La plausibilité mais pas la science a dominé les discussions publiques sur la pandémie de Covid

"Les attaques contre moi, très franchement, sont des attaques contre science.” ~ Anthony Fauci, 9 juin 2021 (MSNBC).

Absurde.

D'une part, le Dr Fauci n'a pas rendu compte avec précision des questions scientifiques tout au long de la pandémie de Covid-19. D'autre part, la dialectique essentielle de la science est d'argumenter, de questionner, de débattre. Sans débat, la science n'est rien d'autre que de la propagande. 

Pourtant, on peut se demander comment a-t-il été possible de présenter du matériel technique au public américain, sinon au public international, pendant près de trois ans et de parvenir à une compréhension générale que les questions étaient «scientifiques», alors qu'en fait elles ne l'étaient pas. ? J'affirme que ce qui a été transmis à ces publics par le biais des médias traditionnels au cours de la pandémie a été en grande partie plausible, mais pas scientifique, et que le public américain et international, ainsi que la plupart des médecins et des scientifiques eux-mêmes, ne peuvent pas dire la différence. Cependant, la différence est fondamentale et profonde.

La science commence par des théories, des hypothèses, qui ont des ramifications empiriques examinables. Néanmoins, ces théories ne sont pas scientifiques ; elles ou ils motiver la science. La science se produit lorsque des individus font des expériences ou font des observations qui portent sur les implications ou les ramifications des théories. Ces découvertes ont tendance à soutenir ou à réfuter les théories, qui sont ensuite modifiées ou mises à jour pour s'adapter aux nouvelles observations ou rejetées si des preuves convaincantes montrent qu'elles ne parviennent pas à décrire la nature. Le cycle se répète ensuite. Sciences est la réalisation d'un travail empirique ou d'observation pour obtenir des preuves confirmant ou infirmant des théories.

En général, les théories ont tendance à être des déclarations plausibles décrivant quelque chose de spécifique sur le fonctionnement de la nature. La plausibilité est dans l'œil du spectateur, car ce qui est plausible pour un expert techniquement compétent peut ne pas l'être pour un profane. Par exemple - peut-être trop simplifié - l'héliocentrisme n'était pas plausible avant que Nicolas Copernic ne publie sa théorie en 1543, et il n'était pas particulièrement plausible par la suite pendant un certain temps, jusqu'à ce que Johannes Kepler comprenne que les mesures astronomiques effectuées par Tycho Brahe suggéraient d'affiner les orbites circulaires coperniciennes en ellipses. , ainsi que le fait que des règles mathématiques semblaient régir les mouvements planétaires le long de ces ellipses - mais les raisons de ces règles mathématiques, même si elles étaient de bonnes descriptions des mouvements, n'étaient pas plausibles jusqu'à ce qu'Isaac Newton en 1687 postule l'existence d'une gravitation universelle entre les masses, ainsi qu'une loi de distance inverse carrée proportionnelle à la masse régissant la magnitude de l'attraction gravitationnelle, et a observé de nombreux phénomènes quantitatifs compatibles avec et soutenant cette théorie.

Pour nous aujourd'hui, nous pensons à peine à la plausibilité des orbites elliptiques héliocentriques du système solaire, car les données d'observation couvrant 335 ans ont été très cohérentes avec cette théorie. Mais nous pourrions hésiter à penser qu'il est plausible que la lumière voyage simultanément sous forme de particules et d'ondes, et que faire des mesures sur la lumière, ce que nous faisons en tant qu'observateurs, détermine si nous voyons le comportement des particules ou le comportement des ondes, et nous pouvons choisir d'observer soit les particules ou des vagues, mais pas les deux en même temps. La nature n'est pas nécessairement plausible.

Mais tout de même, les théories plausibles sont faciles à croire, et c'est là le problème. C'est ce dont nous avons été nourris pendant près de trois ans de la pandémie de Covid-19. En fait, cependant, nous avons été nourris de plausibilité au lieu de science pendant beaucoup plus longtemps.

Science culte du cargo

Les charlatans prétendant plier des cuillères avec leur esprit ou prétendant étudier une « perception extrasensorielle » non confirmable et irréplicable étaient très populaires dans les années 1960 et 1970. D'étranges croyances sur ce que la "science" pouvait établir ont atteint un tel niveau que le lauréat du prix Nobel de physique Richard Feynman a prononcé le discours d'ouverture de Caltech en 1974 (Feynman, 1974) déplorant de telles croyances irrationnelles. Ses remarques ne visaient pas le grand public, mais les étudiants diplômés de Caltech, dont beaucoup étaient destinés à devenir des scientifiques universitaires.

Dans son discours, Feynman a décrit comment les insulaires de la mer du Sud, après la Seconde Guerre mondiale, ont imité les soldats américains stationnés là-bas pendant la guerre qui avaient guidé les atterrissages d'avions de ravitaillement. Les habitants de l'île, en utilisant des matériaux locaux, ont reproduit la forme et les comportements de ce qu'ils avaient vu des GI américains, mais aucun ravitaillement n'est venu.

