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Lors d'une récente Événement du Brownstone InstituteJ'ai participé à une table ronde sur l'importance d'évaluer les interventions de santé publique en fonction de leur impact réel, c'est-à-dire de leur capacité à réellement aider les gens à vivre plus longtemps et en meilleure santé.
Je venais d'écrire sur dépistage par mammographieet comment des décennies de recherche démontrent que, même si elle permet de détecter davantage de cancers du sein, elle ne réduit pas la mortalité globale.
Au cours de la discussion, quelqu'un a soulevé la question du dépistage du cancer de la prostate et du test PSA.
C'était une question pertinente, car les similitudes avec la mammographie de dépistage sont frappantes. Les deux programmes reposent sur la même logique séduisante : dépister le cancer précocement, le traiter et sauver des vies. Cela paraît tellement évident, n'est-ce pas ?
Mais les dernières données sur le dépistage du cancer de la prostate — 23 ans de cela — suggérer que cette promesse, elle aussi, a échoué au test le plus important : mortalité globale.
Quand les chiffres ne correspondent pas à la promesse
L'étude de dépistage randomisée européenne a débuté en 1993 et a recruté plus de 160 000 hommes âgés de 55 à 69 ans. La moitié d'entre eux ont été invités à effectuer des tests sanguins réguliers de dosage du PSA ; les autres ne l'ont pas été.
Après 23 ans de suivi, publié dans le New England Journal of MedicineLes résultats viennent d'arriver.
Comme prévu, le dépistage a entraîné une augmentation d'environ 30 % du nombre de cancers de la prostate diagnostiqués. Cependant, la plupart étaient des tumeurs à faible risque qui n'auraient jamais causé de dommages.
Les hommes qui ont été examinés avaient un Risque de décès par cancer de la prostate réduit de 13 % que ceux qui n'ont pas été soumis à un dépistage.
Mais cette différence, bien qu'impressionnante en apparence, se réduit considérablement lorsqu'elle est traduite en chiffres absolus : 1.4 % contre 1.6 %. une réduction absolue de 0.2% (voir graphique).
Mortalité liée au cancer de la prostate
Cela signifie qu'il faudrait dépister environ 500 hommes pour prévenir un décès dû au cancer de la prostate — les 499 autres n'en tireraient aucun bénéfice.
Mais voici le point essentiel : les taux de mortalité globaux étaient identiques dans les deux groupes (voir graphique ci-dessous).
Malgré la détection d'un plus grand nombre de cancers de la prostate, les hommes qui ont subi un dépistage n'ont pas vécu plus longtemps ; ils avaient simplement une plus grande chance d'être étiquetés comme « patients atteints de cancer ».
Le nombre total de décès dans les deux groupes était identique.
L'étude a révélé que si le dépistage peut légèrement réduire la mortalité par cancer de la prostate, il a un coût important. surdiagnostic traitement excessif.
La réalité pour la plupart des hommes, c'est qu'une fois le test PSA positif, il est presque impossible de ne pas passer à l'acte.
Lors de l'événement Brownstone, je l'ai décrit comme un tapis roulant : Une fois qu'on y a goûté, il est difficile d'en sortir. Un taux élevé de PSA déclenche souvent une série d'interventions médicales dont les hommes n'ont peut-être pas besoin.
Les préjudices que nous ne prenons pas en compte
Un test positif déclenche souvent une réaction en chaîne — IRM, biopsies, chirurgie, radiothérapie — avec des conséquences souvent permanentes.
Les hommes qui subissent des traitements inutiles peuvent être laissés impuissant, incontinent ou souffrant d'anxiété chronique.
La plupart des taux élevés de PSA sont des faux positifs, et même lorsque les biopsies ne révèlent aucun cancer, le processus lui-même comporte des risques — notamment des infections pouvant nécessiter une hospitalisation — et conduit souvent à des tests et des biopsies répétés.
Le coût psychologique — des mois d’angoisse entre les examens, la crainte des résultats, la pression de « faire quelque chose » — peut être néfaste.
Une étude récente publié in JAMA Médecine interne Une étude menée auprès de près de 250 000 anciens combattants américains a révélé que même les hommes dont l’espérance de vie était limitée — trop âgés ou trop fragiles pour en bénéficier — étaient traités de manière agressive pour un cancer de la prostate.
Les auteurs ont exhorté les médecins à « éviter tout traitement définitif chez les hommes dont l’espérance de vie est limitée afin de prévenir des effets toxiques inutiles ».
