Les tenants et les aboutissants de la sécurité des vaccins Covid

Au moment de l'approbation de la FDA pour tout vaccin, il est impossible de savoir s'il provoque des effets indésirables graves rares et inattendus. Plus d'un an après les approbations du vaccin Covid, nous devrions avoir cette information, mais nous ne l'avons pas. Ceci est un sérieux problème. 

Si les vaccins sont pour la plupart sûrs, les gens doivent le savoir, alors ils n'hésitent pas à se faire vacciner. S'il y a de graves problèmes de sécurité, les gens doivent le savoir afin de pouvoir peser correctement les risques et les avantages, qui varient selon l'âge. Cet échec a forcé les gens à prendre leurs décisions en se basant sur des preuves anecdotiques. Cela a également conduit à moins de confiance dans le CDC et la FDA. Malheureusement, cette méfiance s'étend au-delà des vaccins Covid à d'autres vaccins également. 

Au cours des deux dernières décennies, j'ai travaillé en étroite collaboration avec le CDC et la FDA pour aider à concevoir les systèmes utilisés pour suivre la sécurité des vaccins après l'approbation de la FDA. Pendant la pandémie, la FDA et le CDC n'ont pas utilisé les systèmes de manière optimale et les journalistes et le public les comprennent mal.

Cet essai décrit les systèmes de surveillance de la sécurité des vaccins, ce qu'ils peuvent et ne peuvent pas accomplir, comment ils ont été utilisés pour évaluer les deux vaccins Covid à ARNm (Pfizer et Moderna) et comment ils peuvent répondre aux questions importantes sur la sécurité des vaccins auxquelles nous avons besoin de réponses urgentes. . 

Essais cliniques pré-approbation

Lorsque la FDA approuve un médicament ou un vaccin, nous connaissons son efficacité grâce à des essais cliniques randomisés, mais nos connaissances sur sa sécurité et ses effets indésirables potentiels sont limitées. C'est inévitable. Pour mesurer l'efficacité - si le vaccin fonctionne pour prévenir des résultats indésirables comme une infection ou une hospitalisation - il suffit souvent d'évaluer le produit sur quelques milliers de personnes. 

Cette taille d'échantillon est toutefois insuffisante pour déterminer si le vaccin provoque des effets indésirables rares mais graves. Pfizer a évalué son vaccin sur 18,860 10,000 personnes. Si une réaction indésirable ne survient que chez une personne sur XNUMX XNUMX, et que nous voyons une ou deux réactions indésirables de ce type dans l'essai clinique, cela ne suffit pas pour déterminer si le vaccin a provoqué la réaction ou si elle s'est produite uniquement par hasard. 

De plus, si l'essai randomisé n'inclut pas suffisamment de personnes appartenant à des groupes démographiques importants, nous ne pouvons pas dire grand-chose sur sa sécurité dans ce groupe. L'essai Pfizer n'incluait pas beaucoup de personnes de moins de 30 ans, de plus de 80 ans ou de femmes enceintes, nous ne pouvons donc pas en savoir beaucoup sur les effets indésirables pour ces groupes à partir de l'essai seul. 

Le fabricant de produits pharmaceutiques recueille activement des informations sur négatif événements pendant l'essai, et les essais fournissent les informations les meilleures et les plus fiables sur commun effets indésirables du vaccin qui surviennent quelques mois après la vaccination. 

Pour les vaccins à ARNm, la douleur au site d'injection, la fièvre, les frissons, les douleurs musculaires et articulaires, la fatigue et les maux de tête sont survenus plus fréquemment chez les vaccinés que dans le groupe placebo. Du fait de la randomisation, on peut en déduire que le vaccin Covid a provoqué ces réactions. Ces effets indésirables bénins étaient attendus, car la plupart des vaccins les provoquent, bien qu'ils soient plus fréquents que pour la plupart des autres vaccins. 

Surveillance de la sécurité des vaccins après l'approbation

Étant donné que les essais cliniques sont trop petits pour nous dire si le vaccin provoque des effets indésirables rares mais graves, il est nécessaire d'effectuer une surveillance de l'innocuité après la mise sur le marché après que la FDA a déjà approuvé le produit. Aux États-Unis, les trois plus importants systèmes de surveillance de l'innocuité des vaccins après la commercialisation sont le Système de déclaration des effets indésirables des vaccins (VAERS), le Liaison de données sur la sécurité des vaccins (VSD), et le Système d'efficacité et de sécurité des produits biologiques (MEILLEUR). Il existe d'autres systèmes d'évaluation de la sécurité des vaccins dans d'autres pays. Aux États-Unis, nous avons aussi les CDC Vérificateur de santé après la vaccination (vSafe) et le Projet d'évaluation clinique de l'innocuité de l'immunisation (CISA), mais ils n'ont pas la même capacité à évaluer la causalité que VSD ou BEST.

