Mon parcours professionnel à travers les maladies infectieuses

Dans des articles précédents du Brownstone Journal, j'ai à condition de une vue des soins de santé américains depuis le niveau de 30,000 XNUMX pieds, et un des achats en ligne J'ai vécu cette expérience en 1978, alors que j'étais résident en médecine interne, qui a eu un impact profond sur ma pratique professionnelle ultérieure. Aujourd'hui, j'aimerais me concentrer spécifiquement sur mes expériences en matière de maladies infectieuses (DI) pendant mes études de médecine, ma résidence en médecine interne (MI) et au début de ma pratique de soins primaires en milieu rural, car je crois que cela fournit ce que nous appelions autrefois « l'expérience clinique. perles » dans le déroulement de la réponse Covid.

J'ai fréquenté la SUNY Downstate Medical School de 1973 à 1977. Un développement clé de l'identification au cours de cette période a été la découverte et la caractérisation des lymphocytes T et leur production dans le thymus. Avant cette époque, la seule fonction généralement reconnue du thymus était sa relation avec la myasthénie grave. En fait, avant les années 1970, les versions du Manuel Merck (un recueil de diagnostics et de traitements publié depuis 1899) a reconnu la radiothérapie de la tête et du cou comme un traitement viable contre l'acné sévère. Malheureusement, si le thymus était atteint suffisamment gravement, les patients développeraient ce qui était et est encore connu sous le nom de maladie d'immunodéficience combinée sévère (SCID), qui entraînerait fréquemment la mort par septicémie. 

Une autre caractéristique liée à l'identification de ma formation en médecine était que l'hôpital du comté de Kings (KCH), situé en face du Downstate, possédait un bâtiment exclusivement consacré au traitement des patients atteints de tuberculose (TB). À cette époque, les patients pouvaient être contraints de rester à l’hôpital pendant des mois afin de garantir l’observance des médicaments. Je me souviens cependant que les lois autorisant ce type de confinement étaient contestées et ont été annulées peu de temps après le début de ma résidence.

À l'automne 1976, alors que j'étais étudiant en quatrième année de médecine, j'ai suivi un cours optionnel au service pulmonaire. À cette époque, des dizaines de millions d’Américains, pour la plupart des personnes âgées, étaient vaccinés contre une pandémie attendue de grippe porcine qui ne s’est jamais concrétisée. En fait, le monologue de Johnny Carson dans The Tonight Show incluait parfois la plaisanterie selon laquelle nous avions développé un vaccin à la recherche d'une maladie. En fait, même s’il y a eu moins d’une poignée de décès dus à la grippe porcine, le vaccin a causé plusieurs centaines de décès, principalement dus à une complication du syndrome de Guillain-Barré (SGB) induit par le vaccin. Peu de temps après avoir commencé ce cours facultatif, une femme d'une soixantaine d'années qui avait reçu le vaccin contre la grippe porcine plusieurs semaines plus tôt a été admise à l'unité de soins intensifs pulmonaires avec une incapacité à avaler et une grave détresse respiratoire. 

Il a été déterminé qu'elle souffrait d'un SGB, probablement dû au vaccin, qui avait paralysé ses muscles œsophagiens et diaphragmatiques en raison de lésions d'origine immunitaire des nerfs respectifs de ces muscles. Elle avait besoin d'une intubation avec ventilation mécanique et ma mission principale était de placer une sonde nasogastrique deux fois par jour afin de la nourrir. Elle est restée sous respirateur pendant deux semaines et l’alimentation nasogastrique a duré quatre semaines. Après six semaines, elle s'était suffisamment bien rétablie pour rentrer chez elle. Le seul effet résiduel de son SGB était un affaissement d'un côté de son visage (connu sous le nom de paralysie de Bell).

Quelques mois plus tard, je l'ai vue par hasard en me promenant sur le terrain du KCH (en fait, elle m'a vu en premier), et elle a pratiquement couru vers moi pour me faire un câlin. Je me souviens encore de cet incident comme si c'était hier ! Je ne serais pas surpris d'apprendre qu'Anthony Fauci a contribué à l'effort de vaccination. C'est du moins son mode opératoire. 

