La fuite de la médecine managériale

Qu’il s’agisse de l’influence de Big Pharma qui profite de la maladie, d’agences de santé publique compromises et contrôlées par les industries mêmes qu’elles sont censées réguler, d’un état de biosécurité qui a tendance à sauter d’une urgence sanitaire déclarée à l’autre, la médecine risque désormais de provoquer plus de maladies qu’elle n’en guérit.

L'année de ma naissance, 1976, a vu la publication de Le livre prophétique d'Ivan Illich, Némésis médical, qui s'ouvre avec l'affirmation surprenante : « L'establishment médical est devenu une menace majeure pour la santé. »[i] Le livre explore l'épidémie de maladies iatrogènes, c'est-à-dire de maladies causées par des interventions médicales, qui n'a fait qu'empirer au cours du demi-siècle écoulé. Depuis la publication de ce livre, la plupart des recherches actuelles sur l'iatrogénèse se concentrent sur le problème des erreurs médicales et sur la manière de mettre en place des systèmes permettant de les minimiser. Il est évidemment important d'aborder ce problème, mais les erreurs médicales ne sont qu'une partie de l'histoire des méfaits que nous cause la médecine.

La thèse de base d’Illich était que certains systèmes, y compris notre système de santé, n’améliorent les résultats que jusqu’à ce qu’ils atteignent une certaine taille industrielle, une portée monopolisée et un certain niveau de puissance technologique. Une fois ce seuil atteint, ces systèmes, sans le vouloir, ne peuvent paradoxalement que nuire et saper leurs objectifs déclarés. Illich a diagnostiqué « la maladie du progrès médical » à ses débuts ; je crois que cette maladie a maintenant atteint son stade avancé.

Le problème est politique et pas seulement professionnel : il a soutenu que « c’est le profane et non le médecin qui a la perspective potentielle et le pouvoir effectif de stopper l’épidémie iatrogène actuelle ».^[Ii] En effet, « parmi tous nos experts contemporains, les médecins sont ceux qui sont formés au plus haut niveau d’incompétence spécialisée pour cette quête si urgente. »

La médecine organisée a toujours soigneusement protégé ses membres et son monopole sur les privilèges professionnels, de la prescription d’examens à la prescription de médicaments. « Le monopole médical sur les soins de santé s’est étendu sans contrôle et a empiété sur notre liberté de disposer de notre propre corps. »^[Iii] Dans mon précédent livre, La nouvelle anormalité : la montée de l'État de la sécurité biomédicaleJ’étudie comment cette tendance s’est manifestée lors de notre réponse désastreuse au Covid. Mais le problème ne se limite pas à cette période de l’histoire médicale récente, et la réponse désastreuse des autorités de santé publique n’était qu’un symptôme de problèmes plus répandus dans notre système de santé.

La réponse aux maux de la médecine a jusqu’à présent été un renforcement du management – ​​un contrôle plus directif exercé par davantage de soi-disant « experts » – mais cela n’a fait qu’aggraver la crise, comme je l’ai soutenu dans un article. post précédent. De même, les demandes de soins médicaux accrus ne feront paradoxalement qu'aggraver le problème. Comme l'a dit Illich :

L’automédication du système médical ne peut qu’échouer. Si l’opinion publique, paniquée par des révélations sanglantes, était poussée à soutenir davantage le contrôle des experts sur les experts dans la production des soins de santé, cela ne ferait qu’aggraver la situation. Il faut maintenant comprendre que ce qui a transformé les soins de santé en une entreprise qui rend malade, c’est l’intensité même d’une entreprise d’ingénierie qui a transformé la survie humaine de la performance des organismes en résultat de manipulations techniques.^[Iv]

Un système de santé professionnel, dirigé par des médecins, qui s’étend au-delà d’une limite critique est source de maladies pour trois raisons. Tout d’abord, un système de santé trop étendu aura tendance à infliger des dommages cliniques qui finiront par l’emporter sur les avantages. Ensuite, le système tend à aggraver les conditions sociales qui rendent la société malsaine. Troisièmement, il tend à exproprier le pouvoir de l’individu de se soigner lui-même. La solution doit donc impliquer un programme politique qui facilite la réappropriation de la responsabilité personnelle en matière de soins de santé, avec des limites raisonnables à la gestion professionnelle de notre santé. Pour sauver la médecine, nous devons la limiter. Curieusement, nous avons besoin de moins de soins de santé professionnalisés, et non de plus.

