PARTAGER | IMPRIMER | E-MAIL
Ces dernières années, j'ai observé une tendance inquiétante dans la pratique clinique. Les patients consultent souvent non pas au début de leur parcours diagnostique, mais après avoir subi de multiples interventions. Nombre d'entre eux ont déjà subi de nombreux tests, interventions, injections, ablations, endoscopies, voire des opérations, fréquemment dans un laps de temps très court et parfois sans justification claire et progressive.
Dans nombre de ces cas, je me retrouve à poser une question simple mais gênante : Pourquoi a-t-on fait tout cela ?
Les interventions sont essentielles et peuvent sauver des vies. La médecine interventionnelle a considérablement amélioré les résultats en cardiologie, en oncologie, en soins intensifs, en traumatologie et dans d'autres spécialités. Fort de plusieurs décennies d'expérience en réanimation, je soutiens pleinement une intervention décisive lorsque cela est cliniquement indiqué. Cependant, le véritable défi n'est pas le sous-traitement, mais la banalisation des interventions systématiques. La médecine est passée d'une discipline fondée sur un raisonnement clinique rigoureux à une discipline de plus en plus guidée par une escalade algorithmique des soins, souvent au détriment des patients.
La cascade procédurale
Il existe, dans le domaine des soins de santé modernes, un phénomène rarement abordé ouvertement : la cascade procédurale. Un patient consulte pour des douleurs dorsales, un reflux gastro-œsophagien, une arythmie légère, des douleurs au genou et de la fatigue. Un examen d’imagerie est prescrit rapidement. Une découverte fortuite est mise en évidence. Cette découverte entraîne une orientation vers un spécialiste. Cette orientation déclenche une procédure diagnostique. La procédure diagnostique révèle une anomalie limite. Cette anomalie limite conduit à une intervention.
Chaque étape de ce processus peut sembler justifiée prise isolément. L'IRM a révélé une anomalie. Le spécialiste souhaitait éviter de passer à côté d'un diagnostic. L'intervention était techniquement indiquée.
Cependant, l'examen de l'ensemble du processus révèle souvent que personne n'a pris le temps d'évaluer si l'état du patient s'améliorait, se détériorait ou nécessitait réellement une intervention. Chaque étape de cette cascade de soins comporte des risques : infection, hémorragie, complications anesthésiques, lésions nerveuses, effets secondaires des médicaments, détresse psychologique, difficultés financières et, dans certains cas, séquelles permanentes.
En soins intensifs, les cliniciens sont formés à évaluer le rapport bénéfice-risque de chaque intervention. Chaque cathéter posé, chaque médicament administré, chaque procédure réalisée doit être justifiée par ses bénéfices potentiels au regard de ses risques. En dehors des soins intensifs, cependant, cette rigueur dans la contention est souvent moins appliquée.
Quand « Plus » devient la norme
Les systèmes de santé modernes valorisent l'activité. L'activité génère des revenus. Les actes médicaux sont remboursés plus cher que les consultations. Les interventions sont facturables. L'observation ne l'est pas.
Il ne s'agit pas ici d'une critique morale des médecins individuellement. La plupart embrassent cette profession avec un désir sincère d'aider. Cependant, les cliniciens évoluent au sein de systèmes qui influencent leurs comportements. Lorsque les modèles de rémunération privilégient le nombre d'actes réalisés, que les systèmes hospitaliers dépendent des revenus générés par les services et que les contraintes de temps limitent les échanges nuancés, la pression pour agir s'intensifie. Dans de nombreux contextes cliniques, la décision la plus difficile n'est pas de savoir quelle action entreprendre, mais s'il convient de s'abstenir d'intervenir.
La médecine défensive y contribue également de manière significative. La crainte de poursuites judiciaires incite souvent les médecins à prescrire des examens complémentaires. Cette approche se comprend, car il est généralement plus facile de justifier une action que l'inaction devant les tribunaux. Toutefois, cette pratique comporte ses propres risques, notamment l'exposition aux radiations, les faux positifs, les biopsies inutiles et d'autres interventions invasives.