Système de notification des événements indésirables liés aux vaccins (VAERS)

Administré conjointement par le CDC et la FDA, le VAERS est un système de déclaration passif où toute personne peut signaler un vaccin indésirable plausible ou suspecté au CDC/FDA, y compris les médecins, les infirmières, les patients, les familles et les amis. Les fabricants de vaccins doivent transmettre les rapports qu'ils reçoivent au système VAERS. La plupart des pays ont des systèmes similaires non seulement pour les vaccins mais aussi pour les médicaments.

Le VAERS et les autres systèmes de déclaration passifs ont des forces et des faiblesses, mais davantage de ces derniers. La force est qu'il est universel, de sorte qu'un effet indésirable peut être signalé, peu importe où et quand il se produit. Les deux principales faiblesses sont la sous-déclaration et la surdéclaration. La surdéclaration vient du fait que le vaccin n'est pas nécessairement la cause de tous les événements indésirables qui surviennent peu de temps après la vaccination. Autrement dit, de nombreux rapports du VAERS sont des événements accidentels sans rapport avec le vaccin. 

En soi, le nombre d'événements post-vaccinaux signalés (accidents vasculaires cérébraux, convulsions, crises cardiaques, décès, etc.) est donc d'une utilité limitée puisque ces événements auraient pu se produire même sans le vaccin. La clé est de savoir s'il y a plus d'événements que ce à quoi on pourrait s'attendre par hasard si le vaccin ne les avait pas provoqués. Pour déterminer avec précision si le vaccin était responsable de ces événements, nous devons savoir précisément combien de personnes ont été vaccinées, et nous devons recevoir tous leurs événements de santé ainsi que les événements de santé d'un groupe de comparaison non vacciné. Rien de tout cela n'est disponible dans VAERS.

Des méthodes épidémiologiques sophistiquées, telles que les « rapports de notification proportionnels » et le « rétrécissement gamma-Poisson » peuvent aider à surmonter certains de ces problèmes, mais pas tous. En rendant publics les décomptes bruts du VAERS sans aucune analyse de ce type, le CDC et la FDA ont généré plus de confusion que de clarté à partir de ces données. 

Il existe deux utilisations principales du système VAERS. L'une consiste à trouver des effets indésirables qui surviennent quelques heures après la vaccination. Cela a fonctionné pour le vaccin Covid – car VAERS a rapidement découvert un petit risque d'anaphylaxie juste après avoir reçu le vaccin Covid à environ un pour 100,000 XNUMX doses. L'anaphylaxie est une réaction allergique potentiellement mortelle que les médecins et les infirmières peuvent facilement traiter avec de l'épinéphrine. 

Fin 2020, lorsque la campagne de vaccination contre le Covid a commencé, certains responsables de la santé publique ont proposé des sites de vaccination au volant, où les gens baisseraient la vitre de leur voiture, se feraient vacciner, puis partiraient. Mais si l'anaphylaxie se produit, il est préférable d'avoir une infirmière à proximité pour fournir l'épinéphrine plutôt que de conduire sur une autoroute très fréquentée. La découverte d'anaphylaxie dans le VAERS a mis un fin aux plans de service au volant. Au lieu de cela, les patients sont vaccinés dans les établissements de santé et invités à rester au moins 15 minutes après la vaccination.

Dans leurs article publié sur les données du vaccin VAERS Covid, le CDC fournit des nombres bruts d'événements indésirables signalés et des nombres divisés par le nombre estimé de doses de vaccin administrées. De manière critique, il n'y a aucune information indiquant si les événements indésirables se produisent plus souvent que prévu par hasard, ce qui est nécessaire pour déterminer si les vaccins peuvent les avoir causés. Ce n'est pas la faute des scientifiques hautement compétents du CDC qui effectuent les analyses. C'est une faiblesse inhérente aux données du VAERS. 

Les auteurs de l'article du CDC ont écrit que "la plupart des événements indésirables signalés étaient légers et de courte durée.

Dans le but de rassurer le public sur les vaccins, les médias l'ont utilisé comme un extrait sonore à emporter, mais malheureusement, c'est un non-sens. Les patients se soucient de la probabilité qu'un effet indésirable grave se produise par dose de vaccination ; le rapport des événements légers aux événements graves observés n'est pas pertinent. Un vaccin avec un effet indésirable léger et un effet indésirable grave pour 1 million de doses a un rapport « terrifiant » de 1:1. Mais c'est bien mieux qu'un vaccin avec cinquante effets indésirables légers et un effet indésirable grave pour 100 doses administrées, même si ce dernier a un ratio plus « rassurant » de 50:1.  