Au printemps 1977, vers la fin de ma quatrième année d'étudiant en médecine, j'ai suivi un cours optionnel en rhumatologie. À cette époque, nous constations un certain nombre de cas d’arthrite de Lyme, généralement au niveau de l’articulation du genou. Ce n'est que quelques années plus tard que nous avons déterminé que ces patients étaient en fait à un stade avancé de leur maladie, ayant été infectés par l'organisme qui avait causé l'arthrite 3 à 5 ans plus tôt. Quelques années plus tard, des soupçons ont été soulevés et généralement acceptés selon lesquels cet organisme aurait été développé et libéré par un laboratoire gouvernemental d'armes biologiques situé à Shelter ou à Plum Island. Encore une fois, certaines choses ne changent jamais.

Je suis resté à Downstate pour ma formation en résidence en IM, qui a commencé en juillet 1977. La majeure partie de mon expérience s'est déroulée au KCH, l'un des hôpitaux les plus fréquentés de la planète, qui faisait et fait toujours partie du système New York City Health + Hospitals. J'ai également passé beaucoup de temps à l'hôpital Brooklyn Veterans Administration (VA), qui fait désormais partie du VA New York Harbor Health Care, avec des séjours plus courts à l'hôpital universitaire de Downstate. 

Ma première rotation a eu lieu au service des urgences pour adultes du KCH. Compte tenu de sa réputation d'endroit où l'on peut voir tout et n'importe quoi, j'avais très hâte d'y commencer ma formation en messagerie instantanée. C'est alors que j'ai appris que face à une situation anxiogène, le monde peut être divisé en deux groupes : (1) ceux dont l'œsophage se ferme au point qu'on ne peut plus manger ; et (2) ceux qui mangeront par la porte du réfrigérateur afin d'accéder plus rapidement à la nourriture. La plupart des gens appartiennent au groupe n°2. Je suis dans le groupe #1, j'ai donc perdu 10lbs lors de ma première semaine sur cette rotation, ayant commencé la semaine à 135 lbs et 5'10”.

Je n’ai repris du poids qu’à la fin de ma première année de résidence. J'ai ensuite reçu une vignette de stationnement, qui me permettait de me rendre au travail en voiture plutôt que de marcher. J'ai rapidement pris 20 kilos supplémentaires et j'ai développé une panse, que j'ai toujours plus de 45 ans plus tard ! C’est ce mois-là que s’est produite la panne d’électricité à New York. Je travaillais de 4 heures à minuit, que je passais à recoudre les pillards, mais cela pourrait faire l'objet d'un autre article du Brownstone Journal. 

Mon stage de troisième mois (septembre 1977) s'est déroulé dans une salle pour hommes adultes. Presque immédiatement (pendant le week-end de la fête du Travail), j'ai admis un homme costaud de 21 ans souffrant d'une forte fièvre, d'une légère confusion et de petites vésicules couvrant tout son corps. Les neurologues auraient pratiqué une ponction lombaire, sauf que les vésicules étaient si étendues qu'ils avaient peur d'introduire de la matière dans le liquide céphalo-rachidien. À cette époque, nous faisions ce qu'on appelle un test de Tzanck, où la base d'une vésicule est grattée, le matériau obtenu est placé sur une lame et coloré. 

Il a rapidement révélé des signes d’une probable infection par le virus de l’herpès. À cette époque, le seul médicament antiviral disponible était l'acyclovir intraveineux, qui était encore un médicament expérimental, disponible à l'Université du Michigan, à Ann Arbor. Je me souviens encore que les agents d'identification avaient fait transporter le médicament par avion à l'aéroport de LaGuardia, où ils l'ont récupéré et apporté à l'hôpital où je l'ai administré par perfusion intraveineuse. Le patient s’est complètement rétabli en 5 jours environ et a pu sortir de l’hôpital. Ce n’est que 7 ans plus tard que j’ai eu le premier de ce que j’appelle un « putain de moment » lorsque j’ai réalisé que ce patient avait le SIDA. Il est extrêmement probable que ce jeune homme soit décédé moins d’un an après son hospitalisation.

