La science complexe de la médecine exige la liberté

En 1971, j’étais étudiant en première année de médecine et j’avais des difficultés. Nous étudiions Gross Anatomy et je n’arrivais tout simplement pas à comprendre quoi que ce soit. À l’époque, une « approche régionale » de l’anatomie était à la mode. Nous avons commencé à disséquer le « triangle postérieur du cou » sur nos cadavres. Permettez-moi de citer un texte d'anatomie récent:

Le triangle postérieur du cou est une région anatomique cliniquement pertinente qui contient de nombreuses structures vasculaires et neurales importantes. L'aspect clinique de l'anatomie contenue dans le triangle postérieur du cou est utile pour une grande variété de spécialités médicales, notamment l'anesthésiologie, l'oto-rhino-laryngologie, la médecine physique et la réadaptation, entre autres. Des variations anatomiques, ainsi que des variations de nomenclature, existent parmi les artères et les nerfs de cette région. Cet article servira à atténuer l’ambiguïté en fournissant une nomenclature alternative le cas échéant…

Délimitant une grande région anatomique, le triangle postérieur du cou se divise en deux triangles plus petits par le muscle omohyoïdien inférieur. Ces subdivisions comprennent les triangles occipitaux et sous-claviers. Le triangle occipital est délimité par le ventre inférieur du muscle omohyoïdien, le muscle trapèze et le muscle sternocléidomastoïdien. Le triangle sous-clavier, parfois appelé triangle supraclaviculaire, est délimité par le ventre inférieur du muscle omohyoïdien, la clavicule et le muscle sternocléidomastoïdien.

HUH ???

Je suis devenu désespérément perdu ! Je n'arrêtais pas de demander d'où venaient ces muscles, ces nerfs, ces vaisseaux sanguins et ces fascias et où ils s'inséraient ! Cela n’avait tout simplement aucun sens. QUE ces choses ont-elles fait ? POURQUOI ces structures étaient-elles là ? Chaque jour qui passait, je devenais de plus en plus confus. J'ai réalisé que je devais faire quelque chose de différent pour réussir ce cours ! Puis j'ai découvert Grey's Anatomy et j'ai atteint le tournant dont j'avais besoin.

Le précurseur de Grey's Anatomy a été publié pour la première fois à Londres en 1858. Contrairement à l’approche régionale que nous étudions, elle est organisée sous la forme d’un approche systémique au sujet. Les choses ont immédiatement cliqué pour moi. L'anatomie est devenue l'une de mes matières les plus fortes et le resta tout au long de ma carrière. Il a constitué la base de ma thèse d’entrée à l’American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery ainsi que de nombreuses publications et présentations. Tout est arrivé à cause d'un différence de point de vue.

En 1979, l'émission télévisée Connexions avec James Burke a commencé à diffuser. L’approche multidisciplinaire de l’invention et de l’innovation m’a immédiatement captivé. J'ai réalisé que, tout comme dans mon expérience avec l'anatomie, j'étais un ouvrier du bâtiment et pas un séparateur. J'ai été attiré par le verbes autant qu'au noms. Plus tard, lorsque j’ai découvert la théorie des réseaux, j’ai réalisé que j’étais plus absorbé par la théorie des réseaux. bords que le nœuds. Dans les organigrammes, j'ai été attiré par le flèches et le pas boîtes.

Beaucoup de choses ont changé dans la médecine, et dans l’ensemble de la société. Ce qui était impensable aujourd’hui est devenu la norme. Bien que cela pourrait facilement être une discussion de la longueur d'un livre sur les « liens » entre tout cela, je me concentrerai uniquement sur la définition des changements titanesques dans la médecine, les soins de santé et la « santé » elle-même au cours des dernières décennies, à l'heure actuelle. atteindre un point d’inflexion qui déterminera notre futur mode d’existence à tous.

Fidèle à la formule de Burke dans Connexions , plusieurs idées disparates ont été formulées au XXe siècle. Au départ distincts les uns des autres, ils se sont finalement heurtés pour produire le problème auquel nous sommes tous confrontés dans la catastrophe qui frappe les soins de santé. 

Le scepticisme postmoderniste à l’égard du Grand Récit était ascendant. La « vérité » est devenue un concept fluide car elle était considérée comme basée sur l’expérience individuelle. Dans ce contexte, la théorie critique, notamment celle adoptée par Herbert Marcuse et d’autres de l’École de Francfort, s’est imposée parmi la Nouvelle Gauche et les dirigeants naissants de l’éducation dans ce pays. De ce point de vue, les vieilles idées de logique et de réalité objective ont perdu leur importance primordiale.