La deuxième utilité importante des données du VAERS est de générer une liste d'effets indésirables potentiels que les chercheurs peuvent étudier plus en détail à l'aide des systèmes VSD et BEST. Par exemple, après avoir analysé les données du VAERS, les auteurs du CDC du rapport qui vient d'être mentionné article a conclu que les décès par maladie cardiaque doivent faire l'objet d'une enquête plus approfondie pour voir si les vaccins Covid augmentent leur fréquence. Sur la base des premières données du VAERS, les chercheurs ont également identifié d'autres effets secondaires potentiellement graves nécessitant une enquête plus approfondie, notamment la coagulopathie (incapacité du sang à coaguler), les accidents vasculaires cérébraux, la myocardite (inflammation du cœur), l'infarctus aigu du myocarde (crise cardiaque), la paralysie de Bell (paralysie des muscles du visage) et le syndrome de Guillain-Barré (une maladie rare du système immunitaire).

Liaison de données sur la sécurité des vaccins (VSD)

Le Vaccine Safety Datalink est une collaboration entre le CDC et plusieurs systèmes de santé intégrés, dont chacun met à disposition les dossiers médicaux électroniques des patients pour l'analyse des données. Dans le VSD, une cohorte exposée d'individus vaccinés est définie indépendamment de tout événement de santé ultérieur. Toutes les visites de soins de santé sont disponibles quel que soit le statut vaccinal, ce qui signifie que le VSD ne souffre pas des mêmes biais de déclaration que le VAERS. 

Les chercheurs peuvent alors comparer le nombre d'événements indésirables observés avec ce qui serait attendu par hasard en l'absence de vaccination. Les chercheurs estiment ce dernier en utilisant soit (i) des décomptes historiques dans la même population, (ii) des témoins simultanés d'individus non vaccinés similaires, ou (iii) des autocontrôles (en comparant différentes périodes de temps à partir des mêmes individus vaccinés). Avoir une cohorte de contrôle ou une période de temps est d'une importance cruciale pour déterminer si les événements de santé observés dans la cohorte vaccinée sont causés par ou non liés au vaccin. 

Par exemple, dans mon propre travail avec le VSD, nous avons appris que le vaccin rougeole-oreillons-rubéole-varicelle (RROV) provoque des convulsions fébriles chez les enfants d'un an. Dans les données VSD, il y avait beaucoup plus de crises les jours 7 à 10 après la vaccination par rapport aux jours 1 à 6 ou 11 à 42 jours après la vaccination. Si les crises n'étaient pas liées au vaccin, nous nous attendrions à voir environ le même nombre de crises chaque jour après la vaccination. Pour cette raison, les pédiatres ne donnent plus le vaccin RROV aux enfants d'un an.

Le vaccin RROV est toujours utilisé pour le rappel, administré aux enfants de 4 à 6 ans, pour lesquels un tel excès de risque n'existe pas. Les tout-petits reçoivent à la place deux injections distinctes pour le ROR et la varicelle, respectivement. 

Le MMRV est un exemple puissant du potentiel du système VSD, qui a rapidement détecté ce problème de sécurité peu après le lancement du vaccin. La découverte a consterné Merck, le fabricant du vaccin, et d'autres qui avaient promu le nouveau vaccin. C'était une conférence téléphonique animée, c'est le moins qu'on puisse dire, lorsque nous avons présenté ces résultats à Merck, mais le calendrier de vaccination des enfants a été modifié en raison des découvertes du VSD.

Le VSD a fourni définitive preuve que les vaccins à ARNm Covid provoquent une myocardite. Lorsque tous les groupes d'âge étaient combinés, il n'y avait aucune preuve d'un risque accru de myocardite, mais il y avait une association forte et claire pour les jeunes adultes, les jeunes hommes ayant le risque le plus élevé. Le VSD a également confirmé la conclusion du VAERS concernant l'anaphylaxie. Les premières analyses des données VSD n'ont trouvé aucun autre problème avec les vaccins à ARNm lorsque tous les groupes d'âge étaient combinés. Ni l'un ni l'autre Recherche VSD un excès de risque de décès non liés à Covid après l'un des trois vaccins Covid.

Système d'efficacité et de sécurité des produits biologiques (BEST)

En utilisant les données des réclamations d'assurance maladie, la FDA a construit un système similaire au VSD. Il a démarré juste avant la pandémie, il n'a donc pas une expérience aussi longue que le VSD. Mais la population qu'elle analyse est plus importante et, grâce au programme Medicare, la FDA dispose de meilleures données sur les Américains âgés que le VSD.