Un élément intéressant dans cette affaire s'est produit lorsqu'un oncologue du nom de Julian Rosenthal a demandé la permission de prélever un échantillon de sang afin de faire des recherches sur les globules blancs. Environ cinq mois plus tard, j'ai rencontré le Dr Rosenthal au milieu de la nuit, alors que j'étais de garde, et je lui ai demandé s'il avait trouvé quelque chose. Il a déclaré que même si le nombre de globules blancs du patient était normal, il n'avait aucun lymphocyte T auxiliaire.

Pour ceux d’entre vous qui ne connaissent pas le terme lymphocytes T auxiliaires, ils sont maintenant connus sous le nom de cellules CD4. Il s’avère que cet oncologue avait identifié un marqueur clé de la gestion de la maladie VIH dès le début de 1978 ! À cette époque, bien sûr, nous ne savions pas quoi faire de cette découverte ; cela ne faisait que trois ans que ces cellules n'avaient même pas été caractérisées. Ainsi, l’information et sa signification ont été perdues pendant plusieurs années encore.

Le mois suivant (octobre 1977), j'étais au Downstate Hospital où j'ai admis un policier à la retraite de Brooklyn, âgé d'environ 70 ans et qui se trouvait être italien. Il souffrait d'une pneumonie atypique. Il souffrait de leucémie lymphoïde chronique (LLC) depuis de nombreuses années et avait atteint le point où, au cours des 2-3 années précédentes, il avait besoin de transfusions sanguines tous les 3-4 mois. Dans le même temps, j'ai hérité d'un conducteur de tramway à la retraite de Brooklyn, également âgé de 70 ans et se trouvant être irlandais, qui devenait de plus en plus déprimé à cause du nombre de jours d'hôpital. Je ne me souviens pas quel était son diagnostic. 

Pendant que j'ai grandi dans le Queens, j'ai passé beaucoup de temps à Brooklyn, puisque presque tous mes parents plus âgés y vivaient depuis leur débarquement du navire à Ellis Island pendant la Première Guerre mondiale. En fait, jusqu’à l’âge de 10 ans environ, je pensais que lorsque les gens vivant dans le Queens atteignaient un certain âge, ils étaient envoyés à Brooklyn ! En tant que tel, j'ai passé tout le temps dont je disposais avec ces deux patients à leur poser des questions sur la vie à Brooklyn avant mon époque (je suis né en 1951).

J'ai également compris que, comme les deux patients devenaient de plus en plus déprimés, ce serait peut-être une bonne idée de réunir les deux hommes dans la même chambre semi-privée. J'en ai parlé au résident senior qui a été réceptif et a fait en sorte que cela se réalise. Les deux patients s’entendaient à merveille et leur chambre est devenue le lieu de rencontre local de tous ceux qui travaillaient dans ce service. Inutile de dire que les familles de ces deux patients m'ont traité comme si j'étais une rock star et, grâce à l'amélioration de leur état mental, leur état physique s'est amélioré plus rapidement. 

Revenant au patient atteint de LLC et de pneumonie atypique, le pneumologue a réalisé une bronchoscopie à l'aide d'un endoscope rigide (les endoscopes flexibles n'avaient été développés que récemment et n'étaient pas largement disponibles). Le rapport est revenu sous le nom de pneumonie à pneumocystis (PCP), un agent infectieux qui avait à peine été mentionné au cours de ma formation en médecine. Nous savons maintenant que la pneumonie à PCP est un marqueur du sida à part entière, mais cela n’a été découvert que quatre ou cinq ans plus tard. Je ne me souviens pas quel médicament était utilisé pour traiter la PCP à cette époque, mais je sais que ce n'était pas le triméthoprime-sulfaméthoxazole, qui était disponible, mais qu'il était uniquement utilisé pour traiter les infections des voies urinaires. 