Dans notre contexte, le point de Feynman serait que jusqu'à ce qu'une théorie ait des preuves empiriques objectives la concernant, elle ne reste qu'une théorie, aussi plausible qu'elle puisse sembler à tous ceux qui l'entretiennent. Les insulaires passaient à côté du fait crucial qu'ils ne comprenaient pas comment fonctionnait le système d'approvisionnement, malgré la plausibilité de leur reproduction. Que Feynman s'est senti obligé d'avertir les étudiants diplômés de Caltech de la différence entre la plausibilité et la science, suggérant que cette différence n'était pas suffisamment apprise dans leurs études à l'Institut. Il n'était pas explicitement enseigné lorsque cet auteur était étudiant de premier cycle à cette époque, mais d'une manière ou d'une autre, nous étions censés l'avoir appris «par osmose».

Médecine factuelle

Il n'y a peut-être pas de plus grande imposture de plausibilité aujourd'hui que "médecine factuelle» (EBM). Ce terme a été inventé par Gordon Guyatt en 1990, après que sa première tentative, "médecine scientifique", n'ait pas été acceptée l'année précédente. En tant qu'épidémiologiste universitaire en 1991, j'ai été insulté par l'orgueil et l'ignorance dans l'utilisation de ce terme, EBM, comme si les preuves médicales étaient en quelque sorte "non scientifiques" jusqu'à ce qu'une nouvelle discipline avec de nouvelles règles de preuve soit proclamée. Je n'étais pas le seul à critiquer l'EBM (Sackett et al., 1996), bien qu'une grande partie de cette réponse négative semble avoir été basée sur une perte de contrôle narratif plutôt que sur un examen objectif de ce que la recherche médicale avait réellement accompli sans "EBM".

Les connaissances médicales occidentales se sont accumulées pendant des milliers d'années. Dans la Bible hébraïque (Exode 21:19), "Lorsque deux parties se querellent et que l'une frappe l'autre... la victime sera complètement guérie" [ma traduction] ce qui implique que des individus qui avaient des types de connaissances médicales existaient et qu'un certain degré de efficacité inhérente. Hippocrate, au cinquième-quatrième siècle avant notre ère, a suggéré que le développement de la maladie pourrait ne pas être aléatoire mais lié aux expositions de l'environnement ou à certains comportements. À cette époque, il y avait beaucoup de ce que nous considérerions aujourd'hui comme des contre-exemples à une bonne pratique médicale. Néanmoins, c'était un début de réflexion sur les preuves rationnelles des connaissances médicales.

James Lind (1716-1794) a plaidé pour la protection contre le scorbut en mangeant des agrumes. Ce traitement était connu des anciens, et en particulier avait été recommandé auparavant par le chirurgien militaire anglais John Woodall (1570-1643) - mais Woodall a été ignoré. Lind obtient le mérite parce qu'en 1747, il a mené un petit essai contrôlé non randomisé mais réussi d'oranges et de citrons par rapport à d'autres substances chez 12 patients atteints de scorbut.

Au cours des années 1800, l'utilisation par Edward Jenner de la cowpox comme vaccin contre la variole a été élaborée en cultivant d'autres animaux et généralisée lors d'épidémies, de sorte qu'au moment de l'affaire de la Cour suprême de 1905 Jacobson v. Massachusetts, le juge en chef pouvait affirmer que la vaccination contre la variole était considérée par les autorités médicales comme une procédure communément acceptée. Les revues médicales ont également commencé à publier régulièrement dans les années 1800. Par exemple, le Lancette a commencé à publier en 1824. L'accumulation des connaissances médicales a commencé à être partagée et débattue plus généralement et plus largement.

Avance rapide vers les années 1900. En 1914-15, Joseph Goldberger (1915) a mené un essai d'intervention alimentaire non randomisé qui a conclu que la pellagre était causée par un manque de niacine alimentaire. Dans les années 1920, des vaccins contre la diphtérie, la coqueluche, la tuberculose et le tétanos ont été développés. L'insuline a été extraite. Des vitamines, dont la vitamine D pour prévenir le rachitisme, ont été développées. Dans les années 1930, les antibiotiques ont commencé à être créés et utilisés efficacement. Dans les années 1940, l'acétaminophène a été développé, tout comme les chimiothérapies, et les œstrogènes conjugués ont commencé à être utilisés pour traiter les bouffées de chaleur de la ménopause. Le nombre de nouveaux médicaments, vaccins et dispositifs médicaux efficaces a connu une croissance exponentielle dans les années 1950 et 1960. Le tout sans EBM.

