Vous êtes par ailleurs en bonne santé et vous souhaitez le rester.
Pourtant, où que vous vous adressiez, on vous répète que votre état de santé actuel est précaire ; vous pourriez être malade sans le savoir. Peut-être avez-vous quelque chose qui se cache en vous – un signe précoce de cancer, peut-être – alors ne devriez-vous pas prendre des mesures ? Après tout, mieux vaut prévenir que guérir, n'est-ce pas ?
Considérez cette déclaration du Dr David Sackett dans L'arrogance de la médecine préventive, CMAJ 20 août 2002 :
La médecine préventive présente les trois formes d'arrogance. Premièrement, elle est agressivement assertif, en allant à la rencontre de personnes asymptomatiques et en leur expliquant ce qu'elles doivent faire pour rester en bonne santé.
Deuxièmement, la médecine préventive est présomptueux, convaincue que les interventions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et y adhèrent.
Enfin, la médecine préventive est autoritaire, s'en prenant à ceux qui remettent en question la valeur de ses recommandations.
Des industries entières ont été créées pour découvrir des cancers potentiellement mortels à l'intérieur de notre corps. seins, prostate, poumons, col de l'utérus ou côlons Et votre médecin, toujours bienveillant et soucieux de votre avenir, vous suggère de vous soumettre à un dépistage. Les recommandations le préconisent, les influenceurs le mettent en avant et les « survivants » vantent les mérites du dépistage.
« Mieux vaut prévenir que guérir » n'est pas seulement un adage qui régit nos vies, il est souvent incontestable. Après tout, seul un imbécile refuserait un dépistage précoce du cancer, surtout si ce dépistage pouvait lui sauver la vie, n'est-ce pas ?
Je dois vous annoncer la nouvelle sans détour : le dépistage du cancer chez les personnes en bonne santé ne sauve pas de vies. Les industries du dépistage nous ont bernés en exagérant systématiquement les avantages et en minimisant les risques. Leurs promoteurs affirment haut et fort que la guerre contre un cancer spécifique est en train d'être gagnée, alors même que les données ne montrent pas que les patients dépistés vivent plus longtemps que ceux qui ne le sont pas. En examinant de près les données des programmes de dépistage établis, issues d'essais randomisés et de méta-analyses portant sur des milliers de personnes en bonne santé, on constate que le dépistage du cancer du sein, du poumon, du côlon, du col de l'utérus ou de la prostate est efficace pour détecter les signes précoces de cancer, mais que cette détection n'entraîne pas de baisse du taux de mortalité global. (Voir tableau ci-dessous)
Je tiens à préciser à qui je m'adresse : aux personnes en bonne santé. Si vous présentez des symptômes, ou même des antécédents familiaux pouvant indiquer un risque accru de certaines maladies, un dépistage peut se justifier. Mais je parle ici de personnes en parfaite santé, menant une vie tout à fait normale, à qui l'on affirme qu'un test de dépistage (de n'importe quel organe) leur permettra de vivre plus longtemps.
Il est prouvé que la mammographie sauve des vies, n'est-ce pas ?
Prenons l'exemple du programme de dépistage du cancer qui bénéficie des preuves les plus solides et les plus convaincantes, issues de dizaines d'essais randomisés de grande qualité : la mammographie. Le principe fondamental de la mammographie est de détecter les petits cancers traitables du sein chez des femmes par ailleurs en bonne santé et asymptomatiques, et de leur sauver la vie en empêchant ces tumeurs de se transformer en cancers malins plus importants et potentiellement mortels. Ce principe, très séduisant, sous-tend tout le dispositif de la mammographie.
Cependant, les essais de dépistage les plus vastes montrent de façon répétée que toute réduction des décès par cancer du sein ne se traduit pas par une diminution globale de la mortalité.