C'est au cours de ma première année de résidence en IM que, en plus de l'assouplissement des lois de quarantaine concernant les patients tuberculeux, le nombre de cas de tuberculose a chuté précipitamment, de sorte que le bâtiment TB a été converti à d'autres usages, et les quelques patients tuberculeux restant hospitalisés ont été transférés dans les services médicaux réguliers. Le seul changement qui a été apporté pour accueillir ces patients, une fois qu'ils n'avaient plus besoin d'isolement, a été l'ajout d'un éclairage UV derrière les stores des fenêtres.

C'est d'après mon souvenir au début de la pandémie de Covid que j'ai commencé à promouvoir l'utilisation des UV dans les systèmes CVC de tous les lieux publics intérieurs, plutôt que l'utilisation d'équipements de protection individuelle sans valeur. En fait, les masques n'étaient pas obligatoires dans les services où les patients tuberculeux étaient traités, et je ne me souviens pas que des masques aient été requis dans le bâtiment antituberculeux une fois que les patients étaient transférés de la section d'isolement vers une salle ouverte. Je noterai qu'au cours de mes sept années d'études en médecine et de résidence en IM, moins d'une poignée d'étudiants, d'infirmières ou de personnel de maison ont été testés positifs à la tuberculose. 

En fait, le risque bien plus important pour le personnel de maison était les piqûres d'aiguilles et la contraction du VIH (qui n'a été caractérisé qu'en 1984) ou, beaucoup plus probablement, de l'hépatite C (qui était connue à l'époque sous le nom d'hépatite non-A/non-B). , le virus n'ayant pas encore été caractérisé de manière définitive). Les piqûres d’aiguille nous sont arrivées à tous, en moyenne, environ 2 à 3 fois par an. À cette époque, personne ne portait de gants pour prélever du sang ou pour participer à d’autres activités de soins aux patients où il y avait exposition à des fluides corporels, étant donné que les précautions standard/universelles n’étaient formulées et mises en œuvre que plusieurs années plus tard. De plus, notre capacité à protéger les réserves de sang contre le VIH et l’hépatite C n’est apparue qu’en 1994 !

La réduction des cas de tuberculose s’est avérée de courte durée. Le début de l’épidémie de VIH/SIDA dans les années 1980, qui a provoqué un état d’immunodépression, a entraîné une recrudescence de la tuberculose, la plupart des cas étant multirésistants. Il a fallu plus d’une décennie et le développement d’un traitement antirétroviral hautement actif (HAART) pour ramener la prévalence de la tuberculose à ce qu’elle était à la fin des années 1970. Il convient de noter qu’il y a eu un retard important dans le développement du HAART en raison de la recherche d’un vaccin, un effort dirigé par un certain Anthony Fauci. Certaines choses ne changent jamais!   

Revenons rapidement à juin 1978. C'était le dernier mois de ma première année de résidence et j'étais dans un service pour femmes au KCH. J'ai reçu un appel vers 11 heures m'informant qu'un enfant de 12 ans était admis chez moi. Habituellement, une personne de cet âge est admise dans un service de pédiatrie ; cependant, en raison des complexités médicales, la décision a été prise de l'admettre au service médical. Cette jeune fille souffrait depuis plusieurs jours d'un syndrome grippal qui évoluait au point qu'elle ne pouvait plus sortir du lit. Sa tension artérielle n'a pas pu être obtenue et elle était extrêmement pâle. Alors que je l'examinais, elle a soudainement levé la tête à quelques centimètres de mon visage, a dit : « S'il vous plaît, aidez-moi », et s'est immédiatement effondrée et est morte.

Nous avons pratiqué la RCR jusqu'à l'aube, pendant au moins six heures, et nous n'avons jamais obtenu un seul battement de cœur. L'autorisation de procéder à une autopsie a été obtenue et trois mois plus tard, elle a révélé que la cause du décès était une myocardite virale. Au cours de la débâcle du Covid, chaque fois que la myocardite, en particulier chez les enfants, était évoquée en termes dédaigneux, mon sang bouillonnait. C’est toujours le cas. 