La médecine a développé des mythes puissants et égoïstes pour cacher ces vérités dérangeantes. Mais l'épidémie de maladies iatrogènes ne peut plus être occultée. Les gens se réveillent et réalisent qu'ils ont perdu le pouvoir sur leur santé. Ils veulent se réapproprier ce qu'ils ont donné à un système de santé inefficace qui ne répond plus à leurs besoins. Les médecins sont devenus des employés glorifiés de la collecte de données, qui fixent un écran d'ordinateur dans la salle de consultation au lieu de dialoguer en face à face avec le patient. Ils posent une série de questions dictées par les gestionnaires qui n'ont que peu ou pas de rapport avec la principale plainte du patient. Les patients quittent ces rencontres avec le sentiment d'être déconcertés, ignorés et sans aide.

La médecine est désormais au service de la croissance industrielle et non personnelle. Son objectif premier n’est pas l’efficacité sanitaire – « rendement » est le mot à la mode des administrateurs d’hôpitaux, qui copient l’ingénierie de déplacement des personnes de Disneyland pour créer un système de tourniquets qui fait circuler les gens sans les aider. La médecine est devenue une question de contrôle efficace et prévisible des corps plutôt que de leur guérison.

La médecine a longtemps exagéré son efficacité, même si ces mythes ont été largement documentés et démystifiés par les historiens de la médecine et de la santé publique. Quelques exemples suffiront, même s’ils pourraient être multipliés. Bien que nous puissions aujourd’hui la traiter avec des antibiotiques, la médecine n’a pas guéri la tuberculose : à New York, en 1812, le taux de mortalité était de 700 pour 10,000 1882 ; lorsque le bacille responsable a été isolé en 370, le taux de mortalité était presque de moitié, soit 10,000 pour 1910 180. En 48, lorsque le premier sanatorium a été ouvert, il était de XNUMX, et après la Seconde Guerre mondiale, mais avant que les antibiotiques contre la tuberculose ne soient développés, il était de XNUMX.

D’autres maladies infectieuses des cent dernières années, comme le choléra, la dysenterie, la typhoïde, la diphtérie, la rougeole et la scarlatine, ont également connu des pics et des déclins, indépendamment des thérapies médicales comme les antibiotiques ou les vaccins.^[V] Ce déclin est dû en premier lieu à une meilleure résistance de l'hôte grâce à une meilleure nutrition et en second lieu à l'amélioration des conditions de logement et de vie. En d'autres termes, les deux principaux outils des médecins hippocratiques d'origine, qui se concentraient principalement sur la diététique et l'environnement et seulement en second lieu sur les médicaments et la chirurgie.

Comme l’explique Illich, « on ne peut pas attribuer à la pratique professionnelle des médecins l’élimination des anciennes formes de mortalité ou de morbidité, ni l’allongement de l’espérance de vie passée à souffrir de nouvelles maladies. » En revanche, « la nourriture, l’eau et l’air, en corrélation avec le niveau d’égalité sociopolitique et les mécanismes culturels qui permettent de maintenir la stabilité de la population, jouent un rôle décisif dans la façon dont les adultes se sentent en bonne santé et dans l’âge auquel ils ont tendance à mourir. »^[Vi] La sous-alimentation dans les pays pauvres et les poisons et mutagènes présents dans les aliments ultra-transformés des pays riches sont les principaux facteurs contribuant à l’épidémie actuelle de maladies chroniques. Ozempic pour tous ne peut pas guérir nos problèmes métaboliques.

La santé n’est pas une marchandise qui peut être produite en masse selon un modèle d’ingénierie. Depuis la révolution managériale de la médecine, même les préjudices médicaux sont dépersonnalisés et donc écartés comme des problèmes mineurs dans un système par ailleurs sain :

Les douleurs et les infirmités infligées par les médecins ont toujours fait partie de la pratique médicale. L’insensibilité professionnelle, la négligence et l’incompétence pure et simple sont des formes ancestrales de faute professionnelle. Avec la transformation du médecin, qui n’était qu’un artisan exerçant une compétence sur des personnes qu’il connaissait personnellement, en un technicien appliquant des règles scientifiques à des catégories de patients, la faute professionnelle a acquis un statut anonyme, presque respectable. Ce qui était autrefois considéré comme un abus de confiance et une faute morale peut désormais être rationalisé en une panne occasionnelle d’équipement et d’opérateurs. Dans un hôpital technologique complexe, la négligence devient une « erreur humaine aléatoire » ou une « panne de système », l’insensibilité devient un « détachement scientifique » et la dépersonnalisation du diagnostic et de la thérapie a fait passer la faute professionnelle d’un problème éthique à un problème technique.^[Vii]

Mais ces problèmes ne seront pas résolus par des mesures plus techniques ou plus managériales, qui ne feront qu’aggraver, par une boucle de rétroaction auto-renforçante, les problèmes qu’elles ont créés en premier lieu. La solution ne peut venir que de la réappropriation par les individus de la responsabilité de leur santé – ce qu’Illich appelle « la volonté de prendre soin de soi chez les profanes » – et donc de la limitation de la portée industrielle expansive des systèmes médicaux malins. Peut-être, pour ne citer qu’un exemple simple et désinvolte, devrions-nous abolir la « note du médecin ». Pourquoi les médecins devraient-ils exercer le monopole de la déclaration de maladie ? Pourquoi la souffrance, le deuil ou la guérison en dehors du rôle de patient désigné par la médecine devraient-ils être considérés comme une forme de déviance sociale ?

