Le réflexe de prescrire

Le réflexe d'intervention

J’ai récemment vu passer sur les réseaux sociaux une publication d’une collègue que je respecte, qui exprimait sa frustration face à la prescription fréquente de prednisone pour des cas qui n’étaient en réalité que de simples rhumes. Elle a déclaré sans ambages : C'est une faute professionnelle !

Ce commentaire met en lumière un problème plus vaste qui dépasse le cadre de la prescription de corticostéroïdes. La prednisone illustre une tendance devenue courante dans la pratique médicale contemporaine, touchant presque toutes les spécialités, cliniques et hôpitaux. Le médicament en lui-même est neutre ; comme la plupart des traitements, il offre des bénéfices significatifs lorsqu’il est utilisé à bon escient, mais peut s’avérer nocif en cas d’administration sans discernement. Le problème central ne réside pas dans le médicament lui-même, mais dans la tendance croissante à agir de manière automatique plutôt que d’évaluer avec soin la nécessité du traitement.

La médecine a longtemps privilégié l'intervention. Nous, médecins, diagnostiquons, traitons, soulageons la douleur et, parfois, guérissons les maladies. Cependant, avec les progrès scientifiques, la médecine est progressivement passée d'une prise de décision réfléchie à une action routinière. De plus en plus, la question principale lors des consultations n'est plus de savoir si un traitement est nécessaire, mais quel traitement choisir. L'éventualité d'une simple observation ou d'une intervention différée représente souvent la meilleure approche, et est même parfois redoutée par les professionnels de santé. 

Ce changement ne traduit pas un moindre intérêt de la part des médecins. Au contraire, la pratique moderne est façonnée par les progrès scientifiques, les attentes des patients, les pressions médico-légales, les exigences administratives et la technologie, qui, ensemble, font apparaître l'intervention comme plus sûre que la contention.

Cependant, une intervention accrue n'entraîne pas nécessairement de meilleurs résultats en médecine. Toute prescription comporte des risques. Chaque examen diagnostique peut générer des faux positifs, des résultats inattendus, de l'anxiété chez le patient et nécessiter des interventions supplémentaires. Tout traitement modifie l'organisme de façon prévisible ou imprévue. Le principal défi n'est pas seulement de comprendre ce qui est possible, mais de déterminer ce qui est approprié.

Sir William Osler avait identifié ce dilemme bien avant l'apparition des antibiotiques, des unités de soins intensifs ou des dossiers médicaux électroniques. Son analyse reste d'une grande pertinence : « … »L'un des premiers devoirs du médecin est d'éduquer les masses à ne pas prendre de médicaments(1) Bien que cette affirmation puisse paraître paradoxale de prime abord, surtout venant d'un fondateur de la médecine clinique moderne, Osler reconnaissait que la retenue est une caractéristique essentielle d'une pratique efficace. Ses recommandations ne constituaient pas un rejet des traitements thérapeutiques, mais plutôt la reconnaissance que les médecins servent au mieux leurs patients en discernant quand une intervention est nécessaire et quand une guérison naturelle est préférable.

La vertu oubliée de la contention clinique

La médecine contemporaine néglige parfois la capacité intrinsèque du corps à s'auto-guérir. De nombreuses affections courantes, telles que les infections virales, les blessures mineures ou les troubles gastro-intestinaux bénins, se résorbent souvent spontanément grâce à des processus physiologiques naturels. Dans ces situations, le rôle du médecin évolue : d'une intervention active, il se tourne vers une observation attentive, la surveillance d'une guérison atypique et la fourniture de conseils rassurants fondés sur l'expérience clinique plutôt que sur des affirmations sans fondement.

Malheureusement, l'observation et la surveillance attentive sont souvent perçues comme de l'inaction. Les patients peuvent interpréter l'absence d'ordonnance comme un manque de considération pour leurs symptômes. Les médecins, pressés par le temps et soucieux de la satisfaction des patients, peuvent être tentés de prescrire des médicaments principalement pour témoigner d'une prise en charge efficace. Bien que cette pratique soit compréhensible, elle comporte des risques. L'ordonnance peut devenir un geste symbolique de bienveillance, même lorsqu'elle n'a aucune incidence sur l'évolution de la maladie.