En 1996, répondant aux critiques d'EBM, David Sackett et al. (1996) ont tenté d'en expliquer les principes généraux. Sackett a affirmé que l'EBM découlait de "Les bons médecins utilisent à la fois l'expertise clinique individuelle et les meilleures preuves externes disponibles". Il s'agit d'une implication de plausibilité anodine, mais les deux composants sont fondamentalement faux ou du moins trompeurs. En formulant cette définition en termes de ce que les médecins individuels devraient faire, Sackett impliquait que les praticiens individuels devraient utiliser leurs propres observations et expériences cliniques. Cependant, la représentativité probante générale de l'expérience clinique d'un individu est susceptible d'être faible. Tout comme les autres formes de preuves, les preuves cliniques doivent être systématiquement collectées, examinées et analysées, pour former une synthèse du raisonnement clinique, qui fournirait ensuite la composante clinique des preuves médicales scientifiques.

Un plus grand échec du raisonnement probant est la déclaration de Sackett selon laquelle il faut utiliser « la meilleure preuve externe disponible » plutôt que TOUTE preuves externes valables. Les jugements sur ce qui constitue les « meilleures » preuves sont très subjectifs et ne donnent pas nécessairement des résultats globaux qui sont quantitativement les plus exacts et précis (Hartling et al., 2013 ; Bae, 2016). En formulant ses « aspects » désormais canoniques du raisonnement causal de la preuve, Sir Austin Bradford Hill (1965) n'a pas inclus un aspect de ce qui constituerait la « meilleure » ​​preuve, ni suggéré que les études devraient être mesurées ou classées en fonction de la « qualité de l'étude ». » ni même que certains types de modèles d'étude pourraient être intrinsèquement meilleurs que d'autres. Dans le Manuel de référence sur les preuves scientifiques, Margaret Berger (2011) déclare explicitement : « … bon nombre des organismes scientifiques les plus respectés et les plus prestigieux (tels que le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), l'Institute of Medicine, le National Research Council et le National Institute pour les sciences de la santé environnementale) examinent toutes les preuves scientifiques disponibles pertinentes, prises dans leur ensemble, pour déterminer quelle conclusion ou hypothèse concernant une allégation causale est la mieux étayée par l'ensemble des preuves. C'est exactement l'approche de Hill ; Ses aspects du raisonnement causal sont très largement utilisés depuis plus de 50 ans pour raisonner de l'observation à la causalité, tant en science qu'en droit. Que l'EBM repose sur la sélection subjective des « meilleures » preuves est une méthode plausible mais pas scientifique.

Au fil du temps, l'approche EBM consistant à considérer de manière sélective les «meilleures» preuves semble avoir été «simplifiée», d'abord en plaçant les essais contrôlés randomisés (ECR) au sommet d'une pyramide de toutes les conceptions d'études comme conception supposée «étalon-or», et plus tard, comme le seul type d'étude affirmé auquel on peut faire confiance pour obtenir des estimations impartiales des effets. Toutes les autres formes de preuves empiriques sont « potentiellement biaisées » et ne sont donc pas fiables. Il s'agit d'une vanité de plausibilité comme je vais le montrer ci-dessous.

Mais il est si plausible qu'il est couramment enseigné dans l'enseignement médical moderne, de sorte que la plupart des médecins ne considèrent que les preuves des ECR et rejettent toutes les autres formes de preuves empiriques. Il est si plausible que cet auteur ait eu une bataille verbale à l'antenne à ce sujet avec un commentateur de télévision sans formation médicale qui n'a fourni aucune preuve autre que la plausibilité (Whelan, 2020) : n'est-il pas "juste évident" que si vous randomisez les sujets, tout des différences doivent être causées par le traitement, et aucun autre type d'étude ne peut être fait confiance ? Évident, oui; vrai, non.

À qui profite une focalisation unique et obsessionnelle sur les preuves d'ECR ? Les ECR sont très coûteux à réaliser s'ils doivent être épidémiologiquement valides et statistiquement adéquats. Ils peuvent coûter des millions ou des dizaines de millions de dollars, ce qui limite largement leur attrait aux entreprises faisant la promotion de produits médicaux susceptibles de générer des bénéfices nettement supérieurs à ces coûts. Historiquement, le contrôle pharmaceutique et la manipulation des preuves d'ECR dans le processus de réglementation ont considérablement stimulé la capacité de faire passer les produits par l'approbation réglementaire sur le marché, et la motivation à le faire se poursuit encore aujourd'hui.

