Le médecin Ronald Dworkin, un très bon écrivain, a publié à Civitas a évaluation of Faire la coupe Il s'agit là d'un excellent essai sur le sujet de la médecine. Je le republie ici avec autorisation.
Tout en réfléchissant à leurs premières années en médecine, certains médecins, en lisant les mémoires à la fois profondes et divertissantes du Dr Aaron Kheriaty sur son expérience de médecin, Faire la coupeIls auront probablement une piètre opinion d'eux-mêmes. C'était mon cas. Dès ses débuts, alors qu'il était encore étudiant, le docteur Kheriaty a fait preuve des qualités requises pour un médecin. Il aimait la médecine ; il était impressionné par son importance ; il était humble ; il appréciait de parler avec les patients ; il avait un contact humain naturel.
Dans mon cas, ce n'est pas tant que j'avais un mauvais contact avec les patients, c'est que j'en étais totalement dépourvu. Je ne m'en occupais pas. Et, en tant que jeune anesthésiste en formation, je ne m'y attendais pas. Un jour, pendant mon internat, un patient d'âge mûr m'a fait part de cette lacune. Je lui ai rétorqué sèchement : « Vous ne devriez pas attendre un bon contact avec les patients de la part de votre anesthésiste. Contentez-vous d'être en vie. » Pour paraphraser Willy Loman, je n'étais pas apprécié, et encore moins populaire, auprès des patients.
J'ai évolué au fil des ans, mais le Dr Kheriaty explique avec justesse comment la médecine peut s'adapter à toutes sortes de personnalités atypiques ; même si je n'avais pas changé, j'aurais trouvé ma place. Sans surprise, compte tenu de ses atouts, il s'est orienté vers la psychiatrie, où sa carrière a prospéré dans une université californienne jusqu'à la pandémie, période durant laquelle il a contesté la politique de vaccination obligatoire de l'université devant un tribunal fédéral et a été licencié. Les tentatives du gouvernement de censurer le corps médical par le biais des réseaux sociaux l'ont conduit à devenir partie civile dans l'affaire Missouri contre Biden, où le juge a statué que l'administration Biden avait, de fait, violé les droits des médecins garantis par le Premier Amendement. Outre son excellent contact avec les patients, le Dr Kheriaty est courageux et déterminé.
Son livre s'ouvre sur l'enthousiasme d'un jeune homme apprenant la médecine, un enthousiasme peu à peu tempéré par la réalité. Les journées en médecine sont longues. Les odeurs sont nauséabondes – il ouvre le premier chapitre par le récit d'une intervention chirurgicale qu'il a dû pratiquer pour vider manuellement les selles d'un patient souffrant d'obésité morbide et de constipation. La hiérarchie entre les médecins, du plus jeune étudiant en médecine au plus haut gradé, frise parfois le ridicule.
Au XIXe siècle en Russie, la condition du serf était telle qu'un noble pouvait le battre sans encourir de poursuites judiciaires. Le docteur Kheriaty décrit une expérience similaire vécue durant ses premières années dans un hôpital universitaire, où les étudiants en médecine, déjà humiliés par la brièveté de leur blouse blanche, pouvaient être réprimandés, recevoir des ordres et être maltraités par les médecins, sans avoir le droit de se défendre.
Le Dr Kheriaty est particulièrement intéressant lorsqu'il s'appuie sur ses expériences quotidiennes de formation pour aborder des sujets philosophiques. À titre d'exemple, il décrit avec humour comment les médecins traitent le sujet délicat de la sexualité en pratiquant ce qu'il appelle « la stérilisation de l'érotisme ». En minimisant la différence entre la sexualité et les besoins naturels comme le transit intestinal ou la mobilité articulaire, les médecins tentent de mettre les patients à l'aise afin de les inciter à parler plus librement de leurs préoccupations.
Pourtant, le langage employé par les médecins pour parler de sexualité risque aussi de modifier leur propre perception de celle-ci. Des expressions comme « rapports sexuels protégés » ou « vie sexuelle » réduisent la sexualité à un simple processus physiologique. Disparaît alors tout sentiment d’émerveillement et de mystère. Parallèlement, le Dr Kheriaty admet que les efforts de la médecine pour créer un espace totalement stérile autour de la sexualité sont vains. « L’amour et la sexualité demeurent à jamais hors de portée de notre vocabulaire clinique appauvri », écrit-il.