Il y a près d'un siècle, Francis Weld Peabody nous a offert un rappel durable : «Le secret des soins aux patients réside dans le soin apporté au patient lui-même.(2) Bien que souvent cité, ce principe est souvent insuffisamment pris en compte. La véritable attention portée aux patients ne se mesure pas à la quantité de médicaments ou d'examens administrés, mais à une écoute attentive, un examen approfondi, la transparence quant aux incertitudes et un soutien continu tout au long de la maladie, même en l'absence de solutions immédiates. Expliquer pourquoi un médicament est inutile peut, en réalité, exiger davantage d'expertise et de compétences en communication que la simple prescription.

Quand les bonnes drogues deviennent de mauvaises habitudes

La prednisone illustre particulièrement bien ce dilemme. Peu de médicaments ont transformé la pratique médicale aussi profondément que les corticostéroïdes. Ils demeurent indispensables dans la prise en charge des maladies auto-immunes, des exacerbations sévères d'asthme, de l'insuffisance surrénalienne, en médecine post-transplantation et de nombreuses affections inflammatoires. Durant la pandémie de Covid-19, ces agents ont démontré un bénéfice en termes de survie chez les patients hospitalisés nécessitant une oxygénothérapie ou une ventilation mécanique, soulignant l'importance d'administrer des corticostéroïdes à des patients soigneusement sélectionnés, au stade approprié de la maladie. (3) Ces succès ne doivent toutefois pas occulter les preuves tout aussi convaincantes des effets néfastes d'une prescription de corticostéroïdes systémiques sans indication claire.

Même de courtes cures de corticostéroïdes ont été associées à un risque accru d'infections graves, de thromboses, de fractures, d'hyperglycémie, de troubles de l'humeur, d'insomnie et d'autres effets secondaires souvent négligés du fait de la familiarité avec ces médicaments. (4) Pourtant, les corticostéroïdes continuent d'être prescrits pour des infections virales bénignes des voies respiratoires supérieures, malgré l'absence de preuves solides de leur efficacité pour raccourcir la durée de la maladie ou améliorer des paramètres de santé importants. Cette décision reflète généralement les attentes du patient, les contraintes de temps et le désir compréhensible du médecin d'aider.

Ce même comportement influence la prescription d'antibiotiques depuis des décennies. Les antibiotiques représentent l'une des plus grandes réussites de l'histoire de la médecine, transformant des infections autrefois mortelles en affections traitables régulièrement. Pourtant, paradoxalement, leur succès a conduit à leur surconsommation. On prescrit encore des antibiotiques pour des maladies virales, même si de solides preuves démontrent leur inefficacité et le risque de réactions allergiques. Clostridioides difficile L’infection perturbe la flore bactérienne naturelle de l’organisme et contribue au problème plus vaste de la résistance aux antibiotiques. (5,6)

Les programmes de bon usage des antibiotiques ont démontré qu'une prescription plus rigoureuse ne compromet pas la sécurité des soins ; au contraire, elle conduit souvent à de meilleurs résultats et contribue à préserver l'efficacité des antibiotiques. (7) Le véritable défi ne réside pas dans les preuves, mais dans la rupture avec les habitudes. Les médecins ont souvent l'impression que ne pas prescrire d'antibiotiques est un manque d'empathie, alors que c'est parfois l'inverse qui est vrai. De nombreux patients se sentent d'ailleurs mieux lorsqu'ils reçoivent une explication claire sur l'inutilité des antibiotiques, plutôt qu'une ordonnance qui les laisse perplexes. Ces échanges exigent du temps, de l'assurance et de la confiance, deux éléments plus difficiles à trouver dans le contexte actuel du système de santé. Le diagnostic se dessine souvent progressivement. Les symptômes évoluent, les résultats des analyses changent et l'imagerie médicale peut apporter des éclaircissements ou, au contraire, compliquer la situation. Les cliniciens expérimentés savent qu'un suivi attentif fournit fréquemment des informations inaccessibles lors de la première consultation.

