Perte du Mezoi médical et de la citoyenneté médicale

Nous vivons au milieu d'un Le grand effondrement éthiqueLa médecine nous a trahis au cours des quatre dernières années. Mais cet échec s’inscrit dans un échec bien plus vaste : la science nous a trahis. Le gouvernement nous a trahis. Le monde universitaire nous a trahis. Les entreprises nous ont trahis. Et, oui, même nombre de nos chefs spirituels nous ont trahis. Tous ont abandonné la pensée critique et la responsabilité morale à un degré que nous n’avions pas vu au cours des 80 dernières années. Tous ont été « fondamentalement transformés » en caricatures postmodernes d’eux-mêmes. La « vérité » est devenue un terme relatif. Tout, semble-t-il, a été réduit à l’idéologie.

Comment en sommes-nous arrivés là ? Il existe un concept controversé et franchement souvent mal compris dans la théorie de la complexité, Cohérence rétrospectiveOn dit souvent qu'il s'agit d'un malentendu inévitabilité du point final des décisions à certains points d'inflections dans un système adaptatif complexe. En termes mathématiques, un point d'inflexion est l'endroit où graphique d'une fonction change de concavité.

Selon moi, il ne fait aucun doute que l'origine du changement social peut effectivement être attribuée à des actions entreprises à certains moments critiques du temps. Les critiques de la cohérence rétrospective considèrent paradoxalement que, dans la mesure où elle ne peut pas se passe de la même manière à l'avenir, nous devrions simplement ignorer que cela pourrait très bien le faire! 

Les entraîneurs de football savent que certains jeux fonctionnent bien contre certaines formations défensives et ils les appellent en conséquence. Ils ne sont peut-être pas toujours justes, mais ils le sont souvent. Ils mettent à jour leurs décisions en fonction de l'évolution de l'expérience et des connaissances de chaque équipe adverse. L'analyse technique de l'évolution des prix dans les véhicules d'investissement fait de même. Ils ne sont pas toujours justes, mais ils le sont un nombre significatif de fois. tant que la situation est dans le Domaine complexe où la cause et l'effet sont toujours à l'œuvre. Une fois que la situation entre dans le Domaine chaotique où la cause et l'effet ne sont plus rationnellement liés, tous les paris sont ouverts. Il serait insensé de ne pas envisager une stratégie similaire dans les actions sociales.

Une discussion complète de tous les éléments qui se sont réunis dans un La tempête parfaite du postmodernisme Créer le Grand Effondrement Éthique dépasse le cadre de cet essai. Permettez-moi de vous présenter quelques-uns des points d’inflexion de la médecine et des soins de santé dont j’ai été témoin et dont j’ai été le témoin.

Rétrospectivement, ces points d’inflexion ont conduit à la dévaluation systématique de ce que j’appellerai Citoyenneté médicale. J'ai choisi ce terme parce qu'il reflète le changement plus large de la citoyenneté décrit dans l'œuvre pénétrante de Victor Davis Hanson, Le citoyen mourant : comment les élites progressistes, le tribalisme et la mondialisation détruisent l'idée de l'Amérique ainsi que le cours en ligne du Hillsdale College, La citoyenneté américaine et son déclin. 

Une fois commencée, la dévaluation de la citoyenneté sert à la fois de causer et le effet. C'est comme une réaction thermonucléaire qui atteint la criticité. Elle s'auto-alimente et, sauf intervention modulatrice, croît en puissance.

