La révolution managérialiste en médecine

Selon une étude de Pew, le nombre d'adultes américains qui font confiance aux scientifiques médicaux pour agir dans le meilleur intérêt du public est passé de 40 % en 2020 à 29 % en 2022. enquête L’American Board of Internal Medicine a également constaté qu’une personne sur six – y compris les médecins – ne fait plus confiance aux médecins, et une sur trois ne fait plus confiance au système de santé. Près de la moitié de la population ne fait pas confiance à nos agences de santé publique pour agir dans notre intérêt.

Les médecins quittent la profession en masse, ce qui fait craindre une aggravation de la pénurie de médecins. Selon l’American Medical Association, un médecin sur cinq envisage d’abandonner la médecine au cours des deux prochaines années, et un sur trois envisage de réduire ses heures de travail au cours de l’année prochaine. Pourquoi la médecine laisse-t-elle aujourd’hui tomber bon nombre de ses étudiants les plus brillants et pousse-t-elle un grand nombre de ses praticiens les plus chevronnés à prendre une retraite anticipée ?

La réponse est complexe et multifactorielle, mais la révolution managériale en médecine constitue un facteur majeur. La médecine, comme beaucoup d’autres institutions contemporaines depuis la Seconde Guerre mondiale, a succombé au managérialisme – la croyance infondée selon laquelle tout peut et doit être délibérément conçu et géré du haut vers le bas. Le managérialisme détruit la bonne médecine.

L'idéologie managériale se compose de plusieurs principes fondamentaux, selon à NS Lyon. Le premier est le scientisme technocratique, ou la conviction que tout, y compris la société et la nature humaine, peut et doit être pleinement compris et contrôlé par des moyens scientifiques et techniques matérialistes, et que ceux qui possèdent des connaissances scientifiques et techniques supérieures sont donc les mieux placés pour gouverner la société. En médecine, cela se manifeste par la prolifération métastatique de « lignes directrices » imposées aux médecins pour dicter la prise en charge de diverses maladies. Ceux-ci proviennent non seulement des sociétés médicales professionnelles, mais également des autorités de réglementation étatiques et fédérales et des agences de santé publique.

Les « lignes directrices » sont en fait un euphémisme destiné à obscurcir leur fonction réelle : elles contrôlent le comportement du médecin en dictant les paiements et le remboursement pour certains paramètres. En 1990, le nombre de lignes directrices disponibles était de 70 ; en 2012, il y en avait plus de 7,500 XNUMX. Dans ce régime de gestion métastatique, la discrétion clinique du médecin passe par la fenêtre, sacrifiée sur l'autel de listes de contrôle irréfléchies. Comme tout médecin le sait par expérience clinique, chaque patient est sui generis, irremplaçable et unique. 

Les vrais patients ne peuvent pas être pris en charge de manière adéquate par un algorithme basé sur le diagnostic ou traités par un iPad. Les listes de contrôle ne sont utiles qu’une fois le problème compris. Pour que le praticien soit capable de donner un sens aux problèmes, il faut en premier lieu de l'intuition et de l'imagination, deux attributs dans lesquels les humains ont toujours l'avantage sur l'ordinateur. La résolution de problèmes dans un environnement complexe implique des processus cognitifs analogues aux efforts créatifs, mais la formation médicale telle qu’elle est actuellement configurée ne les cultive pas. capacités.

Le scientisme technocratique a également mené la campagne en faveur de ce qu’on appelle la « médecine fondée sur des preuves » – l’application de connaissances expertes rationalisées, généralement glanées à partir d’essais cliniques contrôlés à des cas cliniques individuels. À première vue, il semble difficile de contester la médecine fondée sur des preuves : après tout, les interventions médicales ne devraient-elles pas être fondées sur les meilleures preuves disponibles ? Mais ce modèle présente de graves défauts, qui ont été exploités par les grandes sociétés pharmaceutiques. Les études donnent des moyennes statistiques qui s’appliquent aux populations mais ne disent rien sur les individus. Il n’existe pas deux corps humains identiques, mais le scientisme technocratique considère les corps comme fongibles et interchangeables.