Ce problème a été reconnu par le Congrès, qui a adopté la Food and Drug Administration Modernization Act de 1997 (FDAMA) qui a établi en 2000 la ClinicalTrials.gov site Web pour l'enregistrement de tous les essais cliniques réalisés dans le cadre de demandes de nouveaux médicaments expérimentaux afin d'examiner l'efficacité des médicaments expérimentaux pour les patients atteints de maladies graves ou potentiellement mortelles (National Library of Medicine, 2021). Pour des raisons connexes impliquant des conflits d'intérêts dans les essais cliniques, le site Web ProPublica "Dollars for Docs" (Tigas et al., 2019) couvrant les paiements des sociétés pharmaceutiques aux médecins au cours des années 2009-2018 et le site Web OpenPayments (Centers for Medicare & Medicaid Services , 2022) couvrant les paiements de 2013 à 2021 ont été établis et rendus publiquement consultables. Ces systèmes d'information ont été créés parce que la « plausibilité » que la randomisation rende automatiquement les résultats de l'étude exacts et impartiaux a été reconnue comme insuffisante pour faire face à la chicanerie de la recherche et aux motifs inappropriés de conflit d'intérêts des chercheurs.

Bien que ces tentatives de réforme ou de limitation de la corruption dans la recherche médicale aient aidé, la fausse représentation des preuves sous le couvert de l'EBM persiste. L'un des pires exemples est un article publié dans le New England Journal of Medicine Le 13 février 2020, au début de la pandémie de Covid-19, intitulé « La magie de la randomisation contre le mythe des preuves du monde réel », par quatre statisticiens médicaux britanniques bien connus ayant des liens substantiels avec des sociétés pharmaceutiques (Collins et al ., 2020). Il a probablement été écrit en janvier 2020, avant que la plupart des gens ne sachent que la pandémie arrivait. Cet article affirme que la randomisation crée automatiquement des études solides et que toutes les études non randomisées sont des déchets probants. Au moment de le lire, je l'ai ressenti comme une chape contre toute ma discipline, l'épidémiologie. J'en ai été immédiatement offensé, mais j'ai compris plus tard les graves conflits d'intérêts des auteurs. Représenter que seules les preuves d'ECR hautement inabordables sont appropriées pour les approbations réglementaires fournit un outil aux sociétés pharmaceutiques pour protéger leurs produits brevetés coûteux et très rentables contre la concurrence par des médicaments génériques approuvés hors AMM efficaces et peu coûteux dont les fabricants ne seraient pas en mesure d'acheter à grande échelle ECR.

Randomisation

Alors, quelle est la faille de la randomisation à laquelle j'ai fait allusion, qui nécessite un examen plus approfondi afin de comprendre la validité relative des études ECR par rapport à d'autres plans d'étude ? Le problème réside dans la compréhension de déroutant. La confusion est une circonstance épidémiologique dans laquelle une relation entre une exposition et un résultat n'est pas due à l'exposition, mais à un troisième facteur (le facteur de confusion), au moins en partie. Le facteur de confusion est en quelque sorte associé à l'exposition mais n'est pas le résultat de l'exposition.

Dans de tels cas, la relation exposition-résultat apparente est en réalité due à la relation confusion-résultat. Par exemple, une étude sur la consommation d'alcool et le risque de cancer pourrait être potentiellement confondue par les antécédents de tabagisme qui sont en corrélation avec la consommation d'alcool (et qui ne sont pas causés par la consommation d'alcool), mais qui entraînent réellement un risque accru de cancer. Une simple analyse de l'alcool et du risque de cancer, sans tenir compte du tabagisme, montrerait une relation. Cependant, une fois l'effet du tabagisme contrôlé ou ajusté, la relation entre l'alcool et le risque de cancer diminuerait ou disparaîtrait.

Le but de la randomisation, de tout équilibrer entre les groupes de traitement et de contrôle, est d'éliminer les facteurs de confusion potentiels. Existe-t-il un autre moyen de supprimer les confusions potentielles ? Oui : mesurer les facteurs en question et les ajuster ou les contrôler dans des analyses statistiques. Il apparaît donc que la randomisation a exactement un avantage possible non disponible pour les études non randomisées : le contrôle de unfacteurs de confusion mesurés. Si les relations biologiques, médicales ou épidémiologiques ne sont pas complètement comprises à propos d'un résultat d'intérêt, tous les facteurs pertinents peuvent ne pas être mesurés, et certains de ces facteurs non mesurés peuvent encore confondre une association d'intérêt.

Ainsi, la randomisation, en théorie, supprime la confusion potentielle par des facteurs non mesurés comme explication d'une association observée. C'est l'argument de plausibilité. La question concerne cependant le bon fonctionnement de la randomisation dans la réalité et qui doit exactement être équilibré par la randomisation. Les essais cliniques appliquent la randomisation à tous les sujets participants pour déterminer les affectations des groupes de traitement. Si, dans l'événement de résultat de l'étude, les individus constituent un sous-ensemble de l'étude totale, ces personnes de résultat doivent également être équilibrées dans leurs facteurs de confusion potentiels. Par exemple, si tous les décès dans le groupe de traitement sont des hommes et que tous dans le groupe placebo sont des femmes, alors le sexe confond probablement l'effet du traitement. 