De la même manière que VSD, la FDA peut suivre chaque événement de soins de santé, y compris les diagnostics, les hospitalisations et les procédures, et suivre les cohortes vaccinées et témoins au fil du temps. En juillet 2021, le La FDA a signalé que pour les personnes de plus de 65 ans prenant le vaccin Pfizer, le système BEST avait « signalé » quatre effets indésirables potentiels : embolie pulmonaire, infarctus aigu du myocarde, thrombocytopénie immunitaire et coagulation intravasculaire disséminée. La FDA n'a fourni aucune donnée dans son annonce et, à ma connaissance, elle n'a publié aucune analyse de suivi. Ils ont fourni des données sur myocardite.

Préoccupations liées à la sécurité des vaccins

L'innocuité des vaccins doit toujours être évaluée par rapport au risque de maladie et à l'efficacité du vaccin. Les personnes âgées ont un risque élevé de mortalité Covid, donc à moins qu'elles n'aient déjà immunité naturelle d'une infection Covid antérieure, le bénéfice de la vaccination l'emporte sur le faible risque d'effets indésirables connus et potentiellement inconnus. La mortalité Covid est exceptionnellement bas pour les enfants et les jeunes adultes, il n'est donc pas clair pour eux si le bénéfice limité de la vaccination l'emporte sur le profil de sécurité encore inconnu du vaccin. 

Nous savons qu'il existe un faible risque de myocardite, mais nous n'en savons pas encore assez sur les autres problèmes cardiaques potentiels, ni sur les conséquences à long terme de la myocardite induite par le vaccin. Une récente Étude CDC ont montré un risque de myocardite plus faible après vaccination qu'après infection Covid, mais ce n'est pas la comparaison pertinente. Étant donné que la plupart des personnes vaccinées finiront par attraper Covid malgré leur vaccination, la comparaison appropriée est le risque de myocardite après une infection par Covid par rapport au risque combiné de myocardite après la vaccination et après leur infection Covid post-vaccination ultérieure. 

Il est naturel que le public ait des questions et des inquiétudes au sujet des effets indésirables des vaccins, et encore plus alors étant donné que de nombreux gouvernements, entreprises et écoles imposent le vaccin. Aux États-Unis, les discussions publiques sur la sécurité des vaccins se sont principalement concentrées sur les fabricants de vaccins pharmaceutiques, les données du VAERS et les rapports anecdotiques. Les sociétés pharmaceutiques ne disposent pas des données nécessaires pour répondre correctement aux questions sur la sécurité des vaccins, et toute information sur les effets secondaires qui leur est signalée doit être transmise au VAERS. 

Même s'il ya eu héroïque efforts pour analyser et interpréter les données VAERS accessibles au public, ce n'est pas là que les réponses ultimes seront trouvées puisque VAERS ne peut pas établir la causalité de la manière dont les systèmes VSD et BEST le peuvent. 

Nous avons construit les systèmes de surveillance de la sécurité des vaccins pour trouver rapidement tout effet indésirable causé par les vaccins lorsqu'ils existent et assurer le public de leur sécurité lorsqu'ils sont sûrs. Cela ne s'est produit qu'en partie avec les vaccins Covid. Le VSD et BEST ont tous deux d'excellents épidémiologistes de base parmi leur personnel. Le VSD a pu détecter et quantifier le risque accru de myocardite après la vaccination Covid et montrer comment ce risque varie selon l'âge et le sexe. 

Pour les vaccins à ARNm, la grande question qui nécessite une réponse urgente est de savoir s'ils entraînent un risque accru de crise cardiaque et/ou d'autres problèmes cardiaques graves. Il existe de nombreux rapports anecdotiques, en particulier parmi jeunes athlètes masculins, et de nombreux rapports VAERS. 

En juillet 2021, la FDA rapporté sur un signal potentiel du système BEST à un moment où le VSD n'avait pas encore signalé ce résultat. La seule façon de savoir s'il s'agit ou non d'effets indésirables causés par le vaccin est de se concentrer moins sur les rapports du VAERS et d'examiner à la place les données VSD et BEST. Le CDC et la FDA ont le données, les systèmes et des connaissances pour répondre aux préoccupations. Pourquoi n'ont-ils pas?

Les responsables de la santé publique sont tentés de rejeter sommairement les histoires anecdotiques de blessures liées aux vaccins et les personnes préoccupées par les rapports du VAERS accessibles au public, mais en santé publique, nous ne pouvons pas le faire. Nous devons prendre au sérieux les préoccupations des gens. 

Quelle que soit la vérité, nous devons déterminer de manière convaincante s'il y a un problème ou non et rendre cette preuve publique. Plutôt que le CDC et la FDA fournissent au public des données VAERS inférieures qui ne peuvent pas répondre à la question, les Américains méritent de recevoir des preuves solides des systèmes supérieurs VSD et BEST.