C'est une façon détournée de dire ce qui devrait être évident : nous faisons du mal à des gens que nous ne pouvons pas aider.
On affirme souvent que les tests et les traitements actuels se sont améliorés, et bien que cela puisse être vrai dans certains cas, le problème fondamental demeure.
La pression pour participer
Chaque octobre apporte Mois de la sensibilisation au cancer du sein, incitant les femmes à passer une mammographie « pour leur tranquillité d’esprit ».
Chaque mois de novembre apporte Movember, encourageant les hommes à se laisser pousser la moustache pour collecter des fonds et promouvoir le dépistage du cancer de la prostate au nom de la « santé masculine ».
Les intentions sont louables. Mais ces campagnes exercent souvent une pression sociale plutôt qu'un choix éclairé. Elles laissent entendre que le dépistage est une évidence alors qu'en réalité, les données sont bien plus nuancées.
Les groupes de défense des droits et le soutien de célébrités peuvent amplifier cette pression, mais ils expliquent rarement la situation dans son ensemble : que pour la plupart des hommes, le cancer de la prostate évolue lentement et a peu de chances d’être mortel.
Entre 97 % des hommes chez qui un cancer de la prostate a été diagnostiqué décèdent d'une autre cause.Pour certains, ce sont des chances acceptables.
Les messages de santé publique ont tendance à considérer les populations comme homogènes. Or, les individus ne le sont pas.
Certains hommes souhaitent tous les tests et toutes les interventions possibles, et c'est tout à fait légitime. D'autres se sentent à l'aise avec… incertitudespréférant observer et attendre plutôt que de subir un traitement pour quelque chose qui pourrait ne jamais causer de dommages.
Comprendre ce que les recommandations à l'échelle de la population signifient pour vies individuelles est essentielle.
Même Richard Ablin, l'homme qui a découvert le test PSA en 1970, a par la suite qualifié le dépistage de masse de « désastre de santé publique ». , rédigeant un article intitulé « La grande erreur concernant la prostate »."
Lors de la table ronde sur Brownstone, j'ai insisté sur la nécessité de véritable consentement éclairé — pas simplement une brochure ou une case à cocher, mais une conversation honnête entre médecins et patients.
J'ai vu des tests PSA prescrits à l'insu même des patients, inclus dans des analyses sanguines de routine pour « un bilan de santé général » ou « un examen annuel ». Trop souvent, la première fois qu'un homme entend parler du dépistage du PSA, c'est… après un résultat anormal.
Il est essentiel de demander aux patients s'ils souhaitent se faire tester et s'ils comprennent les conséquences d'un résultat positif. Ils doivent être informés des risques liés au test, des risques liés à l'absence de test et de ce que pourrait impliquer une vie dans l'incertitude.
Pour un homme ayant des antécédents familiaux importants ou pour une personne qui ne supporte pas l'incertitude, un dépistage par PSA peut être justifié.
Mais pour une personne qui accepte sereinement les faibles risques et qui souhaite éviter les interventions pouvant entraîner l'impuissance ou l'incontinence, refuser le dépistage est tout aussi rationnel.
Voici à quoi ressemble la médecine fondée sur les preuves : elle prend en compte les valeurs et les préférences du patient, ainsi que l'expérience clinique et les données.
Le rôle d'un médecin est de informer, pas contraindre.
La santé publique doit cesser de vendre des certitudes et commencer à prendre en compte les nuances. Il n'est pas toujours nécessaire de détecter certaines anomalies. En médecine, il est parfois préférable d'en faire moins. Et parfois, la décision médicale la plus responsable est de ne rien faire. rien.
L'essentiel est que ce sont les patients — et non les gouvernements — qui devraient prendre leurs propres décisions médicales, une fois qu'ils ont été pleinement informés.
L’histoire du test PSA, tout comme celle de la mammographie de routine, nous rappelle que la médecine, même bien intentionnée, peut causer de réels dommages lorsque la certitude est surestimée et que l’humilité est perdue.
Réédité de l'auteur Substack
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Maryanne Demasi, boursière Brownstone 2023, est une journaliste médicale d'investigation titulaire d'un doctorat en rhumatologie, qui écrit pour les médias en ligne et les revues médicales de premier plan. Pendant plus d'une décennie, elle a produit des documentaires télévisés pour l'Australian Broadcasting Corporation (ABC) et a travaillé comme rédactrice de discours et conseillère politique pour le ministre des Sciences de l'Australie du Sud.
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