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Perceptions de menace
Le monde réoriente actuellement ses priorités sanitaires et sociales pour contrer la menace perçue d’un risque accru de pandémie. Mené par l'Organisation mondiale de la santé (WHO) et de La Banque Mondiale, et le Groupe des 20 gouvernements (G20), ce programme repose sur des affirmations selon lesquelles les épidémies de maladies infectieuses (épidémies) augmentent rapidement, en grande partie à cause d’un risque croissant de « débordement » majeur d’agents pathogènes provenant des animaux (zoonose). Pour se préparer à l’échelle mondiale à un tel risque de pandémie, de nombreux milieux ont plaidé en faveur d’une action globale et urgente, afin d’éviter une « menace existentielle » pour l’humanité.
Le G20 a joué un rôle central dans la promotion de ce sentiment d’urgence. Comme il est indiqué dans le rapport du Groupe indépendant de haut niveau du G20 : «Un accord mondial à l’ère de la pandémie: '
"Sans stratégies proactives considérablement renforcées, les menaces sanitaires mondiales apparaîtront plus souvent, se propageront plus rapidement, feront plus de morts, perturberont davantage les moyens de subsistance et auront un impact sur le monde plus important qu'auparavant.. »
De plus,
« …contrer la menace existentielle des pandémies mortelles et coûteuses doit être la question de sécurité humaine de notre époque. Il y a de fortes chances que la prochaine pandémie survienne d’ici une décennie… »
En d’autres termes, le rapport du G20 suggère que la fréquence et la gravité des pandémies augmenteront rapidement si des mesures urgentes ne sont pas prises.
En réponse, la communauté internationale de la santé publique, soutenue par les revues scientifiques et les principaux médias, se concentre désormais sur la tâche de prévenir, de se préparer et de répondre aux pandémies et à leur menace. Sur 30 milliard de dollars il est proposé de consacrer chaque année à cette question, avec plus de 10 milliard de dollars en nouveaux financements – trois fois le budget mondial annuel actuel de l’OMS.
Reflétant le sentiment d’urgence de vivre à l’ère d’une « pandémie », les pays voteront sur nouvelle reliure accords au Assemblée mondiale de la Santé en mai 2024. Il s’agit notamment d’un ensemble de amendements au Règlement sanitaire international (RSI) ainsi qu'un nouveau Accord sur la pandémie (anciennement connu sous le nom de Traité sur la pandémie). L’objectif de ces accords est d’accroître la coordination et le respect des politiques entre les États membres, en particulier lorsque l’OMS déclare qu’une urgence de santé publique de portée internationale (PHEIC) représente une menace de pandémie.
Il est prudent de se préparer aux urgences de santé publique et au risque de pandémie. Il est également judicieux de garantir que ces préparatifs reflètent les meilleures preuves disponibles concernant le risque de pandémie et que toute réponse politique est proportionnelle à cette menace. L’une des caractéristiques d’une politique fondée sur des données probantes est que les décisions politiques doivent être étayées par des preuves objectives rigoureusement établies et non simplement fondées sur une idéologie ou une croyance commune. Cela permet une allocation appropriée des ressources entre des priorités sanitaires et économiques concurrentes. Les ressources mondiales en matière de santé sont déjà rares et exploitées ; il ne fait aucun doute que les décisions concernant la préparation à une pandémie auront des implications significatives sur les économies mondiales et locales, les systèmes de santé et le bien-être.
Alors, quelles sont les preuves de la menace d’une pandémie ?
Les déclarations du G20 de 2022 (Indonésie) et 2023 (New Delhi) sont basées sur les conclusions de son panel indépendant de haut niveau (HLIP), présenté dans un rapport de 2022 informé par la Banque mondiale et l’OMS, et une analyse commandée à une société de données privée, Metabiota, et au cabinet de conseil McKinsey & Company. Le rapport résume les preuves dans deux annexes (figure 1 ci-dessous), notant dans son aperçu que :
"Même si nous luttons contre cette pandémie [Covid-19], nous devons faire face à la réalité d’un monde exposé au risque de pandémies plus fréquentes.. »
à la page 20 :
"Les deux dernières décennies ont été marquées par d’importantes épidémies mondiales de maladies infectieuses tous les quatre à cinq ans, notamment le SRAS, le H1N1, le MERS et le Covid-19. (Voir l'annexe D.) »
"Les retombées zoonotiques se sont accélérées au cours des trois dernières décennies. (Voir Annexe E.) ”
Par « retombées zoonotiques », le rapport fait référence au passage d’agents pathogènes des hôtes animaux vers la population humaine. C'est l'origine généralement acceptée du VIH/SIDA, de l'épidémie de SRAS de 2003 et de la grippe saisonnière. On suppose que la zoonose est la principale source de futures pandémies, sauf libération en laboratoire d’agents pathogènes modifiés par l’homme. Le sentiment d’urgence du rapport du HLIP du G20 repose sur ces annexes (D et E) et leurs données sous-jacentes. En d’autres termes, c’est cette base factuelle qui conforte à la fois l’urgence d’établir des politiques mondiales robustes en matière de pandémie et le niveau d’investissement que ces politiques devraient impliquer.