Alors, qu’est-ce que la « citoyenneté médicale » ? Hanson décrit un citoyen comme une personne capable de déterminer :

• Les lois sous lesquelles ils vivent
• Comment ces lois sont appliquées
• La structure économique, sociale et politique de base de la société

Elle est née dans les cités-États grecques qui ont vu le jour après les siècles de la Premier âge sombre qui résulta de l'implosion de l'âge du bronze mycénien en 1177 av. J.-C. La stabilité de la cité-État, la Polis, a été réalisée grâce à une idée radicale de citoyenneté. Pour réussir, elle a accordé aux citoyens :

• Protection de la propriété privée

• Réduction du tribalisme
• Protection égale devant la loi
• Des frontières claires
• Un ensemble de droits et de devoirs partagés équitablement

Les Romains ont développé ce système en y ajoutant plusieurs freins et contrepoids pour faire face aux problèmes observés en Grèce, tels que :

• Accumulation du pouvoir dans trop peu de mains
• La tyrannie potentielle de la majorité

Ils ont ajouté des freins et des contrepoids et le concept de citoyenneté est resté stable pendant des siècles sous la République. L'existence d'une classe moyenne forte et dynamique : les Mezoi était essentielle. or Ceux du milieu. Les riches pourraient se détacher des préoccupations de la communauté et corrompre le système à leurs propres fins. Les pauvres pourraient devenir trop dépendants des riches ou de l’État et perdre toute motivation à collaborer pour le bien commun.

Le système a commencé à s'effondrer au 5^th siècle, avec la perte de l’égalité de protection devant la loi, l’érosion de la classe moyenne, la destruction des frontières effectives et la perte du système de freins et contrepoids sous l’effet d’un retour au tribalisme.

Hanson souligne que ces mêmes phénomènes sont ceux que nous observons aujourd’hui aux États-Unis et qui ont diminué la valeur de la citoyenneté. Nous pouvons le constater de manière frappante dans la perte totale de sécurité aux frontières, la préférence accordée aux non-citoyens dans de nombreux programmes économiques, la destruction économique de la classe moyenne et l’accent mis sur la « diversité, l’équité et l’inclusion ». Le concept des États-Unis comme un « melting-pot » est considéré comme dégradant. L’égalité devant la loi est une discrimination. La méritocratie a été remplacée par le droit. Tous ces éléments ont été associés à une valeur diminuée de la citoyenneté.

Dans un sens très réel, la pratique de la médecine a suivi un parcours très similaire. Lorsque j'ai terminé ma formation en 1981, j'ai commencé avec beaucoup d'espoir et d'enthousiasme un cabinet privé en chirurgie oculoplastique et orbitaire à Milwaukee. J'ai été le premier sous-spécialiste en ophtalmologie à le faire dans la région.

En 1981, ouvrir un cabinet privé ou rejoindre un petit cabinet de groupe était la norme. Mais des signes se profilaient à l'horizon indiquant que les choses étaient sur le point de changer. John Geyman, du département de médecine familiale de l'université de Washington, a publié sa vision de l'avenir de la pratique médicale aux États-Unis. Il a commencé son article en citant un extrait d'un discours, Medical Practice in 1990, prononcé par Oscar Creech, le doyen de la faculté de médecine de l'université de Tulane en 1966 lors du banquet du Owl Club et disponible ici:

La pratique privée de la médecine telle que nous la connaissons n’existera plus. Les médecins seront des employés à temps plein du complexe médical, au sein duquel ils prodigueront des soins médicaux complets aux résidents de la communauté, de préférence sur la base d’honoraires annuels, mais peut-être en tant qu’employés salariés du gouvernement fédéral… La médecine sera pratiquée à la chaîne… [Les médecins] ne se préoccuperont plus de la pratique courante de la médecine, qui sera effectuée par d’autres personnes dont la formation est davantage orientée vers la vocation.

Le Dr Creech était remarquablement prémonitoire…

Dans son exposé, le Dr Geyman a noté qu’en 1981 :

La position générale de la médecine organisée et de l’enseignement médical est de privilégier un système ouvert et d’éviter les contrôles réglementaires.

Mais lui, d’un autre côté, était favorable à des efforts réglementaires visant à contrôler les choix de spécialités que les étudiants en médecine pouvaient entreprendre. En tant que médecin de premier recours, il estimait, à tort ou à raison, que la médecine avait besoin d’un renforcement significatif des effectifs de soins de santé primaires. Il était cependant opposé aux progrès réalisés par les infirmières praticiennes travaillant sans la supervision d’un médecin de premier recours.