Pourtant, l'incertitude est devenue plus difficile à vivre pour les cliniciens comme pour les patients. Les dossiers médicaux électroniques incitent à établir des diagnostics précis. Les indicateurs de qualité privilégient les traitements terminés. Les formulaires de documentation encouragent les réponses détaillées, même lorsque la certitude est impossible. La médecine défensive prône l'élimination immédiate de tout diagnostic possible, plutôt que son examen approfondi au fil du temps. Dans ces situations, prescrire un médicament peut sembler plus simple que d'admettre l'incertitude et de prévoir un suivi rapproché. Un effet indésirable de ce traitement entraîne l'apparition de symptômes supplémentaires nécessitant une nouvelle intervention. Rapidement, médecin et patient se retrouvent pris dans un engrenage dont l'objectif initial est largement oublié. À chaque étape, la décision paraît raisonnable. Mais, considérée dans son ensemble, cette séquence illustre souvent comment des interventions successives peuvent engendrer des dommages considérables.

Il est frappant de constater à quel point la médecine a évolué. Nous disposons aujourd'hui de plus de connaissances, de technologies et d'options thérapeutiques que jamais auparavant. Mais le plus grand défi aujourd'hui n'est peut-être pas de trouver de nouveaux traitements, mais plutôt d'avoir la rigueur nécessaire pour savoir quand un traitement n'est pas requis. La science nous a dotés de nombreux outils, mais c'est toujours le bon sens qui nous guide dans leur utilisation.

Les effets de cette culture se manifestent surtout non pas dans une seule ordonnance, mais dans leur accumulation. La polymédication est rarement le fruit d'une stratégie planifiée. Elle s'installe plutôt progressivement, au fil de décisions raisonnables. Elle est rarement intentionnelle. Une première ordonnance appropriée est suivie d'une autre pour traiter un effet secondaire, puis d'une autre encore pour gérer les conséquences de la précédente. Avec le temps, la liste des médicaments reflète moins le jugement clinique actuel qu'un enregistrement de décisions accumulées.

Ce problème, clairement décrit par Rochon et Gurwitz comme la cascade de prescriptions, est l'une des causes d'effets indésirables les plus négligées en médecine moderne. (8) Les effets secondaires des médicaments sont souvent confondus avec de nouvelles maladies plutôt qu'avec des problèmes causés par les traitements en cours. Au lieu de rechercher et d'arrêter le médicament nocif, les médecins ajoutent souvent d'autres médicaments pour traiter de nouveaux symptômes. Cela conduit à un enchevêtrement de traitements, rendant plus difficile la distinction entre la maladie et les effets indésirables. Les personnes âgées sont particulièrement à risque car les modifications corporelles liées à l'âge affectent l'action des médicaments, et la présence de plusieurs maladies chroniques implique l'intervention de nombreux spécialistes, chacun se concentrant sur une partie du corps sans toujours considérer l'effet global de tous les traitements. (9)

Un simple coup d'œil aux listes de médicaments dans les hôpitaux et les cliniques suffit à révéler l'ampleur du problème. Il est désormais courant de constater que des patients prennent 15 ou 20 médicaments par jour. Certains sont manifestement nécessaires. D'autres ont été prescrits lors de maladies soudaines et n'ont jamais été arrêtés. Certains servent à traiter les effets secondaires de médicaments antérieurs. D'autres encore sont maintenus car ni le médecin ni le patient n'osent se demander s'ils sont toujours nécessaires. La liste des médicaments acquiert une existence propre, reflétant moins l'avis médical actuel que l'historique des consultations.

Les inhibiteurs de la pompe à protons illustrent parfaitement ce processus. Ces médicaments ont révolutionné la prise en charge des ulcères gastroduodénaux, du reflux gastro-œsophagien et des hémorragies digestives chez certains patients à haut risque. Leur efficacité est indéniable. Pourtant, de nombreux patients qui débutent ce traitement à l'hôpital ou pour une courte durée le poursuivent pendant des années sans suivi médical. Des études ont établi un lien entre l'utilisation prolongée de ces médicaments et des problèmes potentiels tels que des infections intestinales, des carences vitaminiques, une insuffisance rénale chronique et des fractures, bien que la force de ces liens fasse encore débat. (10) Quoi qu'il en soit, une règle est claire : tout traitement médicamenteux au long cours doit faire l'objet d'un suivi régulier. La question n'est pas de savoir si les inhibiteurs de la pompe à protons sont efficaces ; ils le sont assurément pour les patients concernés, mais si la raison initiale de leur prescription est toujours valable.