Une vaste analyse d'essais cliniques a montré que le risque cumulatif de décès par cancer du sein jusqu'à l'âge de 60 ans était de 0.53 % avec une mammographie contre 0.48 % sans, soit une différence absolue de 0.05 point de pourcentage. Cela signifie que pour 2 000 femmes invitées à un dépistage sur une période de 10 ans, une seule ne décédera pas d'un cancer du sein. Cependant, aucune différence de mortalité n'a été observée entre les groupes dépistés et non dépistés. Par ailleurs, il est important de noter que cela signifie également qu'au moins 10 femmes en bonne santé parmi ces 2 000 seront traitées inutilement.
Que se passe-t-il ? Deux hypothèses ont été avancées par les commentateurs : soit les essais étaient de trop petite envergure pour mettre en évidence un bénéfice global, soit le dépistage ne fait que déplacer les risques vers d’autres types de décès, dus à des complications, à d’autres cancers ou à des décès d’origine cardiaque.
J'estime que si des études portant sur des dizaines de milliers de femmes dans le cadre d'essais de dépistage randomisés de haute qualité ne permettent pas de constater un bénéfice global en termes de mortalité, il n'y en a probablement pas. Les implications de cette constatation sont alarmantes.
Le dépistage permet de détecter les signes précoces de la maladie, mais il crée aussi des complications inutiles. Les faux positifs entraînent une avalanche d'examens et d'interventions médicales : consultations chez le médecin et en clinique, examens d'imagerie répétés, biopsies, interventions invasives, analyses pathologiques et diagnostics de maladies qui n'auraient jamais causé de dommages. L'impact sur la vie d'une personne peut être catastrophique, et tous ces tests, consultations, chimiothérapies, interventions chirurgicales et médicaments ont un coût et des conséquences néfastes pour les patients et le système de santé.
Chaque étape multiplie les coûts et les complications. Nombreuses sont les personnes qui endurent des mois d'angoisse insupportable après une frayeur, pour finalement apprendre qu'elles étaient en bonne santé.
Pourtant, les programmes de dépistage du cancer du sein par mammographie se poursuivent, et une estimation prudente et raisonnable évalue le coût total du processus, de la mammographie au traitement, à environ 13 à 16 milliards de dollars par an aux États-Unis, en dépenses directes de santé. La part la plus importante de ce coût est liée aux services de dépistage eux-mêmes et aux examens diagnostiques complémentaires (mammographies, échographies, biopsies), le reste provenant des examens de dépistage et des traitements (chirurgie et radiothérapie). Si l'on ajoute à cela tous les médicaments et l'imagerie de surveillance, on parle de sommes considérables.
Il y a aussi cette croyance selon laquelle chaque femme ayant vécu l'épreuve traumatisante d'une grosseur détectée en ressort en militante acharnée pour le dépistage généralisé. Même si elle n'était qu'une victime de plus d'un système de dépistage du cancer imparfait.
Et ce n'est que le cancer du sein.
Quand on examine de près les données probantes concernant le dépistage du cancer de la prostate, du col de l'utérus, du côlon et du poumon, le constat change-t-il ?
Malheureusement, non. Ces formes de dépistage du cancer, souvent présentées comme une mesure de précaution, permettent de détecter des signes précoces de cancer. Certaines vies sont ainsi « sauvées » grâce au traitement du cancer recherché, mais globalement, les patients dépistés ne vivent pas plus longtemps que ceux qui ne le sont pas. Et il est probable que leur qualité de vie s'en trouve diminuée.
Les sommes colossales qui financent les programmes de dépistage du cancer ne sont pas le fruit du hasard : elles proviennent de budgets de santé limités, du temps des cliniciens, des capacités hospitalières et de la confiance du public. Chaque dollar investi dans la surveillance systématique des personnes « pas encore malades » est un dollar qui ne sera pas dépensé pour les personnes manifestement malades et dont l’état de santé s’améliorerait sensiblement grâce à un meilleur accès aux diagnostics, aux traitements, aux soins palliatifs et au soutien social.