Comme l'a dit mon collègue épidémiologiste de Yale, Harvey Risch argumenté, la « médecine fondée sur des preuves » (EBM) – un terme inventé par Gordon Guyatt en 1990 – semble plausible mais est en réalité une imposture. Bien entendu, les médecins raisonnent à partir de preuves empiriques depuis l’Antiquité ; suggérer le contraire ne fait que trahir l’ignorance de l’histoire de la médecine. Les partisans de l'EBM affirment que nous devrions utiliser uniquement les « meilleures preuves disponibles » pour porter des jugements cliniques. Mais ce tour de passe-passe est trompeur et erroné : nous devrions utiliser tous preuves disponibles, et pas seulement celles jugées « les meilleures » par les « experts » autoproclamés. Le terme « fondé sur des preuves » sert à introduire clandestinement l’affirmation selon laquelle les essais randomisés et contrôlés par placebo (ECR) en double aveugle constituent la meilleure forme de preuve et, par conséquent, l’étalon-or en matière de connaissances médicales. 

Mais comme l'explique Risch, « les jugements sur ce qui constitue les « meilleures » preuves sont très subjectifs et ne donnent pas nécessairement les résultats globaux qui sont quantitativement les plus exacts et les plus précis. » Chaque modèle d'étude a ses propres forces et faiblesses, y compris les ECR. La randomisation n'est qu'une des nombreuses méthodes utilisées dans la conception des études de recherche pour contrôler les facteurs de confusion potentiels, et elle ne fonctionne que si vous vous retrouvez avec un grand nombre de sujets dans le groupe de résultats. Le modèle EBM favorise les essais contrôlés randomisés que seules les grandes sociétés pharmaceutiques peuvent se permettre de mener pour licencier leurs produits.

Cela entraîne, entre autres, l’abandon de toute la discipline qu’est l’épidémiologie. Les critères d'EBM constituent une propagande de Big Pharma se faisant passer pour les « meilleures » connaissances scientifiques et techniques d'experts. Selon les mots de Risch, « Déclarer que seules des preuves ECR très inabordables sont appropriées pour les approbations réglementaires fournit un outil aux sociétés pharmaceutiques pour protéger leurs produits brevetés coûteux et très rentables contre la concurrence de médicaments génériques efficaces et peu coûteux approuvés hors AMM dont les fabricants ne pourraient pas pour se permettre des ECR à grande échelle. Les intérêts financiers sont à l’origine de la médecine dite fondée sur des preuves.

Le deuxième principe de notre idéologie managériale est le progressisme utopique, ou la conviction qu’une société parfaite est possible grâce à une application parfaite des connaissances scientifiques et techniques et que l’arc de l’histoire se penche vers l’utopie à mesure que des connaissances plus expertes sont acquises. Je me souviens d'une conversation il y a quelques années avec une infirmière éthicienne de Johns Hopkins qui donnait une conférence à l'école de médecine où j'enseignais. Elle a fait remarquer que l’hôpital Johns Hopkins utilisait le slogan marketing « L’endroit où les miracles se produisent ». La médecine n’est clairement pas à l’abri du progressisme utopique, même si elle ne fait qu’exploiter cyniquement cette idéologie à des fins de relations publiques.

Naturellement, promettre de faire des miracles ne fait que conduire les médecins à l’échec et les patients à la déception. Lorsque les miracles promis ne se matérialisent pas – un cancer incurable est tout aussi incurable à Hopkins qu’il l’était dans votre hôpital communautaire local – les patients se sentent trahis et les médecins démunis. Une reconnaissance humble et réaliste des limites permanentes de la médecine est un point de départ nécessaire pour tout système de santé sain et durable. Les médecins ne sont pas des faiseurs de miracles, et encore moins des dieux. La science ne peut pas nous sauver. 