Il ne fait aucun doute qu'un nombre limité de procédures médicales spécifiques et une poignée de médicaments (peut-être quelques dizaines de médicaments éprouvés) se sont révélés extrêmement utiles. Les antibiotiques contre la pneumonie, la syphilis, le paludisme et d'autres maladies infectieuses graves sont efficaces lorsqu'ils sont utilisés judicieusement afin de ne pas engendrer de bactéries résistantes aux médicaments. La médecine a ses outils et nous en avons parfois besoin. Il est toutefois révélateur que les sociétés pharmaceutiques n'investissent presque rien dans la recherche et le développement de nouveaux antibiotiques parce qu'un médicament délivré sur ordonnance à usage unique n'est pas suffisamment rentable.

Les médecins veulent des médicaments pour les maladies chroniques qui peuvent être atténuées mais pas guéries par des médicaments. L’efficacité des médicaments pour les maladies non infectieuses est beaucoup moins impressionnante. Certains dépistages et traitements contre le cancer ont amélioré les chances de survie, mais les taux de cancer continuent d’augmenter en raison de facteurs environnementaux.

Certains des médicaments les plus efficaces sont suffisamment sûrs pour être disponibles en vente libre ou après un simple dépistage des allergies médicamenteuses ou des contre-indications évidentes. Certains de nos meilleurs outils médicaux peuvent être déprofessionnalisés. Les associations médicales et les sociétés médicales, dont l’AMA, ont vigoureusement résisté à de telles propositions, car leur objectif est de faire pression pour le maintien des monopoles médicaux et des intérêts pécuniaires des médecins. Mais notre investissement dans la médecine – nous consacrons deux fois plus de notre PIB aux soins de santé que n’importe quelle autre nation et obtenons des résultats pires que la plupart des pays développés – enrichit les médecins mais n’améliore clairement pas les résultats en matière de santé.

« Le premier métier à monopoliser les soins de santé est celui du médecin de la fin du XXe siècle »^[Viii] Et il n’a pas réussi à livrer la marchandise. Il est temps de décentraliser ce monopole. La « chirurgie » nécessaire pour notre système de santé sera douloureuse et rencontrera la résistance d’intérêts bien établis. Mais il est temps pour nous de faire le tri.

Nos coûteuses bureaucraties médicales mettent l’accent sur la fourniture de services de réparation et d’entretien pour les corps humains brisés par les systèmes sociaux modernes – les composants humains de notre méga-machine.^[Ix] Les médecins deviennent mécaniciens pour des voitures dont les moteurs sont constamment poussés au-delà de leurs limites techniques. On nous demande, à nous médecins, d’ouvrir le capot et de réparer ces voitures – ces carrosseries en panne – pour les remettre sur une piste de course sur laquelle elles n’ont jamais été conçues. Une prestation plus équitable de ces services de réparation et d’entretien ne résoudra pas les problèmes sous-jacents : le système actuel est voué à l’échec.

Les soins médicaux ont été massivement centralisés, même dans des systèmes comme celui des États-Unis qui ne sont ni nationalisés ni basés sur un payeur public unique. La seule façon de sortir de cette impasse est la décentralisation. Redonnons aux gens la souveraineté et la responsabilité de leur propre santé et donnons-leur des moyens d'accéder à des soins de santé qui ne dépendent pas entièrement des gardiens de la santé. J'apprécie l'IRM autant que n'importe quel autre médecin, mais une vitamine D disponible pour tous ferait plus pour la santé de la nation que tous nos coûteux scanners IRM à une fraction du prix.

Comme l'a dit Illich, « Plus une population consacre de temps, de travail et de sacrifices à produire des médicaments en tant que marchandise, plus le sous-produit sera important, à savoir l'idée fausse selon laquelle la société dispose d'une réserve de médicaments. la santé « Des ressources enfermées qui peuvent être exploitées et commercialisées. »^[X]

La santé peut être cultivée, mais elle ne s’achète pas. Les soins de santé sont une chose que l’on fait, et non quelque chose que l’on commercialise ou que l’on achète. Mais notre système actuel nous forme à consommer des soins de santé plutôt qu’à agir en faveur de la santé. En fait, le système de santé lui-même limite notre champ d’action autonome. Les remèdes disponibles uniquement sur ordonnance deviennent pour beaucoup pratiquement indisponibles pour les patients et les familles habitués à prendre soin d’eux-mêmes et de leurs proches.