Les deux médecins étaient étrangement capables de prédire l'avenir, mais en 1981, le succès en tant que médecin était contrôlé par la 3 A:Capacité, disponibilité et affabilité, et j'ai travaillé avec diligence à la création d'une pratique en conséquence. J'ai recherché des opportunités de réseautage et cultivé des relations. J'ai pu orienter les patients vers les personnes qui, selon mon estimation personnelle, pouvaient leur prodiguer les meilleurs soins. 

Les hôpitaux se sont mis en concurrence pour attirer des médecins, car le médecin a contrôlé le patientNous avions un salon médical, une salle à manger pour les médecins dans la cafétéria. Nous tenions des réunions mensuelles régulières du service, des réunions trimestrielles du personnel et une énorme réunion annuelle. Bien que certains puissent critiquer ces réunions comme étant « élitistes », la collégialité qu'elles favorisaient et les possibilités de réseautage informel et de « consultations à domicile » profitaient grandement à tous, en particulier aux patients.

Mon engagement en matière de disponibilité et de réseautage m’a ouvert les portes de la politique médicale et de la médecine organisée. J’étais membre de plusieurs sociétés médicales et, lorsqu’on me demandait de faire un travail, j’avais du mal à refuser. Cela m’a conduit à des postes nommés et élus au sein du personnel hospitalier et d’organisations médicales. J’ai commencé à assister à des « réunions » et j’ai eu une vue d’ensemble du fonctionnement du système. Plus j’en voyais, moins j’aimais ça.

Du côté de l'hôpital, il y avait l'influence corrosive de l'administration hospitalière. Du côté de la médecine organisationnelle, il y avait l'influence séductrice du pouvoir. Pendant des années, je ne m'en suis pas rendu compte, mais sur le plan personnel, j'étais peu à peu éloigné de l'administration. Mézoi médical. Et au niveau de l’ensemble de la profession, une érosion similaire de la Mézoi médical avait lieu.

Pendant plusieurs années, cependant, tout s’est bien passé. J’ai dû travailler « au noir » dans d’autres cabinets pendant la première année pour joindre les deux bouts, mais mon cabinet privé a prospéré. Je gagnais confortablement ma vie et pouvais fournir des soins à prix réduit (parfois gratuitement) à ceux qui en avaient besoin. J’ai continué à faire partie du corps professoral bénévole de l’Université du Wisconsin et j’ai subventionné mes intérêts universitaires grâce à ma pratique. J’étais devenu l’équivalent médical du Hoplite, le citoyen-soldat de la classe moyenne d'une cité-État grecque !

Nous avons eu, à l'hôpital, un équivalent de l'assemblée des Polis. J'ai opéré selon les principes de Autonomie, maîtrise et objectif, décrits 25 ans plus tard par Daniel Pink comme les principaux moteurs de l'activité humaine dans son livre magistral, Drive : la surprenante vérité sur ce qui nous motive. 

Mais les ennuis se profilaient à l’horizon. En 1981, hdépenses de santé Le PIB représentait 9.2 % du PIB, contre 8.9 % l’année précédente. En 1990, il était de 12.1 %. Les années 1980 ont vu une augmentation des coûts des soins de santé ainsi qu’une diminution du pourcentage de personnes couvertes par une assurance maladie financée par l’employeur. La médecine a évolué en réponse à ces changements dans le coût des médicaments et dans la manière dont ils étaient payés. La première vague de HMO a fait son apparition sur le marché et une combinaison de peur et de cupidité de la part des médecins a commencé à perturber les choses. Il était clair que les médecins ne contrôlaient plus le patient, car les régimes d’assurance offraient des options prépayées aux employeurs, capturant les directives que le patient était obligé de suivre.