Passons à la période autour de la Fête du Travail 1978, lorsque j'étais résident de deuxième année et résident senior du service pulmonaire du KCH. Nous avons admis deux frères atteints de pneumonie, qui se sont révélés être les cas index de l'épidémie des légionnaires dans le Garment Center à l'extérieur du grand magasin Macy's. Ils ont été traités à l’érythromycine et se sont bien comportés. Le CDC, le Département de la Santé de New York (avant d'être combiné avec le Département d'Hygiène Mentale de New York) et le Département de la Santé de New York ont ​​collaboré pour confirmer le diagnostic et ont fourni des conseils de traitement qui nous ont été transmis via les boursiers ID. Tout s’est bien passé. Compte tenu de ce que nous avons vu lors de la réponse de Covid, qui pensait que cela pourrait arriver !?  

Aujourd’hui, nous disposons de spiromètres portables qui fournissent rapidement et facilement des informations sur la fonction pulmonaire qui aident à déterminer quand les patients sont prêts à sortir. À l’époque, nous aurions dû utiliser le laboratoire pulmonaire (sur rendez-vous uniquement), où un soufflet métallique de cinq pieds de haut dans un bain-marie était utilisé pour obtenir les mêmes informations. Je ne me souviens pas avoir jamais vu un patient dans ce laboratoire. Il se trouve que mes résidents de première année et moi faisions une ronde à minuit lorsque nous avons trouvé les deux patients dans la cage d'escalier en train de fumer des joints et de s'embrasser avec leurs copines. Je me suis tourné vers les résidents de première année et j'ai déclaré que les deux patients ne me semblaient pas essoufflés… qu'en pensez-vous ? Lorsqu’ils ont accepté, nous avons décidé de les renvoyer chez eux le lendemain matin. Qu’en est-il de la médecine clinique dans sa forme la plus pure ? 

En tant que résident principal du quartier, j'ai pu faire les présentations de cas lors des Grand Rounds, qui réunissaient des représentants de haut rang des agences susmentionnées et de nombreux participants aux pièces d'identité de toute la région métropolitaine de New York. L’intégralité des Grand Rounds a été publiée. Ces dernières années, on a assisté à une résurgence des cas de légionnaires, malgré le fait que nous ayons développé des protocoles définitifs pour prévenir cette infection, qui sont aussi valables aujourd'hui qu'à l'époque.

Une fois l'organisme à l'origine de la maladie des légionnaires isolé, le CDC a analysé des échantillons de sang provenant d'épidémies remontant aux années 1920, alors que la cause n'avait pas été déterminée. On a découvert que cet organisme avait probablement muté à la fin des années 1920, lorsque les systèmes de climatisation refroidis par eau ont été utilisés. Ceux d'entre vous qui étaient là avant cette épidémie de légionnaires se rappelleront peut-être que lorsque vous vous promeniez dans les rues de Manhattan pendant l'été, une brume se faisait sentir. Il s’agissait des effluents des systèmes de climatisation refroidis à l’eau qui descendaient des toits des gratte-ciel. Cette brume transportait l'organisme des Légionnaires. En capturant les effluents, le risque d’infection a été éliminé. Les récentes épidémies de légionnaires ont été causées, dans la plupart des cas, par la négligence de cette mesure de santé publique connue depuis longtemps.

L'un des échantillons du CDC testés et confirmés provenir des Légionnaires organisme provenait d'une épidémie infectieuse survenue en 1968 dans un immeuble de bureaux du gouvernement à Pontiac, dans le Michigan, connue sous le nom de fièvre de Pontiac. Il existe une histoire apocryphe concernant l'épidémie de fièvre du Pontiac, dans la mesure où elle s'est produite par coïncidence un jour où les employés allaient se rendre en congé de maladie, le gouvernement menaçant de licencier quiconque ne se présenterait pas au travail. Étant donné que la nature de la maladie n’a été déterminée définitivement qu’une décennie plus tard, jusqu’à ce que le CDC vérifie les échantillons de sang, les employés ont été licenciés.

