À présent, nous connaissons tous bien les hésitations inconstantes des directives de santé publique concernant le masquage communautaire. Initialement, les masques n'étaient tout simplement pas vraiment efficaces. Peu de temps après, ils étaient non seulement efficaces pour protéger les autres, mais aussi pour se protéger. Puis ils étaient mandat. Plus récemment, ces masques en tissu devenus monnaie courante, qui ont été encouragés pendant près de deux ans, que nous étions appris à faire à la main par les organes d'information, ont été soudainement, comme du jour au lendemain, relégués à 'décorations faciales.»
Comment se fait-il qu'un outil qui a été autour et étudié1 depuis plus de 100 ans dans le contexte des virus respiratoires en aérosol semble soudain si mal compris ? Cette mini-revue fera avancer l'argument selon lequel des preuves de faible qualité et des cadres bioéthiques appauvris ont éclairé une relation profondément tendue avec le masquage en Amérique.
Bien que nous ayons sûrement tous entendu une variante de l'argument selon lequel les Américains sont trop myopes ou égoïstes pour faire ce que les gens pays d'Asie font depuis des décennies, cela est insuffisant pour donner un sens au moment présent. Ignorer les connaissances dont nous disposons, éviter les analyses coûts-avantages et, surtout, ne pas clarifier les principes éthiques fondamentaux risque de nuire de manière irréversible à la crédibilité de la médecine et la santé publique aux yeux de ceux que nous souhaitons servir.
Études basées sur la grippe sur l'efficacité des masques faciaux
Il est crucial de comprendre la recherche pré-COVID-19 sur l'efficacité des masques dans le contexte de la grippe car, comme cela a été reconnu très tôt, on pense que les deux agents pathogènes respiratoires peuvent se propager en respirant uniquement via des particules en aérosol exhalées.2 Avant la pandémie de COVID-19, pas plus tard qu'en 2019, le programme mondial de l'OMS contre la grippe a publié une analyse des interventions non pharmaceutiques (NPI) dans le contexte d'une pandémie respiratoire virale potentiellement mortelle,3 au moment considéré comme le plus susceptible de résulter d'une nouvelle souche grippale.
En éliminant les revues systématiques de 18 NPI, y compris l'étiquette respiratoire et les masques faciaux, les auteurs ont conclu qu '«[il] y a… un manque de preuves de l'efficacité de l'étiquette respiratoire améliorée et de l'utilisation de masques faciaux dans les milieux communautaires pendant les épidémies et les pandémies de grippe. ” Néanmoins, les auteurs reconnaissent que, bien qu'« [il] y ait eu un certain nombre d'essais contrôlés randomisés (ECR) de haute qualité démontrant que les mesures de protection individuelle telles que l'hygiène des mains et les masques faciaux ont, au mieux, un petit effet sur la transmission de la grippe, … une conformité plus élevée dans une pandémie grave pourrait améliorer l'efficacité.
Début 2020, des chercheurs de Hong Kong ont reconnu l'importance de plonger plus profondément dans la littérature d'avant 2020 sur le masquage communautaire. Reconnaissant que «les masques médicaux jetables… ont été conçus pour être portés par le personnel médical afin de se protéger contre la contamination accidentelle des plaies des patients et pour protéger le porteur contre les éclaboussures ou les pulvérisations de fluides corporels», des chercheurs de l'Université de Hong Kong ont mené une méta-analyse de la utilisation de masques chirurgicaux pour prévenir la transmission de la grippe dans les milieux autres que les soins de santé.4 Leur enquête a conclu « [n]ous n'avons trouvé aucune preuve que les masques faciaux de type chirurgical sont efficaces pour réduire la transmission de la grippe confirmée en laboratoire, que ce soit lorsqu'ils sont portés par des personnes infectées (contrôle à la source) ou par des personnes de la communauté générale pour réduire leur sensibilité » (voir Figure 1). Ces auteurs, tout comme les auteurs de l'OMS, reconnaissent dans leur discussion que les masques pourraient avoir une valeur pour réduire la transmission d'autres infections lorsque les ressources de santé sont étirées. Cependant, cela ne constitue pas des preuves positives - cela constitue l'absence de preuves positives de haute qualité.