Des schémas similaires s'observent avec les benzodiazépines. Ces médicaments sont initialement prescrits pour soulager une anxiété soudaine, des troubles du sommeil ou pour la sédation lors d'interventions, mais ils deviennent souvent des traitements au long cours malgré des preuves croissantes d'un lien entre leur utilisation prolongée et les chutes, les troubles de la mémoire, la dépendance et les symptômes de sevrage, notamment chez les personnes âgées. (11) Leur utilisation continue n'est souvent pas due à un besoin réel, mais à la difficulté d'arrêter des médicaments que médecins et patients considèrent comme essentiels. Ce qui devait être un soulagement temporaire se transforme peu à peu en traitement permanent.

La crise des opioïdes est peut-être l'exemple le plus frappant de la façon dont l'espoir de trouver un traitement peut dépasser les limites de la prudence scientifique. À la fin du XXe siècle, on encourageait les médecins à considérer la douleur comme le « cinquième signe vital », tandis que les risques de dépendance chez les patients traités pour des douleurs chroniques étaient souvent minimisés. Le marketing pharmaceutique, l'enthousiasme des professionnels de la santé, les réglementations et la bienveillance se sont conjugués pour créer une situation où la prescription d'opioïdes a explosé. (12) La crise de santé publique qui en a résulté est bien connue. Des centaines de milliers de décès par surdose, une dépendance généralisée, des familles brisées et des systèmes de santé saturés nous rappellent que même les traitements prodigués avec les meilleures intentions nécessitent un examen attentif et constant. La tragédie ne résidait pas seulement dans la surprescription ; elle résidait aussi dans l'incapacité collective à remettre en question des idées qui semblaient à la fois bienveillantes et scientifiquement fondées à l'époque.

Plus récemment, l'engouement suscité par la thérapie de substitution à la testostérone a soulevé des questions similaires quant aux limites du traitement médical. Un traitement approprié de l'hypogonadisme véritable offre des avantages réels, tels qu'une meilleure solidité osseuse, une masse musculaire accrue, une fonction sexuelle améliorée et une meilleure qualité de vie. Cependant, la publicité ciblée auprès des consommateurs et une interprétation extensive de symptômes vagues comme la fatigue, le manque d'énergie ou la baisse de motivation ont entraîné une forte augmentation des prescriptions de testostérone, au-delà des indications médicales clairement établies. (13) Le vieillissement lui-même est de plus en plus perçu comme un problème médical, les modifications corporelles normales étant traitées comme des troubles nécessitant des médicaments. Ces tendances incitent les médecins à distinguer les véritables maladies des changements physiologiques normaux.

Les preuves ne constituent pas un jugement.

Cette même propension à intervenir dépasse largement le cadre des médicaments. L'imagerie diagnostique a révolutionné la médecine d'une manière que les générations précédentes auraient difficilement pu imaginer. Les scanners, les IRM et les échographies nous permettent de visualiser les problèmes avec une grande précision. De nombreuses vies ont été sauvées grâce à ces outils. Mais leur grande puissance engendre aussi de nouveaux problèmes. L'imagerie très sensible révèle de nombreux problèmes inattendus, dont beaucoup sont sans importance. De petites taches pulmonaires, des tumeurs surrénaliennes, des anomalies thyroïdiennes, des kystes rénaux et une usure de la colonne vertébrale entraînent souvent des examens de suivi prolongés, des tests invasifs, des consultations chez des spécialistes et de l'inquiétude chez les patients, même si ces problèmes n'ont généralement que peu ou pas d'impact sur la santé. (14,15)

Le problème du surdiagnostic est aujourd'hui largement reconnu dans de nombreux domaines. Découvrir des anomalies qui n'auraient jamais provoqué de symptômes ni réduit l'espérance de vie peut exposer les patients à des traitements inutiles et inefficaces. (16) Les programmes de dépistage, bien qu'utiles lorsqu'ils sont bien ciblés, illustrent ce délicat équilibre. Détecter les problèmes plus tôt n'est bénéfique que si cela permet d'obtenir de meilleurs résultats, et non pas simplement si cela prolonge la durée d'un diagnostic. Multiplier les examens n'est pas toujours synonyme de meilleurs soins.