Alors, quelle est la qualité des preuves ?
Malgré l’importance que le rapport HLIP accorde aux données de l’annexe D, il existe en réalité peu de données à évaluer. L'annexe présente un tableau des foyers et des années où ils se sont produits, sans indication d'attribution ni de source. Bien que Metabiota et McKinsey soient cités ailleurs comme sources principales, les publications McKinsey pertinentes rapport n'inclut pas ces données, et les données n'ont pas pu être trouvées lors de recherches dans du matériel Metabiota accessible au public.
Pour mieux comprendre les implications des données de l'Annexe D, nous avons créé un tableau correspondant « le mieux adapté » aux épidémies d'agents pathogènes et à l'année (Figure 1), avec les données officielles de mortalité pour l'ensemble de l'épidémie par agent pathogène (certaines s'étendent sur plus d'un an – voir sources dans le tableau 1).
Afin de remédier à une omission apparente dans le tableau de l'annexe D, nous avons également inclus dans notre analyse les épidémies d'Ebola de 2018 et 2018-2020 en République démocratique du Congo, car aucune épidémie importante d'Ebola n'a été signalée en 2017. C'est probablement ce qui « Ebola 2017 » était censé être indiqué dans le tableau de l'annexe D. Dans notre analyse (Figure 1), nous excluons le Covid-19 car la mortalité qui lui est associée reste floue et son origine (modifiée en laboratoire ou naturelle) est contestée, comme nous le verrons plus loin.
Lorsque l’on compare le tableau des épidémies du HLIP et notre tableau des deux dernières décennies, un événement de mortalité domine : l’épidémie de grippe porcine de 2009, qui a entraîné une mortalité estimée Décès 163,000. La deuxième épidémie la plus importante, l'épidémie d'Ebola en Afrique de l'Ouest, a entraîné Décès 11,325.
Bien que ces chiffres absolus soient inquiétants, en termes de risque pandémique, il convient de noter que le virus Ebola nécessite un contact direct pour se propager et est confiné à l’Afrique centrale et occidentale, où des épidémies surviennent toutes les quelques années et sont traitées localement. Par ailleurs, en termes relatifs, considérons que paludisme tue plus de 600,000 XNUMX enfants chaque année, tuberculose tue 1.3 million de personnes, alors que la influencer tue entre 290,000 650,000 et XNUMX XNUMX. Ainsi, en plaçant l'Annexe D dans son contexte, le Epidémie d'Ebola en Afrique de l'Ouest, le plus important de l'histoire, a ainsi entraîné l'équivalent de 4 jours de mortalité mondiale par tuberculose, tandis que le Épidémie de grippe porcine de 2009 a tué moins que la grippe ne le fait normalement.
La troisième plus grande épidémie répertoriée par le HLIP du G20 était le choléra. épidémie en 2010, qui était confiné à Haïti et qui proviendrait d'un mauvais assainissement dans un complexe des Nations Unies. Le choléra a autrefois provoqué d'importantes épidémies (avec un pic entre 1852 et 1859) et a fait l'objet des premières accords internationaux sur les pandémies. L'amélioration de l'assainissement de l'eau et des eaux usées a considérablement diminué, à un point tel que l'épidémie en Haïti était inhabituelle, et il y a eu une tendance globale à la baisse depuis 1859.