Ce dernier point m'a particulièrement marqué. Pendant mes études de médecine, j'ai appris à pratiquer un examen pelvien sur un modèle vivant fourni par la faculté. Avec plusieurs autres étudiants, j'attendais anxieusement mon tour devant le bâtiment. Je me sentais comme un marin en permission dans un port étranger. Quand mon tour est arrivé, la femme nue, dont les jambes étaient déjà dans les étriers lorsque je l'ai saluée, m'a expliqué en termes cliniques la marche à suivre. Sous les projecteurs, je devais avoir l'air particulièrement nerveux et blême, car elle m'a demandé, ma main à l'intérieur de son bassin : « Tout va bien ? » « Oui, absolument, j'essaie juste de palper le ligament ovarien », ai-je menti, le cœur battant la chamade.
Quant à la salle d'opération stérile où j'ai passé les trente années suivantes de ma vie, des attitudes peu conventionnelles envers la sexualité transparaissaient inévitablement – curieusement, le tout selon une autre hiérarchie. Les chirurgiens pouvaient se permettre des blagues grivoises car ils étaient les piliers de l'entreprise. Les anesthésistes bénéficiaient d'une liberté similaire, même s'ils ne pouvaient pas plaisanter pendant que le chirurgien se concentrait. Les infirmières bénéficiaient également d'une certaine indulgence, car il était jugé moins offensant que ce soit elles, et non les hommes, qui plaisantaient sur le sexe.
Les jeunes infirmiers, en revanche, n'étaient pas épargnés. Auprès des corps nus, ils étaient considérés comme une espèce animale dangereuse qu'il fallait surveiller de près. Sans statut professionnel pour se protéger, et déjà suspects en raison de leur âge et de leur sexe, ils n'avaient pas le droit de tenir des propos obscènes, même de loin, au bloc opératoire.
Le Dr Kheriaty poursuit son raisonnement par une observation intéressante sur le langage clinique en général. Les médecins doivent utiliser un langage froid et distant pour rester objectifs et maintenir une certaine distance avec leurs patients, explique-t-il. Or, ce même langage les éloigne de la réalité des maladies qu'ils traitent. Dans un exemple tiré de mon propre domaine, le terme « douleur » devient « nociception », un mot dénué de toute émotion humaine. À cause du langage médical guindé, le malade est privé des mots justes pour exprimer sa souffrance. Conceptualiser la maladie à travers un langage abscons conduit également à une surmédicalisation et à une hyperspécialisation, sources de problèmes supplémentaires, écrit le Dr Kheriaty.
Selon lui, l'essentiel pour les médecins n'est pas de résoudre la contradiction du langage clinique. Ils ne peuvent la résoudre. Mais ils doivent en être conscients et la garder à l'esprit. L'objectif n'est pas de former un médecin qui a éliminé cette contradiction – c'est impossible – mais un médecin qui, au moins, la comprend, suggère-t-il.
C'est là le véritable thème central du livre, que le Dr Kheriaty développe à travers des observations personnelles sur divers sujets, de la douleur aux soins, en passant par la mort. Concernant la mort, il passe de la description du décès d'un patient en soins intensifs à la question du suicide assisté – deux phénomènes apparemment sans lien. Pourtant, il les relie ensuite de manière intéressante. Chacune de ces situations est une affirmation – et une affirmation présomptueuse – selon laquelle la mort est sous notre contrôle, dit-il. Grâce à la technologie, nous décidons du moment de notre mort. L'euthanasie et le suicide assisté d'un côté, l'obstination à maintenir en vie les personnes en fin de vie de l'autre, deviennent les deux faces d'une même pièce. Toutes deux illustrent la tendance de la médecine à nier la mort.
Une fois encore, il y a des limites et des contradictions. La mort ne peut pas plus être soumise à un contrôle médical rationnel que le sexe, affirme-t-il. S'il existe un art du sexe, il existe aussi un art de mourir, et cet art implique bien plus qu'une simple perfusion de morphine. Il s'agit de régler ses affaires, de faire la paix avec certaines personnes, de réparer ses erreurs passées et d'avoir des conversations difficiles. En maintenant les personnes mourantes en vie un peu plus longtemps dans une unité de soins intensifs, artificiellement maintenues en vie par la technologie alors qu'elles sont allongées et isolées, la médecine « se livre à une forme de vol », écrit-il. Elle vole à la personne mourante la possibilité d'accomplir ces tâches profondément humaines. Et la personne meurt de toute façon.