La prise de conscience croissante de ces effets indésirables a ravivé l'intérêt pour la déprescription en tant que pratique formalisée. La déprescription ne se limite pas à l'arrêt des médicaments. Il s'agit d'un processus rigoureux, fondé sur des données probantes, qui évalue la nécessité, l'efficacité et l'innocuité de chaque traitement au regard des objectifs du patient, de son espérance de vie, de ses autres pathologies et de ses préférences (17,18). Il est important de souligner que la déprescription ne doit jamais être perçue comme un abandon du traitement. Au contraire, elle s'inscrit dans une démarche de soins réfléchis tout au long du parcours de soins. L'instauration d'un traitement médicamenteux et son arrêt requièrent la même rigueur et la même responsabilité professionnelle.

Le cadre philosophique plus large qui sous-tend cette approche s'incarne dans le concept de prévention quaternaire. Traditionnellement, la médecine préventive s'est concentrée sur la prévention des maladies avant leur apparition, le dépistage précoce des affections et la limitation des complications après le diagnostic. La prévention quaternaire introduit une quatrième dimension : protéger les patients des interventions médicales inutiles susceptibles de leur causer plus de tort que de bien. (19) À une époque caractérisée par des capacités technologiques extraordinaires, ce principe revêt une importance croissante. La capacité d'intervenir ne doit jamais être confondue avec l'obligation d'intervenir.

Ces considérations mènent inévitablement à une discussion plus large sur la médecine factuelle, un concept parfois mal compris, tant par ses partisans que par ses détracteurs. La médecine factuelle n'a jamais été synonyme d'adhésion rigide à un protocole ou de prise de décision algorithmique. Sackett et ses collègues l'ont définie comme l'intégration consciencieuse des meilleures données probantes issues de la recherche, combinée à l'expertise clinique individuelle et aux valeurs du patient (20). L'élégance de cette définition réside dans son équilibre. Les données scientifiques éclairent la pratique, mais ne remplacent pas le jugement clinique. L'expertise clinique interprète les données probantes dans le contexte d'un patient individuel plutôt que d'une population abstraite. Les valeurs du patient garantissent que les décisions médicales restent alignées sur ses objectifs personnels et non sur des moyennes statistiques.

Malheureusement, les systèmes de santé contemporains réduisent parfois la médecine fondée sur les preuves à un simple respect des recommandations. Les parcours de soins, les indicateurs de qualité, les tableaux de bord de performance et les protocoles standardisés améliorent indéniablement la cohérence et réduisent les variations injustifiées dans de nombreux contextes. Ils ont largement contribué à l'amélioration de la prise en charge de la septicémie, de l'infarctus aigu du myocarde, de l'accident vasculaire cérébral et de nombreuses autres affections. Pourtant, aucune recommandation ne peut pleinement rendre compte de la complexité des maladies humaines. Chaque recommandation découle d'études menées sur des populations soigneusement sélectionnées et dans des conditions définies. Le patient qu'il rencontre en consultation est rarement comparable au participant moyen à un essai clinique.

La médecine demeure donc autant une science interprétative qu'empirique. Les recommandations éclairent le chemin, mais ne sauraient le parcourir. Le médecin doit constamment intégrer les données probantes en constante évolution à son expérience, au contexte clinique, à la plausibilité biologique et à la situation particulière de chaque patient. Le danger survient lorsque les protocoles se substituent à la réflexion plutôt qu'à des outils favorisant une prise de décision éclairée. Dès lors, la médecine réflexive acquiert l'apparence de la rigueur scientifique tout en perdant progressivement la sagesse qui confère aux données probantes toute leur valeur.