Le Dr David Sackett, considéré comme le père de la médecine moderne fondée sur les preuves, aurait pu parler du dépistage du cancer lorsqu'il s'insurgeait contre l'arrogance de la « médecine préventive » pratiquée aujourd'hui. Le discours culturel – rubans roses, récits triomphalistes sur le « dépistage précoce » – et l'insistance à présenter des interventions de santé complexes et risquées comme un devoir civique sont autant de messages qui contribuent à ce phénomène. Nombreux sont ceux qui se soumettent à un dépistage par peur ou par obligation, plutôt que par consentement éclairé. La plupart des gens ont déjà entendu l'histoire de « ma sœur grâce à une mammographie », sans savoir que dix autres femmes ont vu leur vie bouleversée inutilement. Lorsque les preuves sont incertaines ou négatives quant au bénéfice sur la mortalité, la poursuite du dépistage de masse constitue une grave violation de l'éthique : elle soumet des personnes en bonne santé à une surveillance médicale qui engendre des risques et une dépendance, sans bénéfice évident.
Quelles réformes suggérerais-je ?
Je mettrais un terme à tous les programmes de dépistage systématique du cancer à l'échelle de la population et réaffecterais les ressources là où elles seraient réellement utiles. Je commencerais par renforcer la « prise de décision partagée » en m'appuyant sur des statistiques fiables qui établissent clairement le rapport bénéfice/risque pour toutes les personnes en bonne santé participant au dépistage. Tant que le dépistage n'aura pas démontré de gain net en vies sauvées et de bénéfice net pour la population – et non pas seulement une augmentation du nombre de décès enregistrés sur les certificats de décès – contraindre les gens à se faire dépister ne devrait pas devenir une pratique courante.
Je veillerais à ce que les économies réalisées soient consacrées au diagnostic et au traitement précoces des personnes symptomatiques, ainsi qu'à l'amélioration des déterminants sociaux de la santé, dont nous savons qu'ils sont responsables de nombreux diagnostics évitables et mortels, notamment le cancer.
J'obligerais les systèmes de santé à financer des essais indépendants et impartiaux portant sur ce que nous soupçonnons être les véritables causes du cancer : les additifs alimentaires, les produits chimiques, les médicaments et les rayonnements électromagnétiques, pour commencer. Je veillerais à ce que tous les systèmes de santé financent des essais axés sur l'ensemble des causes de cancer, quantifiant les bénéfices du dépistage et ses effets indésirables, notamment la détresse psychologique, les complications liées aux procédures et le coût économique.
La réforme doit s'accompagner de deux choses : l'humilité et la compassion. Il nous faut l'humilité de reconnaître que tout traitement préventif, aussi bénéfique soit-il, comporte des risques.
Nous devons convenir qu'être affirmatif, présomptueux et autoritaire n'est pas la meilleure façon de vendre un dépistage médical.
Mais nous devons aussi faire preuve de compassion envers ceux qui ont été dupés. Ceux qui croient que la vigilance médicale permanente est une vertu ne sont pas naïfs, mais ils ont été induits en erreur. Et ceux qui vivent désormais sous le joug de la surveillance méritent de la compassion, non du blâme. Nous avons présenté le dépistage comme une mesure de prévention ; or, il est devenu une machine à médicaliser, à angoisser et à dépenser sans compter. Si nous voulons préserver l’éthique de la médecine, nous devons mettre fin à cette pratique.
Références
- NLST (Aberle et al., N Engl J Med 2011) ; NELSON (de Koning et al., N Engl J Med 2020)
- Plusieurs essais randomisés de test de recherche de sang occulte dans les selles ; revues Cochrane/systématiques
- UKFSST, NORCCAP, SCORE, essais contrôlés randomisés combinés
- Essai randomisé NordICC ; modélisation (MISCAN)
- Principaux essais contrôlés randomisés, modélisation USPSTF/CISNET
- Raffle, et al BMJ, 2003
- ERSPC (Schröder et al., Lancet 2014 update) ; PLCO
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