Sept critiques philosophiques de la médecine fondée sur les preuves et des hiérarchies de preuves

Introduction

Dans un article précédent , j'ai présenté dix critiques pratiques et matérielles de la médecine factuelle (EBM). Mais l'EBM soulève des problèmes métaphysiques, ontologiques et épistémologiques encore plus importants. De nombreux auteurs affirment que l'EBM et les hiérarchies de preuves occultent des débats philosophiques majeurs. Dans cet article, j'examinerai sept débats philosophiques liés à l'EBM et aux hiérarchies de preuves, notamment :

1. Les hiérarchies ne sont pas la manière dont la causalité en science est habituellement construite ; 
2. La preuve et l’interprétation sont deux choses différentes ; 
3. Le fossé inférentiel peut être infranchissable ; 
4. Les statistiques bayésiennes se sont depuis longtemps révélées supérieures aux statistiques fréquentistes sur lesquelles s’appuient les ECR ; 
5. La science ne peut jamais prouver des hypothèses, seulement les réfuter ; 
6. La pratique médicale réelle est nécessairement pragmatique et différente de l’objectivisme de l’EBM ; et 
7. La médecine est une pratique et non une science en soi. 

Les hiérarchies ne sont pas la manière dont la causalité en science est construite

Plusieurs auteurs ont souligné que l'EBM tend à négliger et à ignorer les contributions des sciences fondamentales (également appelées « sciences de laboratoire » ou « fondamentales » ; j'utiliserai ces trois termes indifféremment dans cette section). La recherche de laboratoire est définie comme « toute recherche effectuée dans un laboratoire contrôlé sur des sujets non humains. L'accent est mis sur la compréhension des mécanismes cellulaires et moléculaires à l'origine d'une maladie ou d'un processus pathologique » (« Recherche de laboratoire », sd). Le dictionnaire Merriam-Webster définit la science fondamentale comme « l'une des sciences (telles que l'anatomie, la physiologie, la bactériologie, la pathologie ou la biochimie) fondamentales à l'étude de la médecine » (« sciences fondamentales », sd). 

La hiérarchie des preuves du CEBM classe la science fondamentale au cinquième niveau de preuve, en dessous du seuil suggéré par Strauss et al. (2005) et d'autres, qui mérite même d'être lu. En clair, le CEBM et les autres hiérarchies de preuves n'excluent pas totalement la science de laboratoire de l'étude de la médecine ; elles interdisent aux médecins de prendre en compte la science de laboratoire dans leurs décisions cliniques (d'autres, notamment les laboratoires pharmaceutiques et les chercheurs universitaires, seraient vraisemblablement libres de poursuivre une approche plus globale). Exclure ainsi la science fondamentale est un choix étrange, car elle a toujours été un élément essentiel de l'établissement de la causalité.

Bluhm ( 2005 ) écrit :

La recherche en laboratoire et la recherche clinique (épidémiologique) sont intimement liées. L'histoire de l'épidémiologie montre que les progrès dans l'un de ces aspects de la recherche biomédicale dépendent souvent des progrès dans l'autre ; ce point est particulièrement clair dans le cas des maladies infectieuses, mais tout aussi important pour comprendre les maladies chroniques (p. 538).

Bluhm ( 2005 ) soutient que la médecine factuelle devrait évoluer d'une hiérarchie des preuves vers des « réseaux de preuves » où épidémiologie et biochimie de laboratoire collaborent étroitement (p. 535). C'est un point pertinent, mais il me semble qu'on pourrait étendre cette notion de réseaux de preuves en y intégrant le savoir subjectif des médecins et des patients. J'y reviendrai plus loin.

Rawlins ( 2008 ) écrit :

Les hiérarchies tentent de remplacer le jugement par une évaluation trop simpliste et pseudo-quantitative de la qualité des preuves disponibles… Les hiérarchies de preuves devraient être remplacées par l’acceptation – voire l’adoption – d’une diversité d’approches (p. 586).

Goldenberg ( 2009 ) soutient que la dégradation de la pathophysiologie dans les hiérarchies de preuves est injustifiée « car la pathophysiologie fournit souvent une compréhension plus fondamentale de la causalité et n’est en aucun cas scientifiquement inférieure » (p. 180).

La Caze ( 2011 ) s'inquiète du fait que les hiérarchies de preuves négligent les contributions de la recherche fondamentale. Comme indiqué précédemment, cette dernière est généralement reléguée aux niveaux inférieurs de ces hiérarchies. Bien que ces attributions soient justifiées par la notion de « qualité », « les partisans de la médecine factuelle (EBM) fournissent peu de justifications pour placer la recherche fondamentale si bas dans la hiérarchie de l'EBM » (La Caze, 2011 , p. 96). « Ils incitent les cliniciens à fonder leurs décisions sur les résultats d'études randomisées de grande envergure plutôt que sur la compréhension mécanistique de la pharmacologie et de la physiologie apportée par la recherche fondamentale » (La Caze, 2011 , p. 83).