La troisième caractéristique de l'idéologie managériale est le libérationnisme, la croyance selon laquelle les individus et les sociétés sont empêchés de progresser par les règles, les contraintes, les relations, les institutions historiques, les communautés et les traditions du passé, qui sont toutes nécessairement inférieures aux nouvelles. et dont il faut donc se libérer pour avancer. Contrairement à cette idéologie, certaines choses en médecine ne changeront jamais.

À la base, la médecine est constituée par un type particulier de relation : une relation basée sur la confiance entre un patient rendu vulnérable par la maladie et un médecin qui prétend utiliser ses connaissances et ses compétences toujours et uniquement à des fins de santé et de guérison. Aucune avancée technologique, aucun développement sociétal ne pourra jamais changer cela. Les fins, ou objectifs, de la médecine sont ancrées dans le type de profession qu’elle est, ancrées dans les réalités de la santé, de la maladie et du corps humain.

Mais aujourd’hui, l’idéologie du libérationnisme cherche à « libérer » la médecine de ces contraintes. Pourquoi les médecins devraient-ils poursuivre uniquement la santé et la guérison comme objectifs ? Après tout, la technologie biomédicale peut être utilisée à toutes sortes d’autres fins. En plus de guérir les malades, nous pouvons améliorer la santé des personnes en bonne santé : grâce aux hormones, à la modification génétique ou à la psychopharmacologie, nous pouvons rendre les personnes de petite taille plus grandes, les personnes faibles plus fortes et les personnes moyennes plus intelligentes. Ces projets de « valorisation humaine » feront exploser les frontières de la médecine et libéreront l’homme des contraintes de la nature humaine.

Pourquoi nous limiter à la guérison alors que nous pouvons transformer les hommes en femmes, les femmes en hommes et les humains en post-humains ou surhumains plus grands, plus rapides, plus forts et plus intelligents ? Les projets libérationnistes libéreront l’homme non seulement des ravages de la maladie, mais aussi des contraintes de la nature humaine elle-même.

Une critique approfondie des projets dits de valorisation dépasse le cadre de cet article. Il suffit de dire que nos premières incursions dans ces domaines se sont révélées non pas libératrices mais déshumanisantes. Pour ne prendre qu’un exemple contemporain, ce que ses partisans appellent les « soins affirmatifs en matière de genre » s’effondre rapidement sous le poids des preuves montrant que les hormones bloquant la puberté, les hormones sexuelles croisées et les interventions chirurgicales qui détruisent les organes reproducteurs sains n’ont pas amélioré les résultats en matière de santé mentale des enfants. jeunesse dysphorique de genre. Le Royaume-Uni et divers pays scandinaves, qui ont commandé des rapports pour examiner attentivement les preuves scientifiques de ces interventions, ferment rapidement leurs cliniques pédiatriques de genre avant que des dommages supplémentaires ne soient infligés à des jeunes vulnérables aux prises avec des problèmes d'image corporelle et d'identité.

Cependant, nous n’avions pas besoin de ces preuves scientifiques – aussi utiles soient-elles pour faire valoir nos arguments – pour comprendre que détruire le fonctionnement des organes de santé n’est pas une bonne idée. Comment toute cette entreprise pourrait-elle être compatible avec une bonne médecine, avec les objectifs de santé et d’épanouissement humain inhérents à la pratique de la médecine ?

Ce qui s'est produit au cours des dernières années avec l'explosion des soins affirmatifs en matière de genre était largement motivé non seulement par l'idéologie libérationniste, mais également par des considérations financières et le désir de créer une cohorte de patients à vie, entièrement dépendants du système de santé, qui autrement étaient en bonne santé physique. Le résultat a été une forme de maltraitance institutionnalisée et médicalisée des enfants, alimentée par la contagion sociale et entretenue par la calomnie et la réduction au silence des critiques. La médecine du genre restera considérée comme l’un des plus grands scandales et folies de l’histoire médicale et est sur le point de s’effondrer bientôt sous le poids de ses propres contradictions.

