanie Mitchell et David Krakauer du Institut de Santa Fe sont de véritables experts en IA. Ils décrivent l’IA comme étant plutôt un vaste bibliothèque qu'une entité dotée d'une véritable intelligence. L’IA ne comprend pas aux contextes. Je pense que c'est Mélanie qui a dit : Il pourra peut-être vous battre aux échecs, mais échouera à l'école maternelle. 

Marquer bizarrerie, Trisha Greenhalgh, Malcolm Gladwell et Daniel Kahneman tous décrivent l’interaction entre métacognition et intuition, bien qu’ils puissent l’appeler sous des noms légèrement différents. La métacognition et la méthode « fondée sur des données probantes » peuvent très bien fonctionner dans un domaine simplement complexe, mais l'intuition ou la « réflexion rapide » peuvent jouer un rôle lorsque le problème est vraiment complexe. Pour brouiller encore davantage les cartes, une partie du problème peut être compliquée, voire simple, et une partie complexe. La difficulté est de déterminer quels outils sont nécessaires et quand les utiliser.

Il est clair que la médecine, tout comme le monde universitaire, la politique et les affaires, a échoué dans la société. « Le grand effondrement éthique » des quatre dernières années. Nous allons en déterminer les raisons pendant un certain temps, mais en tête de liste se trouvera l’échec total du leadership dans tous ces domaines. Le article par Leonard J. Markus et Eric J. McNulty de la TH Chan School of Public Health de Harvard a en partie raison en citant le besoin de dirigeants prêts à accepter la complexité, à prendre des décisions difficiles dans une grande ambiguïté et à donner la priorité à la résilience personnelle et organisationnelle. Cependant, les auteurs n’ont pas réussi à aborder les insuffisances des modèles de leadership du passé et le fait que pratiquement tous les dirigeants actuels, du moins dans le domaine de la santé, n’ont jamais été formés à l’approche qu’ils préconisent ! Sera-t-il possible pour eux d’une manière ou d’une autre de « lancer le changement » et de faire maintenant ce qu’il faut ?

Afin d’apporter un changement substantiel dans la manière dont la médecine et la santé publique sont pratiquées, l’éducation médicale et de santé publique doit être fondamentalement réformée. C’est le même raisonnement que celui du rapport Flexner de 1910. Bien que sujet à une certaine part de pensée révisionniste, il ne fait aucun doute que ce rapport a radicalement modifié l’enseignement médical, en l’alignant sur le modèle universitaire européen. Cela a permis d'améliorer considérablement la résolution des problèmes complexes des maladies infectieuses, mais au détriment du complexe problèmes de maladies chroniques. Il a transformé la médecine de amélioration de la santé à traiter la maladie.

Les nouvelles réformes doivent garantir que l’entrée et l’avancement dans les professions de santé reconnaissent que, si la facilité dans les matières STEM est nécessaire, elle est loin d’être suffisante pour empêcher le désastre des quatre dernières années. La pensée critique, le courage, l’éthique et la responsabilité morale doivent être tout aussi valorisés. Une formation formelle en leadership doit également être instituée. Les professionnels de la santé doivent se considérer comme des leaders auprès des patients et non comme de simples soignants. C'est beaucoup trop pour être compressé dans les 4 années d'école professionnelle et doit être commencé tôt, de préférence au lycée ou même au collège.

Il est ironique que ce problème ait déjà été abordé il y a près d'un quart de siècle dans le British Medical Journal. Dans la dernière d'une série de quatre parties sur la complexité des soins de santé, Sarah Frazer et Trisha Greenhalgh décrivent les changements nécessaires dans la formation médicale afin de mettre l'accent sur les capacités. Il y a tellement de choses dans cet article qu’il est impossible de tout reproduire. Ceci n'est qu'un avant-goût :

Les approches de soins cliniques basées sur des listes de contrôle, telles que l’évaluation critique, les lignes directrices cliniques, les parcours de soins, etc., sont importantes et sauvent sans aucun doute des vies. Mais ce qui passe souvent inaperçu, c’est que de telles approches ne sont utiles qu’une fois le problème compris. Pour que le praticien soit capable de donner un sens aux problèmes, il faut en premier lieu de l'intuition et de l'imagination, deux attributs dans lesquels les humains, de manière rassurante, ont toujours l'avantage sur l'ordinateur.²¹ Une éducation qui exploite les connaissances de systèmes complexes contribue à s’appuyer sur ces capacités typiquement humaines…

Les adultes ont besoin de savoir pourquoi ils ont besoin d’apprendre quelque chose et ils apprennent mieux lorsque le sujet présente une valeur et une pertinence immédiates.²³ Cela est particulièrement vrai dans des contextes changeants où la capacité implique la capacité de l'individu à résoudre des problèmes, à évaluer la situation dans son ensemble, à prioriser les problèmes, puis à intégrer et à donner un sens à de nombreuses sources de données différentes pour parvenir à une solution. La résolution de problèmes dans un environnement complexe implique donc des processus cognitifs similaires au comportement créatif.²⁴ Ces observations sont directement opposées aux approches actuelles en matière de formation continue pour les professionnels de la santé, où l'accent est prédominant sur des événements formels et planifiés, avec des objectifs d'apprentissage étroitement définis et axés sur le contenu.

Existe-t-il des indications selon lesquelles ce changement d’orientation pour l’éducation médicale en vaut la peine ? Heureusement, il y en a. Dans deux endroits très distincts, l’accent mis sur le renforcement des capacités a eu un impact significatif et mesurable différence. Qulturum, une approche innovante visant à renforcer les capacités à Jönköping, en Suède, a considérablement amélioré la qualité des soins de santé sur un certain nombre de paramètres. Le NUKA système de soins a fait la même chose pour la Southcentral Foundation en Alaska, en remportant 2 prix très prestigieux Prix ​​Baldrige pour qualité. 

Ce sera un défi monumental, car ceux qui ont passé leur vie professionnelle à grimper au sommet de leur profession n’y parviendront pas tranquillement. Mais l’expérience de ces deux organisations prouve que cela est possible, et les résultats sont étonnants.