Le problème est que les études ECR ne démontrent pratiquement jamais explicitement une randomisation adéquate de leurs sujets de résultat, et ce qu'elles prétendent montrer de la randomisation pour l'ensemble de leurs groupes de traitement est presque toujours scientifiquement non pertinent. Ce problème survient probablement parce que les personnes qui mènent des études RCT, ainsi que les examinateurs et les éditeurs de revues qui examinent leurs articles, ne comprennent pas suffisamment les principes épidémiologiques.

Dans la plupart des publications d'ECR, les chercheurs fournissent un tableau descriptif initial superficiel des groupes de traitement et de placebo (en colonnes), par rapport à divers facteurs mesurés (en lignes). C'est-à-dire les distributions en pourcentage des sujets sous traitement et sous placebo par sexe, groupe d'âge, race/origine ethnique, etc. La troisième colonne de ces tableaux est généralement la statistique de valeur p pour la différence de fréquence entre les sujets sous traitement et sous placebo pour chaque facteur mesuré. En gros, cette statistique estime une probabilité qu'une différence de fréquence aussi importante entre les sujets traités et les sujets placebo ait pu se produire par hasard. Étant donné que les sujets ont été assignés à leurs groupes de traitement entièrement par hasard, l'examen statistique du processus aléatoire de randomisation est tautologique et non pertinent. Si, dans certains ECR, certains facteurs peuvent sembler plus extrêmes que le hasard ne le permettrait dans le cadre de la randomisation, c'est uniquement parce que plusieurs facteurs dans les rangées ont été examinés pour les différences de distribution et, dans de telles circonstances, le contrôle statistique des comparaisons multiples doit être invoqué.

Ce qui est nécessaire dans la troisième colonne du tableau descriptif de l'ECR n'est pas la valeur p, mais une mesure de l'ampleur de la confusion du facteur de ligne particulier. La confusion n'est pas mesurée par la façon dont elle s'est produite, mais par sa gravité. D'après mon expérience d'épidémiologiste de carrière, la meilleure mesure de confusion est le pourcentage de variation de l'ampleur de la relation traitement-résultat avec vs sans ajustement pour le facteur de confusion. Ainsi, par exemple, si avec ajustement pour le sexe, le traitement réduit la mortalité de 25 % (risque relatif = 0.75), mais sans ajustement la réduit de 50 %, alors l'ampleur de la confusion selon le sexe serait (0.75 - 0.50)/0.75 = 33 %. Les épidémiologistes considèrent généralement qu'un changement de plus de 10 % avec un tel ajustement implique qu'une confusion est présente et doit être contrôlée.

Comme je l'ai observé, la plupart des publications d'ECR ne fournissent pas l'ampleur des estimations de confusion pour leurs groupes de traitement globaux, et jamais pour leurs sujets de résultats. Il n'est donc pas possible de dire que les sujets des résultats ont été correctement randomisés pour tous les facteurs indiqués dans le tableau descriptif de l'article. Mais le défaut fatal potentiel des études RCT, ce qui ne peut les rendre meilleures que les études non randomisées et dans certains cas pires, est que la randomisation ne fonctionne que lorsqu'un grand nombre de sujets ont été randomisés (Deaton et Cartwright, 2018), et cela s'applique spécifiquement à les sujets de résultat, pas seulement à l'ensemble de l'étude. 

Pensez à lancer une pièce dix fois. Il pourrait arriver au moins sept têtes et trois queues, ou vice versa, facilement par hasard (34%). Cependant, l'ampleur de cette différence, 7/3 = 2.33, est potentiellement assez importante en termes de confusion possible. D'un autre côté, l'occurrence de la même magnitude de 2.33 à partir de 70 têtes ou plus sur 100 flips serait rare, p = 000078. Pour que la randomisation fonctionne, il doit y avoir un nombre important d'événements de résultat dans les groupes de traitement et de placebo, disons 50 ou plus dans chaque groupe. C'est le défaut majeur potentiel tacite des études RCT qui rend leur argument de plausibilité inutile, car les études RCT sont généralement conçues pour avoir suffisamment de puissance statistique pour trouver une signification statistique de leur résultat principal si le traitement fonctionne comme prévu, mais pas conçu pour avoir suffisamment de résultats. sujets pour réduire le potentiel de confusion à moins de 10% disent.

Un exemple important de ce problème peut être vu dans le premier résultat d'ECR d'efficacité publié pour le vaccin Pfizer BNT162b2 ARNm Covid-19 (Polack et al., 2020). Cette étude a été considérée comme suffisamment vaste (43,548 19 participants randomisés) et suffisamment importante (Covid-XNUMX) pour qu'en raison de sa plausibilité supposée par ECR, elle ait obtenu sa publication dans le "prestigieux" New England Journal of Medicine. Le critère de jugement principal de l'étude était la survenue de Covid-19 avec apparition au moins sept jours après la deuxième dose de vaccin ou d'injection de placebo. Cependant, alors qu'il a observé 162 cas parmi les sujets placebo, suffisamment pour une bonne randomisation, il n'a trouvé que huit cas parmi les sujets vaccinés, loin d'être assez pour que la randomisation ait fait quoi que ce soit pour contrôler la confusion. 