Lorsque les systèmes encouragent l'intervention

L'environnement dans lequel les médecins exercent aujourd'hui renforce le réflexe d'intervention. Les dossiers médicaux électroniques, indispensables à la communication, à la continuité des soins et à la sécurité des patients, ont subtilement modifié le paysage cognitif de la médecine. La consultation moderne est ponctuée d'alertes, de rappels, d'indicateurs de qualité, de champs obligatoires et d'algorithmes d'aide à la décision. Nombre de ces fonctionnalités ont une utilité légitime : elles réduisent les erreurs médicamenteuses, encouragent le respect des normes établies et facilitent les initiatives de santé publique. Cependant, elles risquent aussi de transformer le raisonnement clinique nuancé en un simple exercice de satisfaction des demandes générées par un logiciel. Lorsque le dossier électronique devient l'élément central de la consultation, l'attention du médecin peut progressivement se détourner de la compréhension du patient pour se concentrer sur la finalisation de la consultation.

Cette évolution coïncide avec une autre caractéristique déterminante des soins de santé contemporains : l’accent mis sans relâche sur la productivité. Les médecins sont de plus en plus évalués à l’aide d’indicateurs mesurant le volume d’activité, le débit, la documentation, l’exactitude du codage et le respect de normes de qualité prédéfinies. Ces indicateurs ne sont pas fondamentalement erronés. Les systèmes de santé exigent des comptes, et l’amélioration de la qualité a permis des progrès tangibles dans de nombreux domaines de la médecine. Néanmoins, tout ce qui compte n’est pas facilement mesurable. La conversation réfléchie qui évite une prescription d’antibiotiques inutile, l’explication attentive qui rassure une famille inquiète ou la décision d’observer plutôt que d’enquêter figurent rarement sur un tableau de bord de performance. Ces moments sont chronophages et ne produisent que peu de preuves tangibles de la qualité des soins prodigués.

La médecine défensive ajoute une complexité supplémentaire. Rares sont les médecins totalement à l'abri de la crainte de passer à côté d'un diagnostic grave. La possibilité de poursuites judiciaires influence fortement la pratique clinique, incitant souvent à des examens ou traitements supplémentaires malgré une faible probabilité de bénéfice. Si l'impact réel des craintes de poursuites pour faute professionnelle sur le recours aux soins reste sujet à débat, la perception d'une vulnérabilité médico-légale influence indéniablement la prise de décision. Prescrire un examen ou un médicament supplémentaire semble souvent plus rassurant que d'expliquer pourquoi ni l'un ni l'autre n'est nécessaire. Malheureusement, ce qui protège le médecin sur le plan émotionnel ne protège pas toujours le patient sur le plan clinique.

L'émergence de l'intelligence artificielle promet de remodeler encore davantage ces dynamiques. Les systèmes d'apprentissage automatique démontrent déjà des capacités impressionnantes en matière d'interprétation d'images, de prédiction des risques, d'aide à la documentation et d'aide à la décision clinique. Correctement mises en œuvre, ces technologies pourraient réduire les erreurs de diagnostic, identifier des schémas cliniques subtils et alléger le fardeau administratif des médecins, qui nuit actuellement aux soins des patients. Leur potentiel est considérable.

L’intelligence artificielle soulève néanmoins un défi philosophique majeur. Les algorithmes apprennent des pratiques cliniques existantes, lesquelles comprennent aussi bien des soins exemplaires que des excès habituels. Si les données d’entraînement reflètent un recours excessif aux examens, des prescriptions inutiles ou une imagerie démesurée, l’intelligence artificielle risque de renforcer involontairement ces comportements en les présentant comme des recommandations statistiquement étayées. L’aide à la décision clinique doit stimuler la réflexion, et non la remplacer. La médecine n’a jamais consisté en un simple exercice de reconnaissance de formes. Elle exige une interprétation, un jugement éthique, une compréhension du contexte et une appréciation du patient qui dépasse les seules variables mesurables. Un algorithme peut estimer le risque avec une précision extraordinaire, mais il ne peut appréhender pleinement la peur, la résilience, la situation familiale ou les valeurs personnelles qui déterminent en définitive la pertinence d’une intervention.