Parallèlement, et apparemment paradoxalement, les recherches sur la physique quantique et les systèmes dynamiques non linéaires ont créé de nouvelles applications dans des domaines tels que l’économie. Brian Arthur a développé son concept de rendements croissants qui remet en question la pensée classique sur l'importance des boucles de rétroaction négatives. Une réunion marquante a conduit à la fondation du Santa Fe Institute en 1984. Celui-ci a réuni des chercheurs de plusieurs disciplines pour étudier le fonctionnement des systèmes adaptatifs complexes. Cet épanouissement de la science de la complexité a créé de nouvelles compréhensions du fonctionnement des mondes physique, social, économique et biologique.

En 1999, David Snowden a développé ce qu'il a appelé le Cadre Cynefin. Ce mot gallois est quelque peu difficile à traduire correctement mais décrit un point de vue permettant de donner un sens aux domaines simple, compliqué, complexe, chaotique et désordonné. Lui et ses collègues ont décrit comment ces domaines différaient en ce qui concerne des éléments tels que les relations entre le système et les agents au sein de ce système, les causes et effets et la réponse aux problèmes dans chacun de ces domaines. Lisant cela article était ma propre introduction à la science de la complexité.

Cela m’a aidé à donner un sens aux réponses par ailleurs déroutantes que nous avions eues lors de nos tentatives d’appliquer la « méthode scientifique » à certains des projets d’amélioration de la qualité des soins de santé. Ils ont bien fonctionné dans le domaine « simplement compliqué », mais ont échoué lorsqu’ils ont tenté de résoudre des problèmes « vraiment complexes ». Tels étaient les « méchants problèmes » décrits par Rittel et Webber dans les 1970s.

La science de la complexité m'a fourni les outils nécessaires pour appliquer l'action aux théories des sciences organisationnelles que j'avais apprises de David Logan à la Marshall School of Business de l'Université de Californie du Sud. Logan et ses coauteurs décrit l'importance cruciale de la culture organisationnelle dans la détermination de la performance organisationnelle :

Au cours de la dernière décennie, nous avons utilisé la modélisation basée sur les agents pour visualiser, in silico, l'efficacité de diverses interventions pour maximiser la performance organisationnelle. Nous définissons la culture organisationnelle comme : Le modèle et la capacité de constructif adaptation basée sur une histoire commune, des valeurs fondamentales, un objectif et un avenir vus à travers la diversité des perspectives.

Les organisations sont confrontées à des stress continus, externes et internes. Ces stress produisent toujours une réaction… parfois la réaction n’entraîne aucun changement. L’adaptation peut donc être considérée comme continue, mais il est crucial de savoir si elle est constructive ou non.

Mais même cela n’est pas simple à déterminer ! Dans les systèmes adaptatifs complexes, l’horizon de prévisibilité est très, très court. Ce qui peut sembler avantageux à court terme se transforme en désastre lorsqu’on le considère dans une perspective plus large. C’est ici que comprendre le travail d’Elinor Ostrom est absolument nécessaire pour voir l’effet net de tous ces principes sous-jacents à la fois sur les soins de santé et sur la santé elle-même dans son ensemble.

D'autres auteurs ont considéré les soins de santé comme une ressource commune et ont préconisé l'application des concepts d'Ostrom dans Gouverner les biens communs. Ces notions incluent Variables 10:

1. La taille du système de ressources – une taille territoriale modérée est la plus propice à l’auto-organisation.
2. La productivité du système – l’auto-organisation a moins de chances de fonctionner si une ressource est soit surabondante, soit déjà épuisée.
3. La prévisibilité de la dynamique du système – par exemple, certains systèmes de pêche se rapprochent du chaos mathématique, rendant l’auto-organisation irréalisable. (sic)
4. Mobilité des unités de ressources – l'auto-organisation devient plus difficile avec des unités mobiles plutôt qu'stationnaires, par exemple dans une rivière ou dans un lac.
5. Le nombre d'utilisateurs – les coûts de transaction peuvent être plus élevés avec des groupes plus grands, mais ces groupes peuvent également mobiliser davantage de ressources. L'effet net dépend d'autres variables et des tâches entreprises.
6. Leadership – des compétences élevées et une expérience établie parmi les dirigeants facilitent l’auto-organisation.
7. Normes et capital social – en termes de normes morales et éthiques partagées.
8. Connaissance du système socio-écologique – plus si mieux.
9. L'importance des ressources pour les utilisateurs – lorsque les ressources sont vitales, l'auto-organisation devient plus facile.
10. Des règles de choix collectives – qui peuvent réduire les coûts de transaction.

et ceux-ci 8 principes:

1. Définissez des limites de groupe claires.
2. Faire correspondre les règles régissant l’utilisation des biens communs aux besoins et conditions locales.
3. Assurez-vous que les personnes concernées par les règles peuvent participer à la modification des règles.
4. Assurez-vous que les droits de réglementation des membres de la communauté sont respectés par les autorités extérieures.
5. Développer un système, mis en œuvre par les membres de la communauté, pour surveiller le comportement des membres.
6. Utilisez des sanctions graduées pour les contrevenants aux règles.
7. Fournir des moyens accessibles et peu coûteux de règlement des différends.
8. Renforcez la responsabilité de la gouvernance de la ressource commune dans des niveaux imbriqués, du niveau le plus bas jusqu'à l'ensemble du système interconnecté.