En novembre 2020, une revue systématique Cochrane de 67 ECR pré-pandémiques et ECR en grappes d'interventions physiques visant à réduire la propagation des virus respiratoires a été menée.5 Les conclusions étaient frappantes :
"Les résultats regroupés des essais randomisés n'ont pas montré de réduction nette des infections virales respiratoires avec l'utilisation de masques médicaux/chirurgicaux pendant la grippe saisonnière. Il n'y avait pas de différences claires entre l'utilisation de masques médicaux/chirurgicaux par rapport aux respirateurs N95/P2 chez les travailleurs de la santé lorsqu'ils étaient utilisés dans les soins de routine pour réduire les infections virales respiratoires. L'hygiène des mains est susceptible de réduire légèrement le fardeau des maladies respiratoires. Les préjudices associés aux interventions physiques ont été sous-étudiés.
Notamment, cette revue Cochrane va au-delà des milieux communautaires et soulève également des questions sur les milieux de soins de santé. En comparant les masques chirurgicaux à l'absence de masques, les auteurs rapportent des preuves de certitude modérée de peu ou pas d'impact sur le critère d'évaluation principal de la grippe confirmée en laboratoire sur la base d'un risque relatif de 0.91 en faveur des masques, avec un intervalle de confiance à 95 % de 0.66 à 1.26 .
Pourtant, en entrant en 2020, c'était comme si ce corpus de littérature n'avait jamais existé. Ainsi commencèrent les vigoureuses tentatives pour réinventer la roue.
ECR depuis le début de la pandémie de COVID-19
Tout au long de la pandémie, les Centers for Disease Control and Prevention se sont positionnés comme l'autorité en matière d'informations sur les interventions efficaces pour limiter la propagation du virus. Ainsi, leur page Web intitulé «Science Brief: Community Use of Masks to Control the Spread of SARS-CoV-2» est une ressource naturelle à partir de laquelle commencer une enquête sur les ECR de l'ère pandémique sur le masquage.6 Étonnamment, il n'y a que deux ECR discutés en détail sur cette page. La première étude citée sur la page comme soutenant le masquage communautaire est l'un de ces ECR - un "grand essai randomisé en grappes bien conçu au Bangladesh" mené fin 2020. Il s'agit d'une étude largement diffusée, bien considérée et correctement contrôlée et il est logique que cela soit répertorié en premier - il fournit la base la plus solide de preuves réelles et cliniquement pertinentes pour l'utilisation de masques dans le cadre de la transmission du COVID-19.
Qu'a montré l'étude du Bangladesh ? Après la randomisation des villages du Bangladesh rural au masque chirurgical, au masque en tissu et à l'absence d'armes d'intervention, une stratégie intensive de promotion du masque a été menée dans les villages d'intervention.7 Les chercheurs ont découvert que l'intervention avait entraîné une augmentation absolue de 29 % du port correct du masque dans les villages d'intervention. Ils concluent également que « [n]ous trouvons des preuves claires que les masques chirurgicaux entraînent une réduction relative de la séroprévalence symptomatique de 11.1 % (rapport de prévalence ajusté = 0.89 [0.78, 1.00] ; prévalence de contrôle = 0.81 % ; prévalence du traitement = 0.72 %) . Bien que les estimations ponctuelles pour les masques en tissu suggèrent qu'ils réduisent le risque, les limites de confiance incluent à la fois une taille d'effet similaire aux masques chirurgicaux et aucun effet du tout. En résumé, les effets des masques en tissu ne peuvent pas être considérés comme statistiquement significatifs (aucun effet). Les masques chirurgicaux, quant à eux, ont produit une réduction du risque absolu de 0.09% de séropositivité symptomatique par rapport au contrôle. En convertissant cela en un «nombre nécessaire pour masquer» pour prévenir 1 cas de séropositivité symptomatique, on obtiendrait environ 1,111 1 (0.0009/19). Ce nombre serait considérablement plus élevé pour les paramètres de maladie grave et de décès dus au COVID-XNUMX.
Que signifient ces résultats ? Il convient de noter que les principaux critères d'évaluation n'étaient pas une maladie grave ou un décès, mais plutôt des symptômes et des tests positifs pour les anticorps COVID. Encore une fois, les auteurs ont rapporté un rapport de prévalence de la séropositivité COVID (également appelé risque relatif ou risque relatif) de 0.89 dans le masque chirurgical par rapport aux bras sans masque. En interprétant ces résultats, nous pourrions les comparer à la revue Cochrane discutée ci-dessus, trouvant un rapport de risque de grippe confirmé en laboratoire de 0.91 dans les bras avec masque chirurgical par rapport aux bras sans masque.