Redécouvrir le courage de faire moins

L'histoire nous rappelle sans cesse que la médecine progresse grâce à la remise en question de ses propres postulats. Des pratiques autrefois considérées comme incontestablement bénéfiques ont été abandonnées par la suite, lorsque des preuves plus rigoureuses ont révélé des effets indésirables imprévus. Les saignées, l'alitement prolongé après un infarctus du myocarde, les traitements hormonaux substitutifs systématiques à titre préventif des maladies chroniques et les traitements antiarythmiques prophylactiques après un infarctus du myocarde ont tous connu des périodes d'acceptation généralisée avant qu'une étude approfondie n'entraîne une réévaluation. Le progrès scientifique repose non seulement sur la découverte de nouveaux traitements, mais aussi sur l'abandon de ceux qui ne résistent pas à un examen rigoureux et continu. L'humilité intellectuelle n'est donc pas un obstacle au progrès médical ; elle en est l'un des fondements essentiels.

L'une des évolutions les plus encourageantes de ces dernières années est l'initiative internationale « Choosing Wisely », qui encourage un dialogue constructif entre médecins et patients concernant les examens et traitements potentiellement inutiles. Cette campagne est souvent perçue à tort comme une simple tentative de réduction des coûts de santé. Son objectif profond est pourtant bien plus important : rétablir un dialogue clinique éclairé en posant des questions d'une simplicité trompeuse : cette intervention est-elle réellement nécessaire ? Sur quelles preuves repose-t-elle ? Quels sont ses risques potentiels ? Est-elle en accord avec les objectifs et les préférences du patient ? Ces questions replacent le jugement clinique au cœur de la pratique médicale.

La formation médicale doit continuer à cultiver cet état d'esprit. On enseigne aux jeunes médecins à reconnaître rapidement les maladies, à initier un traitement approprié et à réagir avec détermination en situation d'urgence. Ces compétences sont indispensables. Il est tout aussi important, cependant, d'apprendre à reconnaître les situations où la retenue représente la meilleure approche thérapeutique. Savoir observer un patient atteint d'une maladie spontanément résolutive, interrompre un traitement devenu inefficace ou refuser un examen diagnostique inutile témoigne de maturité plutôt que d'hésitation. De telles décisions requièrent souvent une expertise clinique plus poussée que l'initiation d'un traitement, car elles exigent une compréhension approfondie de l'évolution naturelle de la maladie, des risques thérapeutiques et de la psychologie du médecin et du patient.

En définitive, la pratique de la médecine a toujours consisté à trouver un équilibre entre action et retenue. Les découvertes scientifiques élargissent sans cesse nos possibilités thérapeutiques, mais c'est la sagesse qui détermine comment les appliquer. Les technologies remarquables dont disposent aujourd'hui les médecins ne doivent susciter ni excès d'enthousiasme ni nihilisme thérapeutique. Elles doivent au contraire souligner l'importance fondamentale du jugement. Chaque prescription doit répondre non seulement à la question : « Ce médicament peut-il être efficace ? » mais aussi : « Ce patient en a-t-il réellement besoin ? » Chaque examen diagnostique doit être justifié non seulement par sa capacité à révéler des informations supplémentaires, mais aussi par sa probabilité d'améliorer significativement les résultats cliniques.

Le message sur les réseaux sociaux qui a suscité ces réflexions portait sur la prednisone, mais celle-ci n'était pas le véritable sujet. Il ne faisait que révéler une tendance plus générale qui imprègne la médecine contemporaine : la propension à confondre intervention et excellence, et activité et compassion. Nos patients méritent mieux. Ils méritent des médecins qui comprennent que la médecine ne se définit pas par le nombre d'ordonnances rédigées, d'examens prescrits ou d'interventions pratiquées, mais par la qualité du jugement qui guide chaque décision.