J'avais entendu cette histoire pour la première fois au début des années 1980. Cependant, en 2012, j'ai pu entrer en contact avec des médecins de santé publique qui étaient actifs lors de l'épidémie des Légionnaires de 1978 et de la fièvre du Pontiac en 1969, et ils n'avaient aucun souvenir de cet événement. Compte tenu du type de dissimulation que nous avons constaté de la part des agences de santé publique lors de la réponse au Covid, je m'en tiens à ma mémoire des événements jusqu'à preuve du contraire !

Aux alentours du week-end de la fête du Travail de 1979, j'étais résident de troisième année dans un service de médecine générale du KCH. Un couple de résidents de première année, de garde la veille, a présenté le cas d'une jeune femme qui avait une forte fièvre et de la diarrhée. Elle avait des antécédents d'hyperthyroïdie, donc la pensée immédiate a été qu'il s'agissait d'une tempête thyroïdienne, qui peut mettre sa vie en danger. J'étais méfiant, car la femme était assez obèse, ce qui n'est pas une caractéristique de l'hyperthyroïdie, et certains autres signes typiques de l'hyperthyroïdie n'étaient pas présents.

J'ai demandé s'ils avaient fait une culture de selles. Lorsque la réponse a été non, je l’ai fait immédiatement. Il est revenu un jour plus tard positif à Salmonella. Il s’est avéré qu’elle manipulait des aliments à la cafétéria du KCH. Au cours des 24 à 48 heures suivantes, plus de 400 membres du personnel de maison ont contracté Salmonella. Certains services ont été complètement décimés. La psychiatrie a été la plus touchée. Voilà pour les psychiatres qui sont considérés comme des connards ! La bonne nouvelle est que tout le monde s’est rétabli. J'étais l'un des rares résidents à ne pas tomber malade, principalement parce que je ne serais pas surpris en train de manger à la cafétéria du KCH (ou dans toute autre cafétéria de l'hôpital où j'ai suivi ma formation). Je trouvais toujours une pizzeria à proximité (j'étais à Brooklyn, les gens. Enuff a dit !).

J'ai terminé ma résidence en IM à la fin du mois de juin 1980 et j'ai immédiatement déménagé dans un comté rural du nord de l'État de New York pour commencer ma pratique médicale. Une fois de plus, vers le week-end de la fête du Travail, j'ai admis un homme âgé souffrant de diarrhée sévère, qui avait cultivé Shigella par culture de selles. La shigellose est une infection extrêmement virulente dans la mesure où il suffit d’aussi peu que 100 organismes pour provoquer une maladie à part entière. La plupart des infections bactériennes provoquant la diarrhée nécessitent des milliers d’organismes par millilitre pour provoquer la maladie. Plusieurs infirmières et techniciens de laboratoire sont tombés malades, même s'ils connaissaient bien les précautions à prendre. Je ne suis pas tombé malade et je ne l'ai transmis à personne d'autre, ce qui indique que mes pratiques de lavage des mains devaient être raisonnablement bonnes. 

Le patient initial est décédé des suites de sa maladie, mais pas avant que celle-ci ait été transmise à l'autre patient dans sa chambre semi-privée. Ce patient était également très âgé mais a survécu. Mon principal souvenir de ce patient était qu’avant cette maladie, il souffrait de constipation chronique qui remontait à l’administration Roosevelt (Teddy, pas Franklin) ! Laissez-moi vous assurer que la shigellose n’a jamais été un traitement contre la constipation chronique.

Mes expériences en matière d’identification semblent indiquer que même si certaines politiques/pratiques et collaborations entre professionnels de la santé auraient pu être meilleures à l’époque qu’elles ne le sont aujourd’hui, certains des germes de la réponse erronée du Covid étaient également visibles. Une chose est sûre, étant donné qu'un grand nombre des événements que j'ai présentés se sont produits autour de la fête du Travail, j'en suis venu à croire qu'il est parfaitement sûr d'être moi-même le jour de la fête du Travail, mais ce n'est peut-être pas une si bonne idée. être avec moi le jour de la fête du Travail.