D'après l'expérience épidémiologique générale, il est peu probable qu'un risque relatif estimé aussi important (environ 162/8 = 20) soit entièrement dû à la confusion, mais l'exactitude du risque relatif ou son efficacité implicite ((20 - 1)/20 = 95 %) est mise en doute. Le fait que ce vaccin utilisé n'ait pas été observé comme étant aussi efficace pour réduire le risque d'infection n'est pas surprenant étant donné la faiblesse des résultats de l'étude en raison d'une taille d'échantillon inadéquate pour garantir que la randomisation a fonctionné pour les sujets des résultats dans les groupes de traitement et de placebo.

Cette "plongée dans les mauvaises herbes" de l'épidémiologie éclaire pourquoi une étude ECR avec moins de, disons, 50 sujets de résultats dans chaque bras de traitement de l'essai a peu ou pas de prétention à éviter une éventuelle confusion par des facteurs non mesurés. Mais cela montre aussi pourquoi un tel procès peut être pire qu'un essai contrôlé non randomisé de la même exposition et du même résultat. Dans les essais non randomisés, les enquêteurs savent que de nombreux facteurs peuvent, en tant que facteurs de confusion possibles, influencer l'occurrence du résultat, ils mesurent donc tout ce qu'ils jugent pertinent, afin d'ajuster et de contrôler ces facteurs dans les analyses statistiques. 

Cependant, dans les ECR, les investigateurs pensent systématiquement que la randomisation a réussi et procèdent ainsi à des analyses statistiques non ajustées, fournissant des résultats potentiellement erronés. Lorsque vous voyez des ECR présentés comme de « grandes » études en raison de leurs dizaines de milliers de participants, regardez au-delà de cela, pour voir le nombre d'événements de résultats primaires dans les bras de traitement de l'essai. Les essais avec un petit nombre d'événements de résultats primaires sont inutiles et ne doivent pas être publiés, et encore moins invoqués pour des considérations de santé publique ou de politique.

Preuves empiriques

Après avoir lu tout ce qui précède, vous pourriez penser que ces arguments concernant les essais randomisés vs non randomisés sont très plausibles, mais qu'en est-il des preuves empiriques pour les étayer ? Pour cela, une analyse très poussée a été réalisée par la Cochrane Library Database of Systematic Reviews (Anglemyer et al., 2014). Cette étude a effectué une recherche approfondie dans sept bases de données de publications électroniques pour la période de janvier 1990 à décembre 2013, afin d'identifier tous les articles de revue systématique qui comparaient « les estimations quantitatives de la taille de l'effet mesurant l'efficacité ou l'efficacité des interventions testées dans des essais [randomisés] avec celles testées dans des études observationnelles. ” En fait, une méta-analyse de méta-analyses, l'analyse comprenait plusieurs milliers de comparaisons d'études individuelles résumées dans 14 articles de synthèse. 

Le résultat final : une différence moyenne de seulement 8 % (limites de confiance à 95 %, -4 % à 22 %, non statistiquement significative) entre les ECR et les résultats des essais non randomisés correspondants. En résumé, cet ensemble de connaissances, aussi bien empiriques que basées sur des principes épidémiologiques, démontre que, contrairement à ce qu'on appelle la « plausibilité », les essais randomisés n'ont pas de classement automatique en tant qu'étalon-or des preuves médicales ou en tant que seule forme acceptable de preuve médicale. preuves médicales, et que chaque étude doit être examinée de manière critique et objective pour ses propres forces et faiblesses, et dans quelle mesure ces forces et faiblesses sont importantes pour les conclusions tirées.

Autres plausibilités

Pendant la pandémie de Covid-19, de nombreuses autres affirmations de preuves scientifiques ont été utilisées pour justifier les politiques de santé publique, y compris pour la déclaration même de l'urgence pandémique elle-même. À la base de bon nombre d'entre eux se trouve le principe plausible mais fallacieux selon lequel l'objectif de la gestion de la pandémie de santé publique est de minimiser le nombre de personnes infectées par le virus du SRAS-CoV-2. 

Cette politique peut sembler évidente, mais elle est erronée en tant que politique générale. Ce qu'il faut minimiser, ce sont les conséquences néfastes de la pandémie. Si l'infection entraîne des symptômes désagréables ou gênants pour la plupart des gens, mais aucun problème grave ou à long terme - comme c'est généralement le cas avec le SRAS-CoV-2, en particulier à l'ère Omicron - alors il n'y aurait aucun avantage tangible de la santé publique générale interventions et limitations portant atteinte aux droits naturels ou économiques de ces personnes et causant des préjudices en elles-mêmes. 