Les résultats du Bangladesh montrent une réduction du risque légèrement supérieure dans leur bras de masque par rapport à cette étude. Nous pourrions également comparer les résultats à la figure 1 de l'article de l'Université de Hong Kong discuté ci-dessus dans lequel un rapport de risque de grippe confirmé en laboratoire de 0.78 pour le masque chirurgical par rapport à l'absence de masque a été signalé. L'étude du Bangladesh montre un effet moindre dans cette comparaison. Ces deux études sur les masques antigrippaux ont conclu que les masques chirurgicaux n'ont pratiquement aucun impact. Les trois études discutées ici avaient des intervalles de confiance à 95 % incluant ou traversant 1, le point auquel les masques chirurgicaux et l'absence de masque sont associés au même résultat. Il semblerait qu'avant 2020, la taille de l'effet trouvée par l'étude du Bangladesh serait considérée comme minimale au mieux et sans signification autrement.
Le deuxième ECR sur la page CDC est une étude du Danemark.8 Les a priori de ces auteurs (c'est-à-dire les croyances et les attentes antérieures) ont révélé qu'ils croyaient qu'une réduction de 50 % de l'infection serait significative, et leur étude a été menée contre cette hypothèse. Les priors sont importants car ils façonnent ce que les enquêteurs recherchent. Ces auteurs n'ont pas trouvé cette réduction - ils ont plutôt trouvé une réduction du risque absolu de 0.3 % correspondant à une réduction du risque relatif d'environ 14 % et un risque relatif d'environ 0.85 (intervalle de confiance à 95 % d'environ 0.72 à 0.99 par lettre à la éditeur).
Notamment, le CDC a conclu que l'étude du Bangladesh a montré que «même des augmentations modestes de l'utilisation communautaire des masques peuvent réduire efficacement les infections symptomatiques du SRAS-CoV-2».6 Mais cela soulève de nombreuses questions : que faudrait-il pour augmenter de manière significative l'utilisation effective des masques dans la communauté, au-dessus des 29 % produits par l'étude ? Qu'est-ce que cela ferait au tissu social d'une société de déployer autant d'efforts pour susciter l'observance d'une intervention, le tout pour une réduction maximale du risque absolu de séropositivité symptomatique de moins de 1 % (en laissant à nouveau de côté les critères d'évaluation de la maladie et de la mort) ? Qu'est-ce que cela signifie qu'il a fallu des millions de dollars et une étude massive dans une population étrangère sans taux de vaccination de base pour prouver un petit effet ? Et qu'est-ce que cela suggère sur l'impact d'interventions similaires sur les populations de ce pays ?
L'état des preuves
Les questions soulevées ci-dessus en appellent toutes une autre : pourquoi n'y a-t-il pas eu plus d'ECR pour tenter de répondre à certaines de ces questions ? De nombreux arguments en faveur des recommandations et des mandats de masque reposent sur plausibilité biologique et filtration études, s'appuyant souvent sur mannequins. Celles-ci ne peuvent tout simplement pas remplacer les données véritablement pertinentes sur le plan clinique générées par des essais randomisés à grande échelle, en particulier lorsque la force des politiques publiques est mise à profit par le biais de mandats de masque. Le monde réel est compliqué. La prise en compte des obstacles réels à l'adhésion est le seul moyen de déterminer si une intervention est réellement réalisable et en vaut la peine. Jusqu'à présent, les preuves consistant en de très grandes revues systématiques, des méta-analyses et de grands ECR ne semblent pas soutenir une telle politique.
Comme l'a modélisé le Dr John P. Ioannidis, la plupart des résultats de recherche publiés dans lesquels les chercheurs affirment qu'il existe une relation sont susceptibles d'être faux.9 De nombreux membres de la communauté scientifique connaissent également la crise de reproductibilité au sein de la recherche médicale. Ainsi, même si une nouvelle étude devait sortir revendiquant une taille d'effet beaucoup plus significative que celles discutées ci-dessus, elle devrait être reproduite et soumise à une évaluation rigoureuse pour évaluer les biais latents que Ioannidis identifie comme minant une grande partie de la recherche académique. rechercher.
Dans un examen des preuves de janvier 2021 sur les masques dans le cadre de COVID-19, les auteurs proposent quelques réponses pour expliquer pourquoi davantage d'ECR n'ont pas été menés.10 "[E] Les problèmes éthiques", proposent-ils, "empêchent la disponibilité d'un bras de contrôle non masqué". Ils soutiennent que "nous ne devrions généralement pas nous attendre à pouvoir trouver des essais contrôlés, pour des raisons logistiques et éthiques". Et pourtant, c'est précisément pour des raisons éthiques que nous devons surmonter les obstacles logistiques aux essais contrôlés randomisés afin de prouver l'efficacité.