Il est essentiel de se demander : lorsqu'une procédure est réalisée, est-elle principalement motivée par un bénéfice centré sur le patient, ou par des pressions systémiques sans lien avec le patient lui-même ?
La question de la formation
Une autre possibilité préoccupante est le déclin du sens clinique. La génération précédente de médecins a été formée à une époque où l'imagerie diagnostique était limitée et les analyses de laboratoire moins onéreuses. Le sens clinique – anamnèse, examen physique, reconnaissance des schémas – était primordial. On apprenait à observer, à patienter et à comprendre que toute anomalie ne nécessite pas forcément de correction.
Les internes d'aujourd'hui sont très compétents et maîtrisent parfaitement les technologies. Cependant, ils exercent dans des environnements où l'imagerie rapide, les consultations fréquentes et les parcours de soins protocolisés sont omniprésents. Si les protocoles sont utiles pour standardiser les soins et réduire les variations, ils ne sauraient remplacer le raisonnement clinique individualisé.
La médecine n'est pas de l'ingénierie. Le corps humain ne réagit pas toujours de manière prévisible par un algorithme. Une dépendance excessive aux protocoles peut créer une illusion de certitude qui freine la pensée critique.
Un changement subtil mais significatif se produit lorsque la médecine privilégie le respect des protocoles plutôt que l'exercice du jugement clinique.
La psychologie de l'intervention
Il existe également une dimension psychologique qui touche aussi bien les médecins que les patients. D'après mon expérience clinique, les patients confondent souvent action et soin, demandant fréquemment : « … »Docteur, allez-vous faire quelque chose ?Dans de nombreuses cultures, la médecine efficace est perçue comme une intervention active. Les ordonnances semblent concrètes, les procédures paraissent décisives, tandis que les recommandations d'observation peuvent être interprétées comme un manque de considération.
Les médecins sont également sujets au biais d'action. Agir donne un sentiment de productivité, tandis qu'attendre paraît passif. L'inaction peut être perçue comme un échec, même lorsqu'elle constitue le choix le plus judicieux.
La forme la plus aboutie de confiance clinique réside dans la capacité à reconnaître les situations où la contention est justifiée. Parfois, la meilleure solution est l'abstention thérapeutique. Parfois, il s'agit de kinésithérapie avant une intervention chirurgicale. Parfois, il s'agit de modifier le mode de vie avant de prescrire des médicaments. Parfois, il suffit simplement de rassurer. De telles décisions exigent du temps, une communication efficace et de la confiance, autant d'éléments qui se font de plus en plus rares dans les systèmes de santé à forte activité.
Le risque n'est pas théorique.
Toute intervention comporte des risques. Ce n'est pas une simple rhétorique, mais une réalité biologique. Même les interventions minimalement invasives peuvent entraîner une infection, un hématome, une lésion nerveuse, des douleurs chroniques, des effets indésirables ou des complications nécessitant des interventions supplémentaires. Une fois ce processus enclenché, il peut être difficile de l'arrêter.
J'ai soigné des patients dont les symptômes initiaux étaient bénins et faciles à gérer, mais qui ont développé des complications importantes suite à des interventions destinées à résoudre leur problème. Le paradoxe est flagrant : des patients qui auraient pu s'améliorer grâce à une prise en charge conservatrice subissent au contraire une aggravation de leur état en raison d'interventions invasives.
Il est essentiel de se souvenir du principe éthique fondamental : primum non nocere (D'abord, ne pas nuire). Cette phrase n'est pas qu'un simple slogan ; elle sert d'avertissement.
Toxicité financière
Un autre aspect rarement abordé ouvertement est le préjudice financier. Examens d'imagerie, consultations de spécialistes, hospitalisations, anesthésie : tous ces frais s'accumulent. Même les patients assurés doivent faire face à des franchises, des participations forfaitaires et des coûts indirects tels que les arrêts de travail.