Les sociétés occidentales, y compris les États-Unis, encaissent des vagues annuelles d'infections respiratoires sans urgences pandémiques déclarées, même si elles produisent des millions d'individus infectés chaque année, car les conséquences de l'infection sont généralement considérées comme médicalement mineures, autorisant même quelques dizaines de milliers de décès. annuellement. 

Il a été établi au cours des premiers mois de la pandémie de Covid-19 que le risque de mortalité par infection variait de plus de 1,000 XNUMX fois selon la tranche d'âge et que les personnes sans problèmes de santé chroniques tels que le diabète, l'obésité, les maladies cardiaques, les maladies rénales, antécédents de cancer, etc., présentaient un risque négligeable de mortalité et un très faible risque d'hospitalisation. À ce stade, il était simple de définir des catégories d'individus à haut risque qui, en moyenne, bénéficieraient d'interventions de santé publique, par rapport aux individus à faible risque qui résisteraient avec succès à l'infection sans problèmes appréciables ou à long terme. Ainsi, un schéma de gestion de la pandémie obsessionnel, à taille unique, qui ne distinguait pas les catégories de risque, était déraisonnable et oppressant dès le départ.

En conséquence, les mesures promues par la plausibilité pour réduire la transmission des infections, même si elles avaient été efficaces à cette fin, n'ont pas servi à une bonne gestion de la pandémie. Ces mesures n'ont toutefois jamais été justifiées par des preuves scientifiques. La règle de la distance sociale de six pieds était une concoction arbitraire du CDC (Dangor, 2021). Les allégations d'avantages pour le port de masques faciaux ont rarement distingué les avantages potentiels pour le porteur - pour qui un tel port serait un choix personnel d'accepter ou non un risque plus théorique - par rapport aux avantages pour les spectateurs, ce que l'on appelle le «contrôle à la source», dans lequel le public des considérations de santé pourraient s'appliquer correctement. Les études sur le contrôle à la source basé sur le masque pour les virus respiratoires, où les études sont sans défauts fatals, n'ont montré aucun avantage appréciable dans la réduction de la transmission des infections (Alexander, 2021 ; Alexander, 2022 ; Burns, 2022).

Les confinements de la population générale n'ont jamais été utilisés dans les pays occidentaux et n'ont aucune preuve d'effet pour faire autre chose que de reporter l'inévitable (Meunier, 2020), comme le montrent clairement les données démographiques australiennes (Worldometer, 2022). Dans la discussion définitive des mesures de santé publique pour le contrôle de la grippe pandémique (Inglesby et coll., 2006), les auteurs déclarent : « Il n'y a pas d'observations historiques ou d'études scientifiques qui soutiennent le confinement par quarantaine de groupes de personnes potentiellement infectées pendant de longues périodes afin de ralentir la propagation de la grippe. Un groupe de rédaction de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), après avoir examiné la littérature et pris en compte l'expérience internationale contemporaine, a conclu que "l'isolement et la quarantaine forcés sont inefficaces et peu pratiques". … Les conséquences négatives d'une quarantaine à grande échelle sont si extrêmes (confinement forcé des personnes malades avec le puits ; restriction complète des mouvements de grandes populations ; difficulté à acheminer les fournitures essentielles, les médicaments et la nourriture aux personnes à l'intérieur de la zone de quarantaine) que cette atténuation mesure devrait être éliminée de tout examen sérieux.

Concernant les restrictions de voyage, Inglesby et al. (2006) notent que « les restrictions de voyage, telles que la fermeture des aéroports et le contrôle des voyageurs aux frontières, ont toujours été inefficaces. Le groupe de rédaction de l'Organisation mondiale de la santé a conclu que «le dépistage et la mise en quarantaine des voyageurs entrant aux frontières internationales n'ont pas considérablement retardé l'introduction du virus lors des pandémies passées… et seront probablement encore moins efficaces à l'ère moderne». Sur les fermetures d'écoles (Inglesby et al., 2006): "Lors des épidémies de grippe précédentes, l'impact des fermetures d'écoles sur les taux de maladie a été mitigé. Une étude israélienne a fait état d'une diminution des infections respiratoires après une grève des enseignants de 2 semaines, mais la diminution n'a été évidente que pendant une seule journée. D'un autre côté, lorsque les écoles ont fermé pour les vacances d'hiver pendant la pandémie de 1918 à Chicago, "plus de cas de grippe se sont développés parmi les élèves… que lorsque les écoles étaient en session".

Cette discussion montre clairement que ces actions supposées interférer avec la transmission du virus sur la base d'arguments de plausibilité pour leur efficacité ont été à la fois malavisées pour gérer la pandémie et non étayées par des preuves scientifiques d'efficacité dans la réduction de la propagation. Leur promotion à grande échelle a démontré l'échec des politiques de santé publique à l'ère du Covid-19.