La plupart des stratégies de réforme médicale échoueront parce qu’elles se concentrent trop sur la maladie et pas assez sur la modification de l’environnement – ​​les aliments trop transformés, les toxines, les exigences stressantes des sociétés industrialisées avancées – qui rend les gens malades en premier lieu. La santé publique doit s’attaquer à ces graves problèmes. Cependant, le remède ne réside ni dans l’ingénierie environnementale ni dans les efforts d’ingénierie humaine pour adapter les gens à un environnement propice à la maladie. « Une société qui valorise l’enseignement planifié au détriment de l’apprentissage autonome ne peut qu’apprendre à l’homme à conserver sa place aménagée par l’ingénierie »,^[xi] Ce qui ne fera qu’aggraver nos problèmes. Car les humains ne sont pas des rouages ​​d’une machine conçue par l’homme. Les problèmes d’une médecine trop industrialisée ne seront pas résolus par une santé publique industrialisée.

L’intensification des contrôles médicaux ne résoudra pas nos maux, car elle ne fera qu’aggraver les dommages iatrogènes. Nous ne pouvons pas permettre que le monde entier devienne un immense hôpital – une recette non pas pour la santé mais pour un totalitarisme dystopique dirigé par une élite de médecins-thérapeutes en blouse blanche – où les patients anesthésiés deviennent solitaires, passifs et impuissants. De nombreuses personnes connaissent déjà aujourd’hui, malheureusement, cet état d’impuissance et de manque de liberté – ce qu’Illich appelle « la survie obligatoire dans un enfer planifié et conçu ».^[xii]—où la maladie ne fait qu’empirer.

Il faut plutôt se tourner vers des initiatives décentralisées, à petite échelle, qui fonctionnent de manière autonome, en dehors des systèmes managériaux du pouvoir médical. L’auto-guérison est possible, tout comme l’auto-éducation, sans renoncer aux avantages indéniables de la médecine organisée à plus grande échelle ou des institutions éducatives – à condition que celles-ci restent dans les limites qui s’imposent. La nature humaine n’est pas infiniment élastique, contrairement à nos rêves fébriles technocratiques, mais elle a des limites inhérentes que la médecine ne surmontera jamais, quelle que soit la puissance de nos outils techniques.

La solution à nos problèmes de santé nécessitera de donner aux individus et aux petites communautés les outils nécessaires non seulement pour guérir, mais aussi pour faire face aux inévitables souffrances, aux handicaps et à la mort. La dépendance et l’addiction à un système managérial défaillant ne feront qu’aggraver notre santé. « La capacité de révolte et de persévérance, écrit Illich, de résistance obstinée et de résignation font partie intégrante de la vie et de la santé humaines. »^[xiii]

Comme le savaient les tragédiens de la Grèce antique, l’orgueil mène à la ruine. Toute médecine qui n’adopte pas une retenue rationnelle – qui ne fait pas les coupes nécessaires – finira par faire plus de mal que de guérir. La santé est avant tout une affaire d’individus.   dans le contexte d’une famille et d’une communauté qui nous soutiennent, plus que quelque chose que l’on est accordée par des agents extérieurs. Les médecins et les technologies associées de la médecine moderne devraient jouer un rôle de soutien dans un système de santé sain et humain, mais ne sont pas les acteurs principaux du drame de la santé et de l'épanouissement humain.

^[I] Illich, Némésis médical : l’expropriation de la santé 3.

^[Ii] Ibid., 4.

^[Iii] Ibid., 6.

^[Iv] Ibid., 7.

^[V] Cf. références dans ibid., 16.

^[Vi] Idem, 17-20.

^[Vii] Idem, 29-30.

^[Viii] Ibid., 111.

^[Ix] Pour en savoir plus sur le concept de mégamachine de Lewis Mumford, une machine composée de parties humaines, voir mon résumé dans Aaron Kheriaty, Le nouvel anormal : l'essor de l'État sécuritaire biomédical (Washington, DC : Éditions Regnery, 2022), 18-27.

^[X] Illich, Némésis médicale : l'expropriation de la santé 62.

^[xi] Ibid., 264.

^[xii] Ibid., 271.

^[xiii] Ibid., 262.

Réédité de l'auteur Sous-empilement