La quatrième caractéristique de la révolution managériale est l’universalisme homogénéisant, ou la conviction que tous les êtres humains sont des unités fondamentalement interchangeables d’un seul groupe universel et que les « meilleures pratiques » systémiques découvertes par la gestion scientifique sont universellement applicables en tous lieux et pour tous les peuples. Par conséquent, toute particularité ou diversité non superficielle de lieu, de culture, de coutume, de nation ou de structure gouvernementale, où que ce soit, est la preuve d’un échec inefficace à converger avec succès vers le système idéal ; le progrès entraîne toujours naturellement la centralisation et l’homogénéisation.

Comme pour les soi-disant « lignes directrices cliniques » évoquées ci-dessus, la médecine a également connu une récente explosion de soi-disant mesures de qualité pour les prestataires et les organisations médicales. Ces mesures, qui se comptent également par milliers, coûtent à chaque médecin au moins 40,000 XNUMX $ par an à gérer – des coûts qui sont répercutés sur les patients.

Rien de tout cela n’améliore les résultats médicaux. En fait, ils aggravent souvent les résultats médicaux en imposant une approche unique en matière de soins cliniques. Cela compromet le jugement clinique approprié et la latitude discrétionnaire des médecins. Les médecins sont poussés à utiliser des mesures telles que la pression artérielle, même si cela n’améliore pas réellement les résultats significatifs comme les crises cardiaques ou les accidents vasculaires cérébraux. Ces lignes directrices sont souvent défendues par des groupes industriels qui ont tout intérêt à élargir les catégories de maladies ou à élargir les définitions des maladies. «Abaissons le seuil de ce qui constitue une hypertension ou un taux de cholestérol élevé, afin que davantage de patients prennent des antihypertenseurs et des statines», par exemple. Si les médecins ne s’y conforment pas, nous ne sommes pas payés. Peu importe que davantage de patients sous statines ne parviennent pas à sauver des vies.

Cela conduit, entre autres problèmes, à une surprescription préventive. Aux États-Unis, 25 % des personnes dans la soixantaine prennent au moins cinq médicaments à long terme, contre 60 % des personnes dans la soixantaine et 46 % des résidents des maisons de retraite. Les preuves appuyant l’utilisation de ces médicaments reposent sur des personnes plus jeunes et en meilleure santé. Les résidents des maisons de retraite sont généralement exclus des essais cliniques de nouveaux médicaments. Et pourtant, la norme pour les personnes âgées est un régime multi-médicaments, souvent destiné à la prévention des conséquences plutôt qu’au traitement de la maladie. Appeler cela « médecine fondée sur des preuves » met à rude épreuve la crédulité. Il s’agit d’une médecine axée sur le profit et axée sur l’industrie pharmaceutique.

Ce qui afflige principalement la médecine, ce ne sont pas seulement les problèmes techniques ou les défis économiques, aussi importants soient-ils à résoudre. Nos problèmes les plus profonds sont philosophiques, alimentés par des idéologies qui déforment la nature et le but de la médecine. La cage de fer créée par ce système est difficile à libérer pour les médecins. La seule solution, je crois, est le développement d’institutions médicales parallèles – des modèles entièrement nouveaux de soins cliniques et de remboursement – ​​lancés par des médecins qui se retirent complètement de ce système pervers. Il faudra des esprits créatifs pour établir un tel système, mais la demande est présente si nous parvenons à créer l’offre. 

La médecine a toujours été hiérarchisée ; mais cela n’a jamais été aussi conformiste – avec des médecins non critiques et irréfléchis marchant au pas pour atteindre des paramètres dictés par des intérêts particuliers qui ne se soucient guère des patients malades. Reconnaîtrons-nous que l'idéologie managériale sape les objectifs de santé de la médecine et rassemblerons-nous la volonté nécessaire pour surmonter tous les obstacles et éliminer les excroissances qui minent la capacité des médecins à guérir ?

Réédité de l'auteur Sous-empilement