En termes de menace, aucune autre épidémie répertoriée par le HLIP au cours de la période 2000-2020 n’a tué plus de 1,000 4 personnes. Le HLIP considère que ce tableau montre les principales épidémies mondiales tous les 5 à 25,629 ans, alors qu'il montre en réalité principalement de petites épidémies localisées éclipsées par les maladies infectieuses et non infectieuses quotidiennes auxquelles tous les pays sont confrontés. Il n’y a eu que 19 XNUMX décès non liés à la grippe porcine et non liés au Covid-XNUMX sur deux décennies à cause des épidémies considérées par le HLIP comme étant graves (il est à noter que d’autres épidémies sont survenues au cours de cette période et que le HLIP n’a pas considéré comme suffisamment significatives).
Le Covid-19 est bien sûr intervenu – la première épidémie depuis 1969 à entraîner une mortalité plus élevée que la grippe saisonnière ne le fait chaque année. Cette mortalité est survenue majoritairement chez les personnes âgées malades, à un âge médian ci-dessus 75 ans dans les pays à revenu élevé et à mortalité plus élevée, et chez les personnes atteintes comorbidités importantes, ce qui contraste avec les décès principalement infantiles dus au paludisme et avec les jeunes et les adultes d'âge moyen qui meurent de tuberculose. La surmortalité a augmenté par rapport au niveau de référence, mais séparer la mortalité due au Covid-19 de la mortalité résultant des mesures de « confinement », de la réduction du dépistage et de la gestion des maladies dans les pays à revenu élevé et de la promotion des maladies liées à la pauvreté dans les pays à faible revenu rend difficile l’estimation réelle du fardeau.
Cependant, si nous acceptons le Covid-19 (à des fins d’argumentation) comme un événement naturel, alors il devrait évidemment être inclus dans la détermination du risque. Il y a des débats significatifs sur l’exactitude de la façon dont les décès ont été enregistrés et attribués au Covid-19, mais en supposant que l’OMS ait raison dans ses estimations, alors le Dossiers de l'OMS 7,010,568 2 4 décès attribués (ou associés) au virus SARS-CoV-2 sur 2 ans, la plupart au cours des XNUMX premières années (Figure XNUMX).
En tenant compte de l'augmentation de la population, ce chiffre reste supérieur aux 1.0 à 1.1 million de décès attribués au épidémies de grippe en 1957-58 et 1968-69, et la plus importante depuis la grippe espagnole qui a infligé une mortalité plusieurs fois supérieure plus d'un siècle plus tôt. Avec une mortalité moyenne de 1.7 million par an sur 4 ans, le Covid-19 n'est pas très différent de la tuberculose (1.3 millions), mais concentrés dans un groupe d'âge considérablement plus âgé.
Cependant, la tuberculose persiste avant et continuera après le Covid-19, alors que la figure 2 indique une épidémie de Covid-19 en déclin rapide. En tant que premier événement de cette ampleur depuis 100 ans, bien que peu différent de la tuberculose endémique majeure, et dans un contexte qui ne démontre pas d’augmentation globale de la mortalité due aux épidémies, il semble être une exception plutôt qu’une preuve d’une tendance.
Figure 2. Mortalité du Covid-19, en janvier 2024 (Source : OMS). https://data.who.int/dashboards/covid19/deaths?n=c
Le deuxième élément de preuve utilisé par le HLIP pour étayer son affirmation selon laquelle nous vivons dans une « ère de pandémie » est une recherche menée par Metabiota Inc., une société indépendante dont l’équipe d’épidémiologie a depuis été absorbée par Ginkgo Bioworks. Les données Metabiota constituent l’annexe E du rapport HLIP (voir Figure 3), qui montre la fréquence des épidémies d’agents pathogènes zoonotiques non grippaux sur 60 ans jusqu’en 2020, ainsi que les événements de « retombée » de la grippe sur 25 ans.
Bien que Metabiota soit cité comme source, les données elles-mêmes ne sont pas davantage référencées. Cela dit, un ensemble de données identiques non liées à la grippe apparaît dans un présentation en ligne par Metabiota au Center for Global Development (CGD) le 25 aoûtth, 2021 (Figure 4). Cet ensemble de données apparaît également dans un article universitaire plus récent dans le British Medical Journal en 2023, co-écrit par le personnel de Metabiota (Meadows et coll., 2023). Les auteurs ont analysé la base de données Metabiota de 3,150 1963 épidémies, y compris toutes les épidémies enregistrées par l’OMS depuis 5 ainsi que les épidémies antérieures « historiquement significatives » (Figure 2023). Les données utilisées dans Meadows et al. (XNUMX) est disponible dans les informations supplémentaires de l'article, et l'ancien personnel de Metabiota a confirmé à REPPARE que l'ensemble de données utilisé dans cet article, comme dans les analyses précédentes, est désormais disponible dans le commerce via Concentrique par Ginkgo Bioworks.