Au lieu de cela, nous avons externalisé nos questions éthiques dans les villages ruraux des pays sous-développés. Si les responsables vont dépenser du capital politique pour faire en sorte que le pouvoir coercitif de l'État pèse sur l'application du comportement, au strict minimum, les preuves doivent être solides. Mais au-delà de cela, un débat public sur les a priori appropriés pour de nouvelles recherches et sur la taille de l'effet qui devrait justifier une telle action n'a pas eu lieu même deux ans après le début de la pandémie. Les chercheurs et les responsables des politiques de santé publique n'ont pas réussi à élucider les principes bioéthiques à partir desquels ils opèrent.
Problèmes éthiques liés à la justification des mandats
Depuis que les mandats de masque ont commencé à être mis en œuvre, la politique liée au masque a été motivée par des appels fallacieux à l'autorité, le recours à des preuves de faible qualité ou à des tailles d'effet minimales, et des violations de principes éthiques tels que le principe de précaution et l'autonomie du patient. Le principe de précaution affirme qu'il incombe à ceux qui prônent l'intervention de prouver l'absence de préjudice et le caractère définitif des avantages. Le principe d'autonomie du patient est au cœur de la médecine. Tout au long de la pandémie, le terrain sur lequel repose le masquage s'est déplacé. Parfois, on nous a dit que le masquage ne protégeait que soi-même – à d'autres, on nous a dit que le masquage protégeait les personnes à proximité et qu'il était donc impératif que chacun se masque par une éthique utilitaire. Dans la revue Cochrane de 2020, les auteurs ont noté que les méfaits étaient sous-étudiés. Cela reste vrai.11
Cependant, le problème avec la promotion de preuves de faible qualité sans s'attaquer aux principes éthiques fondamentaux est qu'elle conduit à des comportements et à des décisions institutionnelles qui peuvent être complètement déconnectés de la réalité. Par exemple, l'auto-perception du risque peut être inexacte. Un individu, surestimant les avantages du masquage, pourrait choisir de rendre visite à un être cher gravement immunodéprimé en pensant qu'il a éliminé la plupart des risques simplement en se masquant. Les gens pourraient verbalement ou physiquement attaquer des individus démasqués avec hostilité parce qu'ils croient à tort que leur risque de mort est considérablement accru par les actions des autres. Un dermatologue effrayé portant un N95 et un écran facial pourrait demander à une patiente asymptomatique de retenir sa respiration pendant les 5 secondes pendant lesquelles le masque a été retiré pour un examen de la peau du visage, estimant que cela réduirait considérablement son risque d'infection au COVID-19. La directeur du CDC pourrait revendiquer à tort un pourcentage absurdement élevé, par exemple supérieur à 80%, par lequel les «masques» réduisent les risques de contracter le COVID-19. Et des districts scolaires dans des enclaves très riches et instruites pourrait faire passer les enfants au port de N-95 malgré l'absence d'études de validation dans des populations pédiatriques ou en milieu communautaire.
On pourrait être obligé de se demander : « Quel est le problème ? #MasqueLikeAKid!" Mais ces développements dans notre approche des maladies infectieuses ne sont pas bénins et sont mis en œuvre à grande échelle. Les êtres humains sont encouragés à se considérer comme des vecteurs perpétuels de maladies et une relation avec le monde naturel basée sur la résilience et l'harmonie est subordonnée à une vision de la vie comme fondamentalement dangereuse, dangereuse et gérable avec un contrôle total en utilisant des méthodes pour lesquelles nous n'ont même pas de preuves solides.
Bien que nous puissions (et devrions) avoir un débat vigoureux sur la question de savoir si ce point de vue est approprié dans les hôpitaux, il est certainement inhumain de l'appliquer au reste de la vie humaine, en particulier à la lumière du fait que chaque pandémie respiratoire a atteint un état inévitable d'endémicité. .12
La médecine a l'habitude de pathologiser les choses mêmes qui nous relient le plus à la vie sur Terre, de la lumière du soleil à notre respiration - ce n'est pas centré sur le patient, mais anti-humain. Comme approche à mi-parcours, la politique commence à changer. Mais pendant deux ans, les mandats de masques ont été motivés par la question contrefactuelle "Et si beaucoup de gens mouraient parce que nous ne croyions pas assez aux masques ?" Ce n'était pas différent de justifier le baptême universel forcé en demandant « Et si beaucoup de gens allaient en enfer parce que nous ne croyions pas assez en Dieu ? Ce n'est pas scientifique. C'est le scientisme.
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