Des interventions inutiles ou prématurées peuvent entraîner de graves conséquences financières. Certains patients s'endettent à long terme pour des interventions qui n'étaient peut-être pas essentielles. Cette toxicité financière constitue un préjudice concret qui affecte les familles, accroît le stress et nuit au bien-être général.
La perte d'équilibre
Il ne s'agit pas d'une critique de la médecine moderne, mais d'un appel à l'équilibre. La technologie offre des avantages considérables et les techniques interventionnelles sont remarquables. Cependant, lorsque la technologie est appliquée de manière automatique plutôt que réfléchie, la proportionnalité est perdue.
Il est judicieux d'adopter une approche progressive. Une gestion prudente, lorsqu'elle est appropriée, est une force. Les avis divergents sont précieux. Les conversations franches sur l'incertitude sont empreintes de dignité.
Ma principale préoccupation ne concerne pas un cas isolé, mais la tendance générale. Lorsque plusieurs patients présentent des antécédents similaires d'escalade procédurale rapide, il est nécessaire de s'arrêter et d'examiner le système lui-même. Mesurons-nous le succès par les résultats ou par le volume de patients traités ? Privilégions-nous le jugement ou la quantité ? Apprenons-nous aux jeunes médecins que la médecine est avant tout technique ou relationnelle ?
Réaffirmer le jugement clinique
Rétablir l'équilibre ne passe pas par le démantèlement de la médecine moderne, mais par sa réorientation. Premièrement, il est essentiel de réinvestir dans le raisonnement clinique. Les programmes de formation devraient mettre l'accent sur la démarche diagnostique, l'analyse risques-bénéfices et le courage de pratiquer une médecine conservatrice lorsque cela est indiqué. Deuxièmement, la transparence des incitations est indispensable. Les patients méritent de comprendre que les systèmes de santé sont dotés de structures financières susceptibles d'influencer la prise de décision. La transparence favorise la responsabilisation. Troisièmement, les patients doivent être encouragés à poser des questions : Que se passe-t-il si nous attendons ? Quels sont les risques de cette intervention ? Quelles sont les alternatives ? Dans mon cas précis, quel est le bénéfice probable ?
Le consentement éclairé ne doit pas se limiter à une simple signature sur un formulaire. Il doit impliquer une discussion constructive.
Enfin, les médecins doivent renouer avec les valeurs éthiques fondamentales de leur profession. Notre loyauté doit aller au patient qui se trouve devant nous, et non aux objectifs de rentabilité de l'établissement, aux quotas d'actes ou aux réflexes défensifs nés de la peur.
Le courage de faire une pause
L'acte le plus radical de la médecine contemporaine est peut-être la capacité à faire une pause. Les cliniciens devraient s'arrêter un instant avant de prescrire un nouvel examen ou de programmer une nouvelle intervention, afin de se demander si le traitement actuel est réellement bénéfique au patient. Parfois, faire moins n'est pas de la négligence ; c'est une preuve de sagesse clinique.
Actuellement, les coûts des soins de santé augmentent, la confiance des patients est fragile et les capacités technologiques ne cessent de croître. Sans réaffirmer la primauté du jugement éclairé, la médecine risque de se transformer en un marché de procédures plutôt qu'en une profession de soin. Les patients méritent des médecins qui délibèrent avant d'intervenir, qui évaluent soigneusement les risques et les bénéfices et qui privilégient le dialogue à l'impersonnalité. La solution ne réside pas dans l'opposition à la technologie, mais dans la recherche d'un équilibre. Il ne s'agit pas de rejeter les procédures, mais de se méfier des décisions automatiques. Il ne s'agit pas de freiner le progrès, mais de promouvoir la prudence. Dans l'idéal, la médecine ne consiste pas à faire plus, mais à faire ce qui est juste. Parfois, cela exige le courage d'en faire moins.
Dr Joseph Varon, est médecin de soins intensifs, professeur et président de l'Independent Medical Alliance. Il est l'auteur de plus de 980 publications évaluées par des pairs et est rédacteur en chef du Journal of Independent Medicine.