Les points de données sont résumés dans l’annexe E du HLIP via deux affirmations correspondantes. Premièrement, il y a une augmentation « exponentielle » de la fréquence des épidémies non grippales. Deuxièmement, les « retombées » de la grippe (transfert à partir des animaux) sont passées de « presque inexistantes » en 1995 à une dizaine d’événements en 10. Les deux affirmations nécessitent un examen.
Le graphique supérieur de l'annexe E (graphique 1), s'il est considéré comme représentant la fréquence réelle des épidémies, montre effectivement une augmentation exponentielle depuis 1960. Pourtant, comme le confirment Meadows et ses co-auteurs dans leur article ultérieur, cette augmentation de la fréquence des rapports ne ne prend pas en compte le développement de nouvelles technologies de surveillance et de diagnostic, qui ont permis une meilleure détection (voire dans certains cas aucune). Les tests PCR n’ont été inventés qu’en 1983 et sont devenus de plus en plus accessibles dans les laboratoires au cours des 30 dernières années. Les tests sérologiques antigéniques et sur le lieu d’intervention n’étaient largement disponibles qu’au cours des deux dernières décennies, et le séquençage génétique seulement très récemment.
Depuis 1960, nous avons également connu des améliorations significatives en matière de transport routier, d’accès aux cliniques et de partage d’informations numériques. En conséquence, cette limite de l’étude Meadows soulève une question clé. À savoir que les progrès de la technologie de détection pourraient expliquer la forte augmentation du nombre de rapporté car la plupart des petites épidémies localisées n’ont pas été détectées il y a 60 ans. À titre d’exemple, le VIH/SIDA a été ignoré pendant au moins 20 ans avant son identification dans les années 1980.
Ce qui précède suggère qu’il existe certainement des effets d’entraînement connus et que ceux-ci se produisent avec une certaine fréquence et ont des effets mortels. Ce qui est moins fiable, c’est l’affirmation selon laquelle il existerait une fréquence accrue des zoonoses et/ou selon laquelle l’augmentation du nombre de cas signalés ne pourrait être expliquée en totalité ou en partie par les progrès des technologies de détection. Déterminer la première variable nécessiterait des recherches plus approfondies qui pourraient contrôler cette dernière variable.
Dans leurs présentation au CGD (Figure 4), Metabiota a inclus les mêmes données de fréquence ci-dessus, mais a également inclus la mortalité comme mesure de gravité. Ceci est important, car cela montre qu’une augmentation exponentielle apparente de la mortalité est uniquement due à deux récentes épidémies d’Ebola en Afrique. Encore une fois, Ebola est une maladie localisée et normalement rapidement maîtrisée. Si l’on exclut cette seule maladie des menaces pandémiques, les données montrent alors qu’après quelques épidémies de moins de 1,000 20 décès il y a 1 ans (SRAS5, virus de Marburg et virus Nipah), la mortalité a diminué (Figure 20). Le monde semble être devenu bien meilleur dans la détection et la gestion des épidémies (et des maladies qui en résultent) grâce aux dispositions actuelles. La tendance de la mortalité au cours des 2014 années pré-Covid était à la baisse. Une étude importante d'une base de données plus vaste publiée en XNUMX, par Smith et coll.., trouvé le même; à savoir qu'il y a eu une augmentation des signalements d'événements de débordement, mais avec une diminution des cas réels (c'est-à-dire le fardeau) en fonction de la taille de la population.
Le deuxième graphique de l’annexe E du rapport HLIP, sur les événements de « contagion » de la grippe, est difficile à interpréter. Les décès dus à la grippe sont tendance à la baisse aux États-Unis (où les données sont relativement bonnes) au cours des dernières décennies. En outre, les estimations mondiales disponibles sont relativement stables, avec environ 600,000 XNUMX décès par an au cours des dernières décennies et malgré l’augmentation de la population.