L'avenir de la médecine passera sans aucun doute par des thérapies plus sophistiquées, des outils de diagnostic toujours plus performants et une intelligence artificielle capable de traiter l'information à une vitesse sans précédent. Aucun de ces progrès ne diminuera le besoin de médecins attentifs. Au contraire, ils rendront le jugement clinique encore plus précieux. L'art de la médecine n'a jamais résidé dans notre capacité à intervenir, mais dans notre aptitude à discerner quand l'intervention est bénéfique au patient et quand la modération l'est davantage.

La plus grande preuve de maturité clinique réside peut-être moins dans la confiance nécessaire pour prescrire que dans celle de s'abstenir. Le plus haut degré de discernement médical consiste à ne pas savoir quel médicament choisir, mais à reconnaître, avec connaissance, humilité et compassion, quand aucun médicament n'est nécessaire.

Références

1. Osler W. Aequanimitas, avec d'autres adresses aux étudiants en médecine, aux infirmières et aux praticiens de la médecinePhiladelphie : P Blakiston's Son & Co. ; 1904.
2. Peabody FW. Les soins du patient. JAMA. 1927;88(12):877-82.
3. Groupe de collaboration RECOVERY, Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al. Dexaméthasone chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19. N Engl J Med. 2021;384(8):693-704.
4. Waljee AK, Rogers MAM, Lin P et al. Utilisation à court terme de corticostéroïdes oraux et effets indésirables associés chez les adultes aux États-Unis : étude de cohorte populationnelle. BMJ. 2017;357:j1415.
5. Fleming-Dutra KE, Hersh AL, Shapiro DJ et al. Prévalence des prescriptions inappropriées d'antibiotiques lors des consultations ambulatoires aux États-Unis, 2010-2011. JAMA. 2016;315(17):1864-73.
6. Ventola CL. La crise de la résistance aux antibiotiques : partie 1. Thérapie pharmaceutique. 2015;40(4):277-83.
7. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM et al. Mise en œuvre d'un programme de bon usage des antibiotiques : lignes directrices de l'Infectious Diseases Society of America et de la Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10):e51-e77.
8. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimisation des traitements médicamenteux chez les personnes âgées : la cascade de prescription. BMJ. 1997;315(7115):1096-9.
9. Maher RL Jr, Hanlon J, Hajjar ER. Conséquences cliniques de la polymédication chez les personnes âgées. Avis d'expert sur la sécurité des médicaments. 2014;13(1):57-65.
10. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. Risques et bénéfices de l’utilisation à long terme des inhibiteurs de la pompe à protons : revue d’experts et conseils de bonnes pratiques. Gastroentérologie. 2017;152(4):706-15.
11. Pottie K, Thompson W, Davies S et al. Déprescription des agonistes des récepteurs aux benzodiazépines : guide de pratique clinique fondé sur des données probantes. Médecin Fam Can. 2018;64(5):339-51.
12. Volkow ND, McLellan AT. Abus d’opioïdes dans la douleur chronique : idées fausses et stratégies d’atténuation. N Engl J Med. 2016;374(13):1253-63.
13. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Traitement à la testostérone chez les hommes atteints d'hypogonadisme : recommandations de pratique clinique de l'Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715-44.
14. Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Surdiagnostic : rendre les gens malades au nom de la santéBoston : Beacon Press ; 2011.
15. O'Sullivan JW, Muntinga T, Grigg S et al. Prévalence et conséquences des découvertes fortuites en imagerie : revue systématique. BMJ. 2018;361:k2387.
16. Carter SM, Degeling C, Doust J et al. Définition et évaluation éthique du surdiagnostic. J Med Ethique. 2016;42(11):705-14.
17. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E et al. Réduire la polymédication inappropriée : le processus de déprescription. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827-34.
18. Reeve E, Gnjidic D, Long J, et al. Une revue systématique de la définition émergente de la déprescription. Br J Clin Pharmacol. 2015;80(6):1254-68.
19. Jamoulle M. Prévention quaternaire : prévenir la surmédicalisation. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2015;10(35):1-8.
20. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, et al. Médecine fondée sur les preuves : ce qu’elle est et ce qu’elle n’est pas. BMJ. 1996;312(7023):71-2.