L'essentiel n'est pas de vaincre la mort — elle est invincible —, mais que les médecins prennent conscience de la contradiction : malgré tous leurs efforts, ils échoueront toujours à long terme, puisque la mort est inévitable. Parfois, le mieux qu'un médecin puisse faire est d'accompagner les patients dans leur deuil.
Vers la fin de son ouvrage, le Dr Kheriaty propose des pistes pertinentes pour améliorer le système de santé américain. Il critique la forte dépendance de la médecine à l'égard de la « médecine fondée sur les preuves », c'est-à-dire des algorithmes thérapeutiques issus d'essais cliniques contrôlés. Cette médecine repose sur des moyennes statistiques, applicables à de vastes populations mais non à chaque cas individuel. Exiger une uniformité des soins fondée sur la « médecine fondée sur les preuves » peut conduire à des soins de qualité pour une grande partie des patients, mais à des soins très inadaptés pour un patient en particulier, explique-t-il. Néanmoins, l'industrie pharmaceutique promeut ce concept, affirme-t-il, car elle en tire profit : seules les entreprises pharmaceutiques peuvent financer les vastes essais contrôlés randomisés qui permettent d'établir les algorithmes de la médecine fondée sur les preuves et qui servent de base à l'autorisation de mise sur le marché de leurs produits.
Ce point est intéressant non seulement en soi, mais aussi du fait de son auteur. Le Dr Kheriarty serait probablement considéré comme un « conservateur ». Il y a une génération, les conservateurs défendaient généralement l'industrie pharmaceutique comme l'un des fleurons du monde des affaires américain. Ce n'est plus le cas. Dans le même ordre d'idées, le Dr Kheriarty cite souvent le critique social Ivan Illich, qui, dans son livre Némésis médical Publié en 1975, son ouvrage fut qualifié d'excentrique, notamment par les conservateurs. Illich mettait en garde contre une collusion entre le corps médical et l'industrie visant à surmédicaliser la vie, à pathologiser les affections normales, à exercer un contrôle sur les individus et à créer chez eux un faux sentiment de dépendance. Aujourd'hui, même les conservateurs reconnaissent la part de vérité dans les propos d'Illich.
En ce qui concerne les soins de santé en général, le Dr Kheriaty préconise une plus grande déprofessionnalisation et une plus grande décentralisation de la médecine. Par exemple, il pourrait être judicieux de rendre davantage de médicaments sur ordonnance disponibles sans ordonnance, afin de donner aux patients un meilleur contrôle sur leur santé. Quant à la décentralisation, elle impliquerait de responsabiliser davantage les individus quant à leur santé, non pas pour les culpabiliser en cas d'échec, mais au contraire, car, sans la pression constante des médecins pour leur prescrire les dernières technologies, les patients ont parfois plus de chances de rester en bonne santé. Le corps humain, et non la technologie, a toujours été « le principal agent de la santé et de la guérison », rappelle le Dr Kheriaty.
Je dois l'avouer, j'essaie d'éviter autant que possible les médecins et les médicaments, ne prenant, tout au plus, qu'un paracétamol ou un ibuprofène de temps en temps. Ce n'est pas tant que je me méfie des médecins et de la médecine (comment le pourrais-je, après avoir travaillé si longtemps dans ce domaine ?), mais plutôt que je suis prudente quant à leurs effets. Certes, ils offrent des avantages, mais tout avantage en médecine comporte aussi un risque.
En effet, dans mon domaine, l'anesthésiologie, le meilleur moyen d'éviter tout risque est de ne rien faire. Je suppose que cela fait de moi une sorte de paradoxe ambulant : un médecin qui prescrit des médicaments tout en se méfiant quelque peu de la médecine. Mais comme le dit le Dr Kheriaty, un bon médecin reconnaît ces contradictions et apprend à vivre avec.
Ronald W. Dworkin, docteur en médecine, est chercheur à l'Institut d'études avancées sur la culture. Ses autres écrits sont disponibles sur RonaldWDworkin.com..
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