Si les soins de santé (et l’ensemble de la santé elle-même) sont considérés comme une ressource commune et un système adaptatif véritablement complexe, la méthodologie d’Ostrom a de fortes chances de produire l’adaptation constructive nécessaire aux stress internes et externes observés dans les soins de santé aujourd’hui. Cependant, l’érosion de la vérité objective et de la logique dans notre monde postmoderniste, alliée à la primauté de l’idéologie sur l’éthique dans la théorie critique, a jeté les bases d’un point d’inflexion au début du printemps 2020. 

L’interaction du système et des agents était fortement orientée vers le système. L’influence des grandes sociétés pharmaceutiques, technologiques et politiques sur la prestation des soins de santé, la recherche et l’éducation était pratiquement totale. La prestation des soins était largement corporatisée ou entre les mains d’immenses systèmes universitaires. Les professionnels individuels possédaient très peu des éléments clés d’autonomie, de maîtrise et de finalité décrits par Dan rose comme étant essentiel à la motivation.

De plus en plus de prestataires de soins primaires ont été attirés vers la « pratique de conciergerie » pour retrouver certains de ces éléments. Dans mon propre domaine de chirurgie oculofaciale, les meilleurs et les plus brillants ont choisi de limiter leur pratique à l’esthétique. 

La nécessaire coopération entre les parties prenantes décrite par Ostrom pour gouverner efficacement une ressource commune a été empoisonnée. Dans le cadre du cadre Cynefin, ce qui était en réalité un système complexe fonctionnant sous un ordre émergent a été poussé vers un système simplement compliqué avec un ordre imposé. La médecine, et sans doute l’ensemble des soins de santé et de la santé elle-même, sont devenus une pêcherie surexploitée. L’épuisement professionnel était inévitable et n’était qu’une question de temps.

Nous avons été avertis des problèmes possibles liés à cette concentration du pouvoir en dehors des mains des véritables soignants par Baffy et co-auteurs dans un article fondateur paru dans le American Journal of Medicine en août 2019:

Étant donné que l'utilisation d'outils numériques complexes et la croissance rapide des bases de données électroniques nécessitent des compétences informatiques avancées, les méga-entreprises basées sur Internet telles que Google, Amazon, Facebook et Apple pourraient s'intéresser à la poursuite de la transformation, supplanter les acteurs actuels de la communication scientifique et développer davantage d'utilisateurs. des outils conviviaux. De tels développements pourraient potentiellement conduire à ce que quelques grandes entités contrôlent les portes d’accès à la connaissance scientifique, ce qui donne à réfléchir.

En effet, la Covid a été considérée comme le catalyseur du «Grande réinitialisation» avec le sous-titre « Dans chaque crise, il y a une opportunité ». Il était assez étonnant que ce projet ait pu être développé si peu de temps après l’émergence du Covid. Les critiques ont été vertement accusées de « théorie du complot » et de diffusion de « désinformation… »

Les choses ne se sont pas déroulées exactement comme l'espérait Klaus Schwab. L’imprévisibilité d’un système adaptatif véritablement complexe, même en tentant de le mettre en ordre imposé, est apparue. Des dissidents courageux ont refusé de se plier à ce qu’ils savaient être de mauvais diktats. Les professionnels de la santé, les premiers intervenants, les militaires et les membres du clergé ont refusé d’obtempérer et l’ont exprimé haut et fort, malgré d’intenses pressions et des coûts personnels et professionnels. En particulier, La déclaration de Great Barrington était impossible à ignorer.

Des commentateurs influents, dont certains membres de l’élite, ont présenté des arguments convaincants en utilisant le nouveau média Substack. Ceux-ci ont prospéré un peu comme le brochures et les prospectus des précédents dissidence clandestine.

Au moment où j’écris ces lignes, la médecine est encore « dans le désert », mais je peux entrevoir un horizon qui s’éclaircit. Nous devons encore formuler une réponse au nihilisme du postmodernisme et de la théorie critique. Nous devons encore rétablir la liberté d’expression et la liberté intellectuelle dans la prestation de soins de santé et l’éducation. Nous devons encore élever la vérité au-dessus de l’idéologie. Mais je pense maintenant que c'est une possibilité.

Et un jour, nous entendrons ces paroles de Winston Churchill décrivant le rôle crucial joué par la RAF en 1940 à ces individus tout aussi courageux qui se sont battus contre des obstacles tout aussi intimidants 80 ans plus tard :

Jamais, dans le domaine des conflits humains, autant ne devaient tant à peu de personnes.