Plausibilité vs mauvaise science

On pourrait soutenir que diverses politiques de santé publique ainsi que les informations mises à la disposition du grand public n'ont pas été étayées par la plausibilité, mais plutôt par une science mauvaise ou fatalement erronée, se faisant passer pour de la vraie science. Par exemple, dans sa revue interne non révisée par des pairs, Rapports hebdomadaires sur la morbidité et la mortalité, CDC a publié un certain nombre d'analyses de l'efficacité des vaccins. Ces rapports décrivaient des études transversales mais les analysaient comme s'il s'agissait d'études cas-témoins, en utilisant systématiquement des paramètres de rapport de cotes estimés au lieu de risques relatifs pour calculer l'efficacité du vaccin. Lorsque les résultats de l'étude sont peu fréquents, disons moins de 10% des sujets de l'étude, les rapports de cotes peuvent se rapprocher des risques relatifs, mais sinon, les rapports de cotes ont tendance à être surestimés. Cependant, dans les études transversales, les risques relatifs peuvent être directement calculés et peuvent être ajustés pour les facteurs de confusion potentiels par régression du risque relatif (Wacholder, 1986), similaire à l'utilisation de la régression logistique dans les études cas-témoins.

Un exemple représentatif est une étude sur l'efficacité des vaccins Covid-19 à troisième dose (Tenforde et al., 2022). Dans cette étude, "... le réseau IVY a recruté 4,094 18 adultes âgés de ≥ 2,952 ans", et après exclusions de sujets pertinents, "1,385 1,567 patients hospitalisés ont été inclus (19 82 cas-patients et 1 0.82 témoins non COVID-0.18)". Les études transversales - par conception - identifient le nombre total de sujets, tandis que le nombre de cas et de témoins, exposés et non exposés, se produit en dehors de l'intervention de l'investigateur, c'est-à-dire par tous les processus naturels sous-jacents aux mécanismes médicaux, biologiques et épidémiologiques examinés. En sélectionnant un nombre total de sujets, l'étude de Tenforde et al. étude est par définition un plan transversal. Cette étude a rapporté une efficacité vaccinale de 31% chez les patients sans conditions immunodéprimées. Cette estimation reflète un rapport de cotes ajusté de 70 – 3 = 0.45. Cependant, la fraction de cas parmi les vaccinés était de 0.43 % et parmi les non vaccinés de 1 %, ce qui n'est pas suffisamment rare pour permettre l'utilisation de l'approximation du rapport de cotes pour calculer l'efficacité du vaccin. D'après les chiffres du tableau 0.43 du rapport d'étude, je calcule un risque relatif non ajusté de 57 et un risque relatif ajusté approximativement de 82, ce qui donne la véritable efficacité du vaccin de XNUMX - XNUMX = XNUMX %, ce qui est sensiblement différent et bien pire que les XNUMX % présenté dans le papier.

Dans un contexte différent, après avoir publié un article de synthèse sur l'utilisation de l'hydroxychloroquine (HCQ) pour le traitement ambulatoire précoce du Covid-19 (Risch, 2020), un certain nombre d'articles d'essais cliniques ont été publiés pour tenter de montrer que l'HCQ est inefficace . Les premières de ces soi-disant « réfutations » ont été menées chez des patients hospitalisés, dont la maladie est presque entièrement différente dans la physiopathologie et le traitement de la maladie ambulatoire précoce (Park et al., 2020). Les critères de jugement importants que j'avais abordés dans mon examen, les risques d'hospitalisation et de mortalité, ont été distraits dans ces travaux en mettant l'accent sur des résultats subjectifs et moindres tels que la durée de la positivité du test viral ou la durée du séjour à l'hôpital.

Par la suite, des ECR sur l'utilisation de l'HCQ en ambulatoire ont commencé à être publiés. Un cas typique est celui de Caleb Skipper et al. (2020). Le critère d'évaluation principal de cet essai était un changement de la gravité globale des symptômes autodéclarés sur 14 jours. Ce paramètre subjectif était de peu d'importance pandémique, d'autant plus que les sujets des études de ce groupe de recherche étaient modérément capables de dire s'ils étaient dans les bras HCQ ou placebo de l'essai (Rajasingham et al., 2021) et donc l'auto- les résultats rapportés n'étaient pas du tout en aveugle pour les bras médicamenteux. D'après leurs analyses statistiques, les auteurs ont conclu à juste titre que "l'hydroxychloroquine n'a pas considérablement réduit la gravité des symptômes chez les patients ambulatoires atteints de COVID-19 précoce et léger". Cependant, les médias généralistes ont rapporté cette étude comme montrant que "l'hydroxychloroquine ne fonctionne pas". Par exemple, Jen Christensen (2020) dans CNN Santé a déclaré à propos de cette étude, "Le médicament antipaludéen hydroxychloroquine n'a pas bénéficié aux patients non hospitalisés présentant des symptômes légers de Covid-19 qui ont été traités au début de leur infection, selon une étude publiée jeudi dans la revue médicale