Les hôpitaux entreprenants ont d'abord conquis les médecins de premier recours en leur offrant des incitations telles que des médecins hospitaliers pour soigner leurs patients hospitalisés. Grâce à cette croissance et à la consolidation des hôpitaux en grands conglomérats et réseaux d'assurance, les médecins ne constituaient plus le point d'entrée des patients. Une fois les médecins de premier recours enfermés, les spécialistes étaient pratiquement à la merci de ces réseaux.

Votre Mézoi médical s'est évaporé presque du jour au lendemain. Le personnel hospitalier n'était plus indépendant. Les médecins-chefs sont devenus de simples prête-noms et ont employé des médecins-chefs qui assumaient le véritable pouvoir de gestion. République romaine était terminé. C'était maintenant le Empire romain. Il y avait deux classes de médecins : les quelques membres de l'élite noblesse qui faisaient partie des réseaux et des serfs qui a fait ce qu'on leur a dit.

Ne vous méprenez pas. Les médecins gagnaient toujours très bien leur vie, mais, pour la plupart, les motivations décrites par Dan Pink étaient les suivantes : Autonomie, maîtrise et objectif, Les médecins qui pensaient que leur expertise les protégerait de ces changements ont été systématiquement écartés du tableau. La seule chose qui restait était la rémunération financière, et elle était à la merci de ceux qui employaient le médecin. Les médecins qui pensaient que leur expertise les protégerait de ces changements ont eu un choc lorsqu’ils ont appris de leurs sources qu’ils ne pouvaient plus utiliser leurs services car ils avaient un médecin employé qui pouvait « faire la même chose ».

Bien sûr, c'était une erreur. Ils avaient peut-être un médecin à leur emploi qui avait la même description de poste, mais ils pouvaient ou non avoir la même expertise. Mais cela n’avait pas vraiment d’importance. L’une des conséquences de la dévaluation de Maîtrise L’idée était que tous les « prestataires », qu’ils soient infirmiers, techniciens ou médecins, étaient identiques. Ils étaient comme l’électricité que l’administrateur pouvait brancher sur le mur pour obtenir de l’électricité. Les professionnels de la santé sont soudainement devenus un handicap plutôt qu'un atout! Je me souviens que l'administrateur de la « ligne » de cardiologie d'un réseau hospitalier a expliqué lors d'une conférence : « J'aurais fait un profit si ce n'était pas à cause des médecins ####és ! »

Imaginez qu’un paradigme similaire soit imposé aux avocats ou aux comptables. Imaginez que tous les restaurants soient contraints par un « conseil d’administration de l’hôtellerie » de facturer le même prix pour un « repas » générique ou que tous les hébergements d’hôtel soient remboursés de la même manière, quelles que soient les prestations. Cela n’arriverait jamais, bien sûr. Le consommateur ne l’accepterait jamais. Mais dans le domaine de la santé, c’est la règle, en partie à cause de la difficulté à voir le « produit ».

Au moins, nous avons stoppé la montée en flèche des coûts des soins de santé, n’est-ce pas ? Non ! En 2020, la part du PIB consacrée aux soins de santé a atteint 19.5 %. Cela représente une augmentation de 56 % par rapport à 1981 ! Y a-t-il eu une augmentation concomitante de 56 % de la satisfaction des patients ? Une augmentation de 56 % de la satisfaction ou une augmentation de 56 % de la santé ?

Je n’ai pas été à l’abri de ces changements titanesques. Je me suis retrouvé à travailler plus dur pour une rémunération moindre. Une grande partie de mon travail consistait à travailler avec des patients traumatisés qui n’avaient souvent pas d’assurance. Par le passé, lorsque j’étais bien rémunéré pour mes patients électifs, je pouvais absorber cette perte, mais maintenant, il est devenu presque impossible de continuer à le faire.

Pour couronner le tout, comme la plupart de mes collègues ont cessé de répondre aux appels d’urgence, ces cas de traumatismes m’ont été confiés. J’ai dû annuler les patients payants pour pouvoir opérer ceux qui n’avaient aucune couverture d’assurance. Cela est devenu intenable et j’ai accepté un poste de professeur d’ophtalmologie dans une faculté de médecine, ce qui m’a permis de continuer à exercer activement jusqu’à ce qu’une hernie discale me mette fin à ma carrière de chirurgien en raison d’un engourdissement et d’une faiblesse de ma main dominante. 

Il y avait encore des groupes de médecins qui pouvaient contrôler leur destin, mais ils ont été contraints d'abandonner la profession classique de soins aux patients malades. De nombreux médecins spécialistes ont commencé à délivrer des Service de conciergerie Dans ce domaine, les médecins prenaient des soins moyennant des frais mensuels. Comme il s’agissait uniquement de consultations en cabinet, ils ne risquaient pas de subir des soins catastrophiques ou une intervention chirurgicale à l’hôpital. Dans mon propre domaine de chirurgie oculoplastique et orbitaire, les meilleurs et les plus brillants ont fait un virage radical vers l’esthétique. La chirurgie esthétique, les produits de comblement et les améliorations sont devenus une partie plus importante de leurs services, surtout s’ils souhaitaient rester libres de tout emploi dans un hôpital, une clinique ou un réseau. 

En 2020, la scène était complètement prête pour la Le grand effondrement éthique. La Covid, et plus précisément notre réponse à celle-ci, a poussé le système à bout. La majorité des médecins qui soignaient réellement les patients malades étaient soit directement employés par une classe d'administrateurs, soit contraints d'obéir à leurs diktats. Mézoi médical n'existait que dans la mémoire, et de nombreux nouveaux médecins ne l'avaient jamais expérimenté du tout ! Mézoi médical, qui avaient peut-être réussi par le passé à injecter de la rationalité dans le tableau, se trouvaient confrontés à un front unifié composé de Big Pharma, de Big Government et de la Big Organized Medicine, longtemps sous leur contrôle. 

Les médecins obéissaient désormais aux directives de leurs médecins en chef ou doyens, car leur gagne-pain en dépendait. La dissonance cognitive était un obstacle à l'idée même que les diktats du gouvernement n'étaient pas fondés sur des faits. Ceux qui s'opposaient à eux étaient écrasés dans des actions rappelant, par leur sévérité professionnelle, la réponse romaine à la La révolte des esclaves de Spartacus. 

Inverser, ou même atténuer, ce phénomène sera une tâche monumentale. Tout comme la création de cette monstruosité a pris des années et a été en grande partie due à l'imposition de réglementations par le gouvernement, il en sera de même pour le remède. Changer une partie de ce Système adaptatif complexe Cela aura probablement des répercussions sur d’autres personnes. Des conséquences imprévues peuvent aggraver la situation. Il faudra des efforts concertés de la part des médecins, des infirmières, des enseignants en médecine et en soins infirmiers, des administrateurs d’hôpitaux, des experts en politique de santé, des économistes, etc.

TOUS devront comprendre Complexité et ne pas simplement aborder cela comme un Compliqué problème. Ils devront considérer le problème dans sa globalité et non pas seulement de leur propre point de vue. Ils doivent comprendre que poser la bonne question est tout aussi important que de parvenir à la bonne réponse. Trop souvent, nous avons agi en fonction de la bonne réponse au mauvais problème et avons aggravé la situation.

Une chose est sûre cependant : premièrement, l’imposition par le gouvernement de diversité, équité et inclusion doit être éliminé. Comme l'a déclaré Victor Davis Hanson souligne, ce sont des ancrages absolus pour le fonctionnement d’une citoyenneté viable (y compris une Droit médical Citoyenneté) et classe moyenne. Cela ne se fera que par un changement politique dans ce pays. Il est ironique de penser que l'avancée la plus significative en matière de santé publique en 2024 pourrait être entre les mains non pas de médecins, de scientifiques, d'épidémiologistes ou d'experts en santé publique, mais entre les mains des électeurs de ce pays.

Au moment où vous lirez ces lignes, nous saurons si cela est même dans le domaine du possible…