Ainsi, l’affirmation de Metabiota d’une augmentation de 1 à 10 événements de contagion par an entre 1995 et 2000 semble peu susceptible de faire référence à un réel changement dans la grippe saisonnière. Il est possible que cette augmentation soit liée aux progrès de la détection. Qui plus est, si l'on considère uniquement les variantes moins graves de la grippe courante, comme la grippe aviaire hautement pathogène (IAHP) types H5 et H7, alors la mortalité a fortement diminué au cours du siècle dernier (voir graphique du site Our World in Data). L’OMS note également que la mortalité due à la « grippe aviaire », dont on entend le plus souvent parler, est en baisse (Figure 6).
Comme l’indiquent les annexes du rapport HLIP, l’allégation d’une augmentation du risque d’épidémie avant Covid semble infondée. Il s’agit d’une bonne nouvelle du point de vue de la santé mondiale, mais qui suscite des inquiétudes par rapport aux recommandations actuelles du G20, dans la mesure où elles visent à investir de nouvelles ressources considérables dans les politiques liées à la pandémie, tout en détournant potentiellement l’attention des programmes existants.
Malheureusement, le rapport McKinsey & Company cité par HLIP n’apporte aucun éclairage supplémentaire sur les risques. Axé sur le financement, le rapport McKinsey recommande simplement un investissement de 15 à 25 milliards de dollars sur deux ans, puis de 3 à 6 milliards de dollars par an, résumant ainsi la justification de cet investissement :
« Les événements zoonotiques, au cours desquels des maladies infectieuses passent de l’animal à l’humain, ont déclenché certaines des épidémies récentes les plus dangereuses, notamment celles de Covid-19, d’Ebola, de MERS et de SRAS. »
Pourtant, les preuves de cette affirmation sont faibles. Comme indiqué ci-dessus, Ebola, MERS et SRAS ont causé à eux seuls moins de 20,000 20 décès dans le monde au cours des 5 dernières années. C'est le taux de mortalité de la tuberculose tous les 19 jours. Même si le Covid-2 a entraîné une mortalité beaucoup plus élevée en termes de charge relative de morbidité, il ne s’agit pas de loin de la menace sanitaire « la plus dangereuse ». En outre, il est difficile de séparer les risques liés au virus SARS-CoV-19 des risques résultant des réponses politiques, et les recherches dans ce domaine restent rares. Pourtant, comprendre cette séparation des risques liés au Covid-XNUMX serait crucial pour déterminer ce qui est ou non « le plus dangereux » en cas d’épidémie, ainsi que quelles ressources et politiques seraient les mieux placées pour nous protéger de ces dangers futurs.
Ailleurs, publications sur le risque de pandémie ont réclamé plus de 3 millions de décès par an. Ces chiffres sont obtenus en incluant la grippe espagnole, apparue avant l'avènement des antibiotiques modernes et principalement tuée par des bactéries secondaires. infections, et en incluant le VIH/SIDA, un événement qui s'étend sur plusieurs décennies, comme une épidémie. La grippe et le VIH/SIDA disposent déjà de mécanismes internationaux de surveillance et de gestion bien établis (bien que des améliorations puissent être apportées). Comme indiqué ci-dessus, la mortalité due à la grippe a diminué sans aucune épidémie dépassant le niveau saisonnier depuis 50 ans. Le type de contexte dans lequel le VIH/SIDA est apparu et a pu se transmettre de manière largement méconnue pendant des décennies est introuvable.
Alors, y a-t-il un risque existentiel ?
Une menace existentielle est comprise comme quelque chose qui provoquerait l’extinction de l’humanité ou restreindrait de manière drastique et permanente le potentiel de survie de l’humanité. À cet égard, lorsque nous pensons à une menace existentielle, nous pensons généralement à un événement calamiteux tel qu’un astéroïde altérant la planète ou une guerre thermonucléaire. Même si nous convenons qu’il est imprudent d’affirmer qu’il n’y a pas de risque de pandémie, nous pensons également que la base factuelle étayant l’affirmation d’une menace existentielle de pandémie reste largement décevante.
Comme le montre notre analyse, les données sur lesquelles le G20 a justifié le risque de pandémie sont faibles. Les hypothèses d’une menace rapidement croissante tirées de ces données, qui sont ensuite utilisées pour justifier d’énormes investissements dans la préparation à une pandémie et une réorganisation substantielle de la santé publique internationale, ne reposent pas sur des bases solides. En outre, l'impact probable des structures de surveillance mises en place pour détecter les menaces naturelles doit également être remis en question, dans la mesure où les économies annoncées reposent principalement sur la grippe historique et le VIH/SIDA, pour lesquels des mécanismes sont déjà en place et les risques diminuent, tandis que la mortalité due aux événements de débordement provenant des réservoirs animaux, sur laquelle reposent les affirmations du G20 sur un risque croissant, est également faible.
Le Covid-19 à lui seul présente également une mauvaise justification à plusieurs niveaux. S’il est d’origine naturelle, alors, sur la base des données du G20, il pourrait être considéré comme un événement isolé et non comme faisant partie d’une tendance. En outre, la mortalité liée au Covid-19 touche principalement les personnes âgées et déjà malades, et se complique du fait de l’évolution des définitions de la mortalité attribuable (à l’agent pathogène par rapport à celui-ci). Si le SRAS-CoV-2 est modifié en laboratoire, comme certains l’ont soutenu, alors les efforts massifs en cours pour renforcer la surveillance des menaces naturelles ne seraient ni justifiés ni adaptés à la tâche.
En conséquence, nous devons nous demander si cela constitue une justification adéquate pour précipiter de nouveaux accords juridiques internationaux qui pourraient détourner des ressources importantes des charges de morbidité plus lourdes qui posent des risques quotidiens. Le G20 fonde sa recommandation d’un nouveau financement de plus de 31 milliards de dollars par an en cas de pandémie sur des chiffres de mortalité qui ne sont rien comparés aux risques sanitaires quotidiens auxquels la plupart des humains sont confrontés. En effet, le G20 demande aux pays dont le fardeau des maladies infectieuses endémiques est bien supérieur à ces petites épidémies de consacrer des ressources limitées à des risques intermittents largement perçus comme des menaces par les gouvernements les plus riches.
Comme nous l’avons soutenu, les changements majeurs en matière de politique et de financement doivent être fondés sur des données probantes. Cela est actuellement difficile au sein de la communauté internationale de la santé publique, car une grande partie des opportunités de financement et de carrière sont désormais liées au programme croissant de préparation à une pandémie. En outre, il existe un sentiment général au sein des cercles politiques mondiaux en matière de politique de santé selon lequel il est essentiel de capitaliser sans délai sur un « moment post-Covid », car l’attention portée aux pandémies est élevée et les opportunités d’accord politique plus probables.
Toutefois, pour maintenir la crédibilité, il incombe de fournir des preuves rationnelles et crédibles du risque d’épidémie dans le contexte des risques et des fardeaux sanitaires globaux. Cela ne se reflète pas dans les déclarations du G20, qui indiquent que les conseils sur lesquels ils fondent leurs revendications sont soit médiocres, précipités et/ou ignorés.
Il devrait y avoir du temps et de l’urgence pour combler cette lacune en matière de données probantes. Non pas parce que la prochaine pandémie approche à grands pas, mais parce que les coûts liés à une erreur auront des implications à long terme qui pourraient être beaucoup plus difficiles à gérer une fois que des changements massifs auront été initiés. Par conséquent, il est prudent de réfléchir aux données probantes, d’identifier les lacunes en matière de connaissances, de les combler et de poursuivre une meilleure politique fondée sur des données probantes.
a Supposé faire référence à l’épidémie de 2016-2017. Mortalité non enregistrée, mais dérivée ici de la mortalité infantile attribuable sur la base des données du Brésil (0 Zika, 0.1203 de fond, 0.0105 attribuable, dans 0.1098 grossesses positives pour Zika, dérivées de Paixao et al. (3308) ; https://www.nejm. org/doi/pdf/2022/NEJMoa10.1056
b Le rapport HLIP avait peut-être l’intention de faire référence à 2018 (f).
c La mortalité imputable au chikungunya est normalement minime et est principalement associée à la mortalité des personnes âgées malades. WebArchive comprend un rapport de l'OPS, désormais supprimé, incluant 194 décès dans les Caraïbes dans deux petits États insulaires, ce qui peut être une erreur d'attribution. https://web.archive.org/web/20220202150633/https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2015/2015-may-15-cha-CHIKV-casos-acumulados.pdf
d Médiane de la fourchette dérivée de l'OMS.
e La grippe aviaire a une faible mortalité tout au long de la période de 20 ans – voir Figure 6.
f Comprend deux foyers cette année-là ; 45 en Inde et 8 au Bangladesh.
g Deux épidémies d'Ebola de 2018 ont été ajoutées au tableau, car c'est peut-être ce que HLIP voulait dire en faisant référence à une épidémie de 2017.
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