Bien que des figures de proue du mouvement de la médecine factuelle, comme Sackett et al. ( 1996 ), aient évoqué l'intégration de l'ensemble des données probantes dans leurs premières déclarations sur le sujet, dans la pratique, les hiérarchies de preuves sont devenues un mécanisme de tri permettant de déterminer quelles études lire (les essais contrôlés randomisés) et quelles preuves ignorer (toutes les autres). Contrairement aux approches holistiques de la médecine qui recommandent d'évaluer l'ensemble des preuves, en médecine factuelle, « les données issues d'études randomisées prévalent sur celles provenant de niveaux hiérarchiques inférieurs, y compris celles issues des sciences médicales fondamentales » (La Caze, 2011 , p. 84).

La Caze ( 2011 ), dans sa défense de la science fondamentale, attire l'attention sur un problème qui sera exploré plus en détail ci-dessous : le problème de l'inférence d'une population échantillonnée à un patient particulier (La Caze appelle cela le problème de la « validité externe » et Upshur ( 2005 ) ci-dessous l'appelle le « fossé inférentiel »).

La conception de la preuve médicale selon l'EBM ne tient pas compte de l'interdépendance des mécanismes de la recherche fondamentale et de la recherche clinique appliquée. L'EBM a tort de traiter les différents types de preuves médicales comme des entités distinctes. Les problèmes de cette conception apparaissent particulièrement clairement lorsqu'il s'agit d'évaluer la pertinence des études cliniques pour chaque patient. C'est le problème de la « validité externe ». La validité externe correspond à la mesure dans laquelle les résultats d'une étude peuvent être généralisés à des patients n'ayant pas participé à l'étude ; elle se distingue utilement de la validité interne. Bien que largement reconnue, la littérature EBM aborde très peu la question de la validité externe et la manière de la surmonter. En effet, toute réponse à ce problème repose sur l'interprétation de la recherche clinique à la lumière de la recherche fondamentale. L'EBM est donc lacunaire car elle ne rend pas compte de la relation entre la recherche fondamentale et la recherche clinique (La Caze, 2011 , p. 89).

Les différentes branches de la science et de la médecine travaillent généralement ensemble comme un système imbriqué, il est donc étrange que l’EBM privilégie un volet du système par rapport à tous les autres. 

Théorie, expérimentation et données sont indissociables ; les sciences fondamentales qui ont permis de définir et d’évaluer les modèles expérimentaux font partie intégrante des résultats de la recherche clinique appliquée (La Caze, 2011 , p. 94). La recherche clinique peut certes réfuter les sciences fondamentales, mais elle affine et améliore plus souvent la compréhension de la manière dont les mécanismes décrits en sciences fondamentales se manifestent dans la pratique clinique. De même que les sciences fondamentales, à elles seules, ne permettent pas de prédire l’évolution de l’état de santé des patients, les résultats statistiques de la recherche clinique, pris isolément, ne suffisent pas à orienter l’application appropriée de ces résultats. Plutôt que de considérer séparément les sciences fondamentales et les résultats statistiques de la recherche clinique appliquée, il est bien plus judicieux de reconnaître les liens entre ces sources de données (p. 96).

Le dénigrement de la science de laboratoire est un autre exemple de la façon dont l’EBM néglige les systèmes tout en privilégiant certaines parties et certains acteurs. 

La preuve et l'interprétation sont deux choses différentes

Upshur et Tracy ( 2004 ) soulignent que les données probantes, en elles-mêmes, n'indiquent pas la conduite à tenir ; leur interprétation est essentielle. Or, la médecine factuelle (EBM) confond ces deux aspects et sous-entend que seules les preuves rigoureuses (selon eux, les essais contrôlés randomisés) sont déterminantes. Ce faisant, elle introduit subrepticement, sans débat, une philosophie déterministe, contraire à la pratique médicale réelle. Upshur et Tracy ( 2004 ) s'attachent à corriger cette vision déterministe des données probantes qui a émergé avec l'EBM.

Les données probantes possèdent des propriétés distinctes qu'il est important de noter. Les données probantes issues d'études cliniques sont provisoires, réfutables, émergentes, incomplètes, contraintes (par des forces éthiques, économiques et informatiques), de nature collective, réparties de manière asymétrique entre les disciplines d'aide, historiquement limitées et influencées par les marchés (Upshur, 2000) (Upshur et Tracy, 2004 , p. 201).

Mais l’application concrète des preuves requiert un ensemble de compétences différent : 

L’art de la médecine ne s’apprend que par l’expérience. Il ne s’hérite pas. Il ne se révèle pas. Apprenez à voir, à entendre, à sentir, à percevoir, et sachez que c’est par la pratique seule que vous deviendrez expert (Osler, 1968, cité dans Upshur et Tracy, 2004 , p. 202).

Les opinions d'Upshur sur les preuves apparaissent également dans cette correspondance avec Gupta ( 2003 ) :

Upshur (communication personnelle) affirme que les preuves, en elles-mêmes, ne constituent pas la vérité ; elles contribuent plutôt à déterminer ce qui est considéré comme vrai. Il établit une comparaison avec la notion juridique de preuve. Dans une affaire judiciaire, les « preuves » servent à étayer différentes hypothèses sur le déroulement d’un crime. L’une de ces hypothèses est « découverte », sur la base des preuves disponibles, comme étant la plus probable. Le choix des preuves étayant les conclusions fait l’objet de négociations et de débats, et est influencé par des forces sociales et autres, telles que le pouvoir, la coercition et les intérêts personnels d’un négociateur ou d’un groupe de négociateurs par rapport à un autre. Ces forces peuvent avoir un impact sur les conclusions ou les hypothèses finalement retenues comme les plus probables (Gupta, 2003 , p. 116).

Gupta ( 2003 ) poursuit :

[L]a preuve est un statut conféré à un fait, reflétant, au moins en partie, un jugement subjectif et social selon lequel ce fait accroît la probabilité qu'une conclusion donnée soit vraie. Pour un ensemble de phénomènes donné, de nombreux faits peuvent être disponibles et servir de preuves à plusieurs conclusions ou théories. Cependant, seuls certains faits seront considérés comme des preuves à l'appui d'une conclusion ou d'une théorie valable, elle-même choisie parmi plusieurs options. Ainsi, la preuve n'est pas, comme le suggère l'EBM, de simples données de recherche ou faits, mais une série d'interprétations au service de divers objectifs sociaux et philosophiques (p. 116).

Si l'on cherche à résoudre des problèmes médicaux complexes, la relation entre preuves et interprétation est primordiale. Si l'on cherche uniquement à vendre des médicaments rentables, cette relation est moins importante. Le fait que l'EBM n'ait pas suffisamment abordé la distinction fondamentale entre preuves et interprétation est véritablement troublant. 

Le fossé inférentiel pourrait être infranchissable

Upshur ( 2005 ) souligne que la population étudiée dans les essais cliniques diffère souvent considérablement de la population réelle qui reçoit un traitement particulier. On attend des médecins qu'ils extrapolent les résultats de cette population à leur patient, mais Upshur ( 2005 ) soutient que cette déduction (parfois appelée extrapolation ou inférence) est plus problématique qu'il n'y paraît. Il écrit :

Les données de recherche clinique, sous forme d'ECR et de méta-analyses, fournissent au mieux une garantie provisoire : le médicament X peut fonctionner, et non le médicament X fonctionnera. La probabilité de succès d'un traitement avec l'éventail d'agents disponibles varie considérablement ; il existe une grande variété de façons d'encadrer ces bénéfices, mais il n'existe pas de traitement efficace à tous les coups. Par conséquent, ces données n'ont rien de directif, et la valeur p ou l'intervalle de confiance n'ont rien d'inévitable : elles n'indiquent ni au médecin ni au patient ce qu'il faut faire et n'ont aucune force épistémique ou morale convaincante (p. 483).

Upshur ( 2005 ) montre que la médecine est confrontée à un problème irréductible : les résultats moyens des essais contrôlés randomisés n’indiquent pas quel traitement est approprié pour chaque patient. Or, la médecine factuelle, telle qu’elle est actuellement conçue, ignore ce « fossé inférentiel ». Il écrit :

[L]a méta-analyse et les ECR utilisent des techniques statistiques pour calculer des mesures de résultats qui sont des valeurs moyennes réparties sur plusieurs populations. Il semble y avoir un problème irréductible autour de l'hétérogénéité des effets du traitement (Kravitz, Duan et Braslow 2004)… [L]e fait d'avoir un résultat de valeur moyenne n'indique en rien ce qu'il convient de faire pour un patient donné. Savoir qu'en moyenne, le médicament X est meilleur qu'un placebo pour l'affection Y ne garantit pas que le médicament X fonctionnera pour un patient particulier atteint de l'affection Y. Cela laisse toujours un risque d'erreur d'application. On pourrait croire que le médicament X est la manœuvre appropriée pour le patient Z pour l'affection Y, pour finalement découvrir qu'en réalité, il n'a aucun effet, voire des effets nocifs (p. 488).

Il est peu probable que cet écart inférentiel soit comblé un jour, car la population humaine est extrêmement variée ; les réponses aux interventions médicales varieront donc toujours. Les statistiques bayésiennes pourraient contribuer à réduire cet écart (voir section suivante), car elles permettent d'affiner continuellement les estimations à mesure que de nouvelles données sont disponibles (probabilités conditionnelles qui affectent la probabilité a priori de l'hypothèse). Mais même avec les statistiques bayésiennes, les meilleures hypothèses possibles sont les probabilités, et non la pensée déterministe de la médecine factuelle. Ces débats sont au cœur de la philosophie de la médecine, et c'est précisément ce type de débats que les partisans de la médecine factuelle contournent en faisant des ECR le seul outil de décision clinique. 

Les statistiques bayésiennes se sont depuis longtemps révélées supérieures à l'approche fréquentiste sur laquelle s'appuient les ECR.

Worral ( 2002 ) critique sévèrement la dépendance excessive aux essais contrôlés randomisés (ECR) en médecine factuelle. Il décrit une lutte entre statisticiens fréquentistes et statisticiens (et philosophes) bayésiens quant aux fondements épistémologiques de la médecine factuelle. Il constate que les statisticiens fréquentistes ont érigé les ECR au sommet de la hiérarchie des preuves, les considérant comme une sorte de solution miracle pour pallier les biais de recherche, mais que ce classement n'est pas justifié par les données probantes.

Worrall ( 2002 ) écrit que trois arguments ont traditionnellement été utilisés en faveur de la randomisation :

1. « L’argument de Fisher à partir de la logique des tests de signification » — à savoir que les tests fréquentistes de signification, par définition, nécessitent une randomisation pour être valides, « de sorte que tout individu donné dans l’essai ait la même probabilité d’être placé dans l’un ou l’autre groupe » (p. 321) ; 
2. La croyance selon laquelle « la randomisation contrôle toutes les variables connues et inconnues » (p. 321) ; et 
3. Contrôles de randomisation pour le biais de sélection (p. 324).

Worrall ( 2002 ) soutient qu’aucun de ces arguments ne résiste à un examen approfondi.

Ronald Fisher était un statisticien anglais dont les travaux ont contribué à la création de la science statistique moderne (Hald, 1998). Fisher soutenait que la randomisation était le seul moyen de garantir la validité du test de signification (1947, cité dans Worrall, 2002 , p. 321).

Worrall ( 2002 ) répond à ce raisonnement en écrivant :

• « [P]remièrement… il n’est pas évident que l’argument soit convaincant, même selon ses propres termes [citant Lindley, 1982, et Howson et Urbach, 1993] ; » 
• « Deuxièmement… il y a, bien sûr, de nombreuses personnes — pas toutes des bayésiens convaincus — qui considèrent que l’ensemble des tests de signification classiques n’a aucune validité épistémique, et qui ne seraient donc pas persuadées de la nécessité de la randomisation même s’il avait été démontré de manière convaincante que la justification d’un test de signification présuppose la randomisation » (p. 321). 
• Il poursuit (citant Dennis Lindley, 1982) en disant qu’« il existe une infinité de facteurs de confusion possibles », il n’est donc pas possible de contrôler toutes les variables connues et inconnues comme le prétendent les fréquentistes (p. 324). 
• De plus, même si l’aveuglement du clinicien par randomisation permet de contrôler le biais de sélection, il ne s’agit que d’une des nombreuses façons d’atteindre cet objectif méthodologique (p. 325). 

En 2008, Michael Rawlins a prononcé la conférence annuelle Harveian au Collège royal des médecins de Londres, où il a remis en question plusieurs principes de la médecine factuelle. Il a affirmé que, selon lui, « les décisions relatives à l'utilisation d'interventions thérapeutiques, que ce soit pour des individus ou des systèmes de santé entiers, doivent se fonder sur la totalité des données probantes disponibles. L'idée que les données probantes puissent être classées de manière fiable ou utile dans des "hiérarchies" est illusoire » (Rawlins, 2008 , p. 579). Il s'agissait d'une critique directe d'un système de santé de plus en plus structuré autour de la médecine factuelle et des hiérarchies de données probantes. Dans son discours, il a également pris poliment parti pour les bayésiens contre les fréquentistes.

Un nombre croissant de statisticiens (Ashby, 2006) estiment que la solution à de nombreuses difficultés inhérentes à l'approche fréquentiste pour la conception, l'analyse et l'interprétation des ECR réside dans le recours accru aux statistiques bayésiennes. Cette notion de probabilité – subjective ou inverse – correspond à la vraisemblance d'une hypothèse donnée. Ainsi, alors que l'approche fréquentiste s'intéresse à la probabilité de certaines données conditionnées par une hypothèse spécifique (généralement l'hypothèse nulle), l'approche bayésienne s'intéresse à l'inverse (c'est-à-dire à la probabilité d'une hypothèse conditionnée par les données) (p. 581). 

Mais il note que « les autorités réglementaires ont parfois hésité à concéder que les approches bayésiennes peuvent avoir des avantages » (Berry et al. 2005, dans Rawlins, 2008 , p. 582).

« La science ne peut jamais prouver des hypothèses, seulement les réfuter… » (Les Poppériens contre la théorie de la modélisation économique)

Eyal Shahar ( 1997 ) remet lui aussi en question les fondements épistémiques de la médecine factuelle, mais dans une perspective poppérienne. Ce médecin et épidémiologiste considère la médecine factuelle comme un moyen de contourner des questions épistémologiques complexes que certains scientifiques préfèrent ne pas aborder. Il écrit : « La “médecine factuelle” est au mieux un substitut vide de sens à la “médecine” et, au pire, un prétexte pour une nouvelle forme d’autoritarisme dans la pratique médicale » (Shahar, 1997 , p. 110).

Il continue:

Il est relativement simple de réfuter logiquement l'emploi du terme « médecine fondée sur les preuves », si l'on entend par preuves les sciences biomédicales. Au moins un courant de pensée logique soutient que la recherche scientifique ne peut jamais prouver, ni même « quasiment prouver », les hypothèses scientifiques, mais seulement, en principe, les réfuter (Popper, 1968 ; Agassi, 1975 ; Miller, 1982). Les hypothèses scientifiques – et les hypothèses médicales ne font pas exception – demeurent des conjectures sur la vérité. Elles peuvent avoir résisté à de nombreuses épreuves et avoir rallié un grand nombre de personnes à leur cause, mais cela ne change rien à leur statut conjectural permanent (Shahar, 1997 , p. 110).

Pour les poppériens, le problème de la médecine factuelle dépasse les problèmes généraux et techniques relevés par d'autres. Il réside plutôt dans le fait que la méthode inductive sur laquelle repose la médecine factuelle (l'extrapolation des résultats d'un essai clinique à un patient particulier) n'est pas une méthodologie valide. Shahar ( 1997 ) écrit :

Français Les procédures inductives — c'est-à-dire déduire de l'observé de l'inobservé — sont toujours illogiques (Popper 1968 ; Popper et Miller 1987) et elles le sont tout autant dans le cas d'un essai clinique… (1) aucun nombre d'essais réussis n'apporte de soutien logique à la théorie selon laquelle le traitement A est toujours supérieur au placebo et (2) aucun nombre d'essais « négatifs » n'apporte de soutien logique à la théorie selon laquelle le traitement A n'est jamais supérieur au placebo. Comme Popper et d'autres l'ont soutenu sans relâche : la logique inductive n'existe pas. Il est impossible de construire un système de logique inductive (Miller 1982) (p. 111). 

Alors qu'Upshur ( 2005 ) s'inquiétait des raccourcis opérés par la médecine factuelle au-delà du fossé inférentiel, Shahar ( 1997 ) va plus loin en affirmant que ce fossé ne pourra jamais être complètement comblé. De même, les poppériens rejettent les hypothèses fréquentistes qui sous-tendent les essais contrôlés randomisés.

Les tests d'hypothèses statistiques, et en particulier le concept de « signification statistique », ont fait l'objet de critiques acerbes restées quasiment sans réponse (Rothman 1986a ; Gardner et Altman 1986 ; Poole 1987 ; Goodman et Royall 1988 ; Oakes 1990 ; Schervish 1996). Si quelqu'un insiste sur l'existence de règles d'interprétation statistique des résultats d'un test (par exemple, p < 0.05), il convient de lui rappeler qu'il n'existe pas de telles règles logiques, ni en physique ni en recherche clinique (Shahar, 1997 , p. 111-112).

Shahar ( 1997 ) soutient que, compte tenu de l'hétérogénéité de la population, la médecine personnalisée est la seule approche logiquement justifiée en matière de preuves :

La meilleure expérience empirique, du moins dans le cas de maladies chroniques stables, devrait être fournie par un essai randomisé, en double aveugle et croisé, incluant un seul patient : le patient en question (Guyatt et al., 1986). Aucune recherche de preuves dans la littérature n'est supérieure à un essai « n-of-1 » chaque fois que cela est possible. Il est intéressant de noter que la médecine factuelle est un produit médiocre de plusieurs scientifiques qui méritent d'être félicités pour avoir introduit la méthodologie des essais n-of-1 dans la pratique clinique dans les années 1980 [notamment Guyatt]. Pourquoi les contributeurs à ces deux thèmes n'ont-ils pas compris que les preuves fondées sur la littérature et la méthodologie des essais n-of-1 ne s'épanouissent pas ensemble ? C'est une énigme pour moi (p. 114).

Pour Shahar (1997), l’EBM est une tentative illégitime d’éluder les réalités inconfortables de l’incertitude qui accompagne la pratique médicale :

On peut se demander comment les médecins peuvent prendre des décisions médicales en présence d'une incertitude permanente. La réponse est très simple : sur la base d'une interprétation de l'expérience empirique – un exercice subjectif sans règles logiques universellement acceptées (p. 115).

Shahar ( 1997 ) conclut en écrivant :

Chaque fois que quelqu'un brandit l'étendard de la médecine fondée sur les preuves , exigez une réponse claire à la question suivante : à qui appartiennent les preuves en médecine fondée sur les preuves ? (p. 116)

D'après les éléments présentés au chapitre 5 de ma thèse de doctorat , nous avons déjà la réponse à la question de Shahar. Concrètement, les données probantes produites par les laboratoires pharmaceutiques via leurs contrats avec des CRO étrangères (généralement chinoises), rédigées par des rédacteurs fantômes employés par ces mêmes laboratoires et publiées dans des revues scientifiques souvent en proie à des conflits d'intérêts financiers, constituent celles sur lesquelles la médecine factuelle (EBM) incite les médecins à se fondre. L'EBM représente une mainmise insidieuse des entreprises sur la médecine, seuls quelques rares critiques soulevant des questions quant à son contexte et ses implications problématiques.

Les pragmatistes contre l'EBM

L'école pragmatique en philosophie de la médecine conteste également ce qu'elle appelle l'ontologie objectiviste de la médecine factuelle. Le pragmatisme se définit comme « une philosophie qui met l'accent sur les applications pratiques et les conséquences des croyances et des théories, et selon laquelle la signification des idées ou des choses est déterminée par leur vérifiabilité dans la vie réelle » (pragmatisme, s.d. ). L'objectivisme se définit comme « l'une des doctrines qui soutiennent que toute réalité est objective et extérieure à l'esprit, et que la connaissance repose de manière fiable sur l'observation des objets et des événements » (objectivisme, s.d. ).

L'ironie est que la médecine factuelle se perçoit comme un mouvement pragmatique. Or, Goldenberg ( 2009 ) soutient qu'elle est en réalité une philosophie objectiviste.

Comme le soutiennent DeVries et Lemmens (2006), la notion de « preuve » est un produit social, influencé par le pouvoir et l’autorité variables détenus par les différentes parties prenantes (patients, chercheurs médicaux, administrateurs hospitaliers, cliniciens, décideurs politiques, etc.) dans la production et la définition des paramètres de ce qui constitue une preuve. Le remplacement de ces considérations normatives par des considérations techniques et méthodologiques, telles que les critères de la meilleure preuve ou la rigueur scientifique, est considéré comme éthiquement contestable (Goldenberg, 2005). Alors que les approches fondées sur les preuves visent à trouver les meilleures preuves (selon leurs normes prédéfinies) pour répondre aux questions de recherche et de traitement, les critiques soulèvent une question cruciale : quelles preuves définissent la norme de la meilleure pratique (Harari, 2001 ; Shahar, 1997 ; Stewart, 2001 ; Walsh, 1996 ; Witkin et Harrison, 2001) ? (Goldenberg, 2009 , p. 170).

Goldenberg ( 2009 ) soutient que les tendances objectivistes de l'EBM la rendent mal adaptée aux exigences de la médecine quotidienne.

Le terme d'objectivité revêt un poids épistémique considérable en science et dans d'autres activités de recherche du savoir. Il a été décrit allégoriquement comme une « figure de pierre, trônant dans notre panthéon culturel parmi les symboles de la connaissance divine » (Burnett, 2008). L'association typique de l'objectivité avec des concepts tout aussi puissants que la réalité, la vérité et la fiabilité souligne encore davantage son influence cognitive. Pourtant, cette ontologie objectiviste, où les preuves « parlent » et où le savoir fiable découle, représente un risque professionnel pour la pratique médicale. Le contenu subjectif trouble même les pratiques les plus rigoureuses fondées sur des preuves, par les inévitables strates d'interprétation et d'influence socioculturelle qui interviennent dans la définition des programmes de recherche (notamment le choix des projets financés et les raisons de ce financement), la production de données probantes dans la recherche primaire et la sélection des données qui serviront à éclairer les politiques et les pratiques (Goldenberg, 2009 , p. 170).

Goldenberg décrit un certain paradoxe à propos de l’EBM : d’un côté, ses partisans font appel à une certaine norme pure d’objectivité (via les ECR) tout en ignorant d’un autre côté les preuves que les ECR ne sont pas aussi objectifs qu’ils le paraissent. 

La hiérarchie rigide et normative des preuves propre à la médecine factuelle (EBM) contraste avec l'approche ouverte et empirique de la démarche scientifique pragmatique. Les fondateurs de l'EBM expliquent que cette hiérarchie repose sur des niveaux de certitude (Sackett et al., 1991). Elle marque la rupture entre l'EBM et une science pragmatique, au profit d'une épistémologie plus objectiviste. En effet, le statut de référence des essais contrôlés randomisés (ECR) s'avère problématique, car il repose sur des engagements abstraits quant à la rigueur et à l'applicabilité universelles de ces méthodes, engagements qui ne se vérifient pas dans la pratique de la recherche en santé. De fait, chaque étude en santé requiert une méthodologie spécifique, et il n'existe donc pas de méthode de référence absolue (Goldenberg, 2009 , p. 174).

Ce qui me pose problème dans l'EBM, ce n'est pas son positivisme ou son objectivisme en soi, mais plutôt le fait qu'elle témoigne d'un certain positivisme et d'un objectivisme d'entreprise. En effet, dans l'EBM, les données (essentiellement) issues des entreprises bénéficient d'un privilège exclusif pour la prise de décision, malgré des preuves suggérant leur faible qualité, tandis que d'autres méthodes valables, mais souvent non liées aux entreprises, comme les études observationnelles ou les registres, sont purement et simplement écartées. 

Goldenberg soutient que la « recherche absolutiste de certitude peut expliquer l’attrait et l’adoption rapide de l’EBM » (p. 181). 

Paul Feyerabend (1978) a décrit la science comme obsédée par sa propre mythologie de l'objectivité et de l'universalité, tandis qu'en médecine, Katherine Montgomery ( 2006 ) a soutenu que la médecine se définit à tort comme une science, avec une image de la science archaïque qui ne rend justice ni à la médecine ni à la science. La science a également été décrite, notamment par Feyerabend, comme une idéologie répressive issue d'un mouvement de libération. La médecine factuelle renforce, dans une certaine mesure, ces images, avec sa conception objectiviste de la médecine scientifique et sa hiérarchie rigide des preuves. Si cette hiérarchie a été instaurée pour réfuter le scepticisme et garantir la certitude, elle illustre ce que Feyerabend abhorrait : une science qui prétend à la vérité bien au-delà de ses capacités réelles. La science, insistent les critiques, ne peut satisfaire cette quête épistémique de certitude. La science est à son meilleur – et elle est à son meilleur – lorsqu’elle est reconnue comme démocratique, ad hoc et faillible (Goldenberg, 2009 , p. 182).

Ce n'est pas que la science et la médecine ne puissent jamais être des outils de libération. C'est que la science et la médecine actuelles aux États-Unis sont, pour la plupart, des sciences et des médecines capitalistes monopolistiques qui privilégient le profit au détriment du bien-être des populations, ce qui les met en conflit avec leurs propres méthodes et principes déclarés.

La médecine comme science contre la médecine comme pratique 

Dans son ouvrage *How Doctors Think* ( 2006 ) , Kathryn Montgomery soutient que la médecine n'est ni une science ni un art, mais une science sociale – plus précisément le développement du raisonnement pratique, qu'Aristote appelait phronesis . Elle écrit :

L'idée que la médecine soit une science – une représentation positiviste du monde physique selon laquelle ce que l'on voit est ce qui est – est rarement remise en question par les médecins, les patients et la société dans son ensemble. Les conséquences sont lourdes : elle a engendré une formation rigoureuse, voire brutale, une pratique clinique inutilement impersonnelle, des patients insatisfaits et des médecins démotivés (Engel, 1977, cité dans Montgomery, 2006 , p. 6).

Mais la médecine en tant que science ne correspond tout simplement pas aux preuves de la façon dont les médecins font réellement leur travail selon Montgomery ( 2006 ).

Quelles que soient la solidité des connaissances scientifiques ou la précision des technologies utilisées par les médecins, la médecine clinique demeure une pratique interprétative. Son succès repose sur la capacité des médecins à exercer leur jugement clinique. Elle n'est ni une science ni une compétence technique (bien qu'elle mette les deux en œuvre), mais l'aptitude à déterminer comment les règles générales – principes scientifiques, recommandations cliniques – s'appliquent à un patient en particulier. C'est ce qu'Aristote appelait la phronesis , ou raisonnement pratique (Montgomery, 2006 , p. 5).

Montgomery ( 2006 ) qualifie la médecine de « pratique » et entreprend de réintroduire la sagesse ancestrale dans le débat. Elle écrit :

Ce que la dualité science-art néglige, c'est le caractère pratique de la médecine… Aristote décrit la phronesis dans l'Éthique à Nicomaque comme la capacité intellectuelle ou la vertu propre aux entreprises pratiques plutôt qu'à la science. Bien que les bénéficiaires de la science au XXIe siècle soient peu habitués à penser en termes de rationalité, la phronesis , ou raisonnement pratique, demeure un concept précieux, voire familier. En tant que mode de connaissance interprétatif et explicatif, la rationalité pratique prend en compte le contexte, les variables imprévues mais potentiellement importantes et, surtout, le processus d'évolution dans le temps (p. 33).

Si la médecine, dans sa forme la plus aboutie, est considérée comme une pratique sociale et philosophique, l'EBM telle qu'elle est actuellement enseignée perturbe cette pratique. Elle enferme la pratique médicale dans une ontologie fréquentiste et corporatiste. De par sa conception, l'EBM supprime explicitement les modes de connaissance multiples, conflictuels et en constante évolution et les remplace par un canal unique, corporatisé, les ECR. 

Conclusion

Comme pour tout programme marketing réussi, les mots eux-mêmes sont irréprochables et séduisants : médecine fondée sur les preuves. Mais le véritable programme derrière la médecine fondée sur les preuves™, telle qu'elle est pratiquée dans les pays développés depuis trente ans, est corporatiste, captif, passe outre les débats essentiels de la philosophie médicale et promeut une science bidon mortelle comme référence. Pensez-y : au cours des trois dernières décennies, les médicaments les plus populaires ont été les vaccins, les ISRS et autres psychotropes, ainsi que les statines. Tous ont été homologués selon les critères de la médecine fondée sur les preuves. Pourtant, aucun d'entre eux n'a démontré plus d'avantages que d'inconvénients dans la pratique. La médecine fondée sur les preuves a transformé la médecine allopathique en un village Potemkine – une façade élégante sans grand contenu. 

L'histoire de la médecine factuelle (MFT) ressemble à une tragédie grecque. Un groupe de personnes intelligentes et apparemment bien intentionnées s'est organisé pour prendre le contrôle de la pratique médicale. Elles voulaient l'améliorer. La situation a bien fonctionné pendant un temps, mais l'orgueil, la cupidité, le pouvoir et la corruption ont ensuite pris le dessus. Les épidémiologistes sont devenus une nouvelle classe sacerdotale et ont remplacé la science par le dogmatisme. Une fois libérée, la MFT est devenue un train de marchandises incontrôlable. Aujourd'hui, elle nuit activement aux patients et détruit la médecine allopathique au nom de sa sauvegarde.

Nous n'avons pas à sacrifier notre dignité, notre bon sens et notre raison sur l'autel de la médecine factuelle, comme l'ont fait Guyatt et d'autres. Les essais contrôlés randomisés truqués ne constituent pas une preuve. La science aux mains des entreprises n'est pas de la science. Il nous faut revenir aux méthodes traditionnelles. Il faut laisser les médecins exercer leur métier à nouveau, en s'appuyant sur les preuves, l'expérience et l'intuition – la phronesis , comme nous l'enseignait Aristote (et comme nous le rappelle Kathryn Montgomery).

Et nous devons permettre aux parents d'être à nouveau parents. La souveraineté et la responsabilité individuelles sont le fondement de la médecine et de la société. Aucun épidémiologiste en proie à des difficultés financières, installé dans sa tour d'ivoire à des milliers de kilomètres (ou, Dieu nous en préserve, à Washington, DC), ne sait ce qui est le mieux pour une personne. L'ère de la médecine factuelle des entreprises est révolue, et l'avenir de la médecine est décentralisé, en nombre unique, non corporatiste, non gouvernemental, de personne à personne, avec des soins primaires directs, fondés sur l'ensemble des preuves, la décence, l'expérience de vie, le dialogue et les valeurs personnelles. 

Références

sciences fondamentales. (sd). https://www.merriam-webster.com/dictionary/basic science

Recherche en laboratoire. (sd). https://web.archive.org/web/20181209194911/http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/bench+research

Bluhm, R. (2005). De la hiérarchie au réseau : une vision plus riche des données probantes pour la médecine factuelle. Perspectives in Biology and Medicine , 48(4), 535-547. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0082

Objectivisme. (nd) Farlex Partner Medical Dictionary. (2012). https://www.thefreedictionary.com/objectivism

Goldenberg, MJ (2009, printemps). Iconoclaste ou dogme ? : Objectivisme, pragmatisme et hiérarchie des preuves. Perspectives in Biology and Medicine , 52(2). https://sci-hub.se/10.1353/pbm.0.0080

Gupta, M. (2003). Évaluation critique de la médecine factuelle : quelques considérations éthiques. Journal of Evaluation in Clinical Practice , 9(2), 111–121. https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x

La Caze, A. (2011). Le rôle des sciences fondamentales dans la médecine factuelle. Biologie et philosophie, 26 (1), 81-98. 
https://sci-hub.se/https://link.springer.com/article/10.1007/s10539-010-9231-5

Montgomery, K. (2006). Comment pensent les médecins : jugement clinique et pratique de la médecine . Oxford University Press. https://global.oup.com/academic/product/how-doctors-think-9780195187120

pragmatisme. (s.d.) Farlex Partner Medical Dictionary. (2012). http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pragmatism

Rawlins, M. (décembre 2008). De Testimonio : sur les preuves étayant les décisions relatives au recours aux interventions thérapeutiques. Clinical Medicine , 8(6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579

Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Haynes, R. B. et Richardson, W. S. (13 janvier 1996). Médecine factuelle : définition et limites. British Medical Journal, 312 (7023), 71-72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71

Shahar, E. (1997). Une perspective poppérienne du terme « médecine fondée sur les preuves ». Journal of Evaluation in Clinical Practice , 3, 109-116. https://sci-hub.se/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x

Upshur, REG et Tracy, CS (automne 2004). Légitimité, autorité et hiérarchie : enjeux cruciaux pour la médecine factuelle. Brief Treatment and Crisis Intervention , 4(3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018

Upshur, REG (2005, automne). À la recherche de règles dans un monde d'exceptions : réflexions sur la pratique fondée sur les preuves. Perspectives in Biology and Medicine , 48(4), 477-489. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0098

Worrall, J. (septembre 2002). Quelle preuve en médecine factuelle ? Philosophy of Science , 69(S3), S316-S330. https://sci-hub.se/http://doi.org/10.1086/341855

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