Introduction
Le secteur de la santé mondiale est en difficulté. Depuis deux décennies et demie, il repose sur un modèle de financement toujours croissant, acheminé par les contribuables et les investisseurs des pays riches, via des organisations intermédiaires dont le personnel est majoritairement issu de ces mêmes pays, vers des pays bénéficiaires aux revenus bien plus faibles et aux infrastructures sanitaires limitées. Ce modèle a sauvé des vies, mais il a aussi créé une dépendance à l'égard des systèmes de santé des pays bénéficiaires et de l'armée de bureaucrates salariés et d'organisations non gouvernementales, qui ont prospéré grâce à ses largesses. La suppression brutale du financement de l'USAID, la plus grande agence d'aide au monde, par le gouvernement américain, et la réduction de son soutien à l'Organisation mondiale de la santé et à GAVI (Alliance du vaccin) ont provoqué une onde de choc dans le monde de la santé mondiale.
La plupart des réactions sont très négatives. L'ancienne administratrice de l'USAID, Samantha Power, a récemment dit CNN La démolition de l'USAID, entraînant la suppression de « programmes vitaux », pourrait causer des millions de décès dans le monde. Le message était clair : l'épidémie d'Ebola en Afrique de l'Ouest a été résolue grâce à l'aide de l'USAID, protégeant ainsi les Américains du virus. De plus, des millions d'enfants pourraient mourir du paludisme, faute d'aide de l'USAID. Le présentateur semble convaincu que la réduction de moitié de la mortalité infantile ces dernières années est due à l'argent étranger, notamment à l'USAID et à Bill Gates, tandis que 25 millions de vies ont été sauvées du VIH grâce au financement du gouvernement américain.
Un avis récent dans la revue scientifique PLOS Santé publique mondiale reflète le même sentiment. Ooms et al. Ils appellent « la communauté internationale à protéger les ripostes mondiales au VIH, à la tuberculose et au paludisme » face aux récentes coupes budgétaires opérées par les États-Unis. Les auteurs affirment que d'autres pays doivent combler le déficit, notamment pour le cycle de reconstitution 2027-2029 du Fonds mondial de lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose (FMSTP), car celui-ci dépend fortement du financement américain. Pour appuyer cet appel, les auteurs affirment que le VIH/sida, le paludisme et la tuberculose constituent des « menaces pour la sécurité sanitaire mondiale » qui nécessitent une action collective continue. « Saper cette action collective », affirment-ils, « rend le monde moins sûr pour tous ».
Le VIH/sida, le paludisme et la tuberculose demeurent les trois principales maladies transmissibles, tuant des millions de personnes chaque année et entraînant des conséquences socio-économiques considérables. Il ne fait aucun doute que l'argent occidental a contribué, et contribue encore, à réduire leurs effets néfastes. De plus, les priorités des politiques d'aide devraient être axées sur les maladies les plus lourdes, telles que celles-ci. Elles doivent également promouvoir des réponses locales, contextualisées, efficaces, efficientes et équitables, ainsi que le renforcement des capacités locales et nationales et la durabilité.
C'est là que réside le problème. Si, comme on le prétend, le retrait actuel du soutien aura des conséquences aussi rapides et dévastatrices, alors, pendant des décennies, alors que les produits de base ont été achetés et livrés, la capacité à gérer la charge de morbidité aux niveaux local et national n'a manifestement pas été renforcée. Ce modèle, s'il est efficace pour combler les lacunes, reste extrêmement fragile. Chercher simplement à réaffecter le même argent à la même chose, après plus de deux décennies de pratiques identiques, témoigne d'un échec du modèle de santé international. La dépendance perpétuelle est inéquitableComme nous le verrons plus loin, les affirmations selon lesquelles les pays donateurs auraient bénéficié de gains en matière de sécurité sanitaire reposent également sur des bases fragiles.
La sécurité sanitaire de quoi ?
Ooms et al. soutiennent, et Samantha Power le suggère, que l'inaction en matière de détection et de suppression des épidémies de VIH/SIDA, de paludisme et de tuberculose « rend le monde moins sûr pour tous ». Cette affirmation reflète une autre phrase populaire dans le lexique de la prévention, de la préparation et de la réponse aux pandémies mondiales (PPPR) ; à savoir que « personne n'est en sécurité tant que tout le monde ne l'est pas ». Des déclarations comme celles-ci sont délibérément hautement sécurisé et émotif, cultivant l’intérêt collectif par un appel direct à sa propre préservation.
Pourtant, de telles affirmations sont souvent inexact et exagéré.
Premièrement, dans le cas du GFATM, 71 % de ses portefeuille de financement est destiné à l'Afrique subsaharienne (comme la plupart du soutien de l'USAID pour ces maladies), qui représente 95 % de tous les décès dus au paludisme, 70 % de tous les décès dus au VIH/sida et 33 % de tous les décès dus à la tuberculose. Bien que les effets de ces trois maladies représentent des risques pour la sécurité en tant que déterminants de l'instabilité politique, de la sous-performance économique et de la cohésion sociale, ils restent relativement limités géographiquement. De plus, malgré les impacts du climat sur l'aire de répartition des vecteurs, les pays tempérés et les pays tropicaux plus riches continuent de progresser réduire le fardeau du paludisme tandis que d'autres régions continuent d'échouer. Cela s'explique par le fait que ces trois maladies sont principalement associées à la pauvreté et au dysfonctionnement des systèmes de santé. Elles représentent donc des intérêts géopolitiques sécuritaires et des impératifs moraux pour les pays donateurs plutôt que des menaces directes majeures pour leur sécurité sanitaire.
Deuxièmement, l'idée largement répandue est que davantage de financement des donateurs se traduit par de meilleurs résultats. Bien que cela puisse être une vérité à court terme, 25 ans d'investissement massif dans les institutions de santé mondiales n'ont pas produit les résultats sanitaires correspondants, certains les résultats s'aggravent Ces dernières années, plutôt que de continuer à financer la même chose, cette situation devrait être l'occasion de reconsidérer l'ensemble du modèle de santé vertical, axé sur les maladies et les produits, sur lequel reposent principalement les programmes de l'USAID et du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Devrions-nous simplement rechercher davantage de fonds, y compris, comme le suggèrent Ooms et al., en drainant les fonds des pays à faible revenu pour les faire transiter par des institutions occidentales centralisées comme le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, ou envisager de nouveaux modèles privilégiant les systèmes de santé et la résilience économique et sanitaire sous-jacente ?
Troisièmement, l'argument en faveur d'un investissement accru dans les organismes d'aide humanitaire dans un contexte de pénurie croissante néglige la menace numériquement plus grande qui pèse sur le financement de la santé mondiale : le détournement de fonds sans précédent vers le programme croissant de lutte contre la pandémie. L'OMS et la Banque mondiale, la demande financière pour le PPPR s'élève à 31.1 milliards de dollars par an, avec des investissements annuels de 26.4 milliards de dollars requis de la part des pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI) et une estimation de 10.5 milliards de dollars d'aide publique au développement (APD) supplémentaire. La Banque Mondiale suggère 10.5 à 11.5 milliards de dollars supplémentaires par an pour One Health.
As discuté ailleurs, mobiliser ne serait-ce qu'une fraction de ces ressources pour le PPPR n'est pas proportionnel au risque connu, ce qui représente coûts d'opportunité importants par le détournement de fonds destinés à la lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose. Dans ce contexte, cela constitue une répartition disproportionnée où les coûts annuels estimés de l’APD pour le PPPR, soit 10.5 milliards de dollars, représentent plus de 25 % du total des dépenses d’APD de 2022 pour tous les programmes de santé mondiaux, tandis que la tuberculose, qui tue 1.3 million de personnes par an, recevrait un peu plus de 3 % de l’APD.
La sécurité sanitaire pour qui ?
Un commun argument contre la sécurisation de la santé Le problème est qu'il repose sur une ontologie qui considère les menaces comme provenant exclusivement du « Sud global », face auquel les pays développés doivent rester vigilants. Cependant, on pourrait soutenir que la sécurité sanitaire du Sud global est en réalité compromise par l'aide apportée par le Nord et les agences qui la dirigent.
L'argument est triple. Premièrement, malgré 25 ans d'investissements croissants, l'équité en santé mondiale au sein de son portefeuille demeure décevanteDeuxièmement, l’investissement du GFATM a été mal facilité propriété nationale, l'autonomieet les attaches le renforcement des capacités, perpétuant sans doute dépendance à l'aideTroisièmement, et de manière connexe, bien que certaines institutions comme le Fonds mondial de lutte contre la tuberculose et le paludisme (FMSTP) aient été initialement destinées à devenir superflues, avec pour mandat d'améliorer les capacités nationales en tant que « fonds relais », on observe peu de signes d'une telle redondance. Elles ont en fait continué à développer leurs effectifs et leur portefeuille.
Conclusion
Nous convenons que la communauté internationale doit continuer à soutenir les pays les moins bien dotés en ressources, en accordant la priorité aux plus touchés par les maladies infectieuses. Cependant, nous ne sommes pas d'accord avec l'idée que cela doive se traduire par des versements permanents et croissants à des organismes centralisés tels que le Fonds mondial de lutte contre le sida, le SIDA, l'Alliance GAVI et le Fonds pandémique, ou à des bureaucraties de donateurs comme l'USAID. Il existe questions plus larges il faut se demander comment la politique de santé mondiale est conçue et mise en œuvre, en particulier l'équilibre entre la prise en compte des facteurs sous-jacents de santé et de la suffisance économique par rapport aux programmes verticaux basés sur les produits de base, et dans la définition ce qui constitue le succès.
Actuellement, la santé mondiale est sur le point de dépenser des milliards pour des menaces de pandémie d’une gravité inconnue, en fonction des preuves sous-développéeset les attaches processus politiques douteux. Il a livré mal sur ses promesses de « l'âge d'or » d'appropriation nationale, d'efficacité de l'aide et de renforcement du système de santé. En fin de compte, la sécurité sanitaire est affaiblie par la dépendance continue à l'aide et par ses approche modulaireÀ cet égard, plus n'est pas mieux, mais simplement plus de la même chose. La réévaluation des priorités et de l'approche nationales des États-Unis devrait inciter à une réflexion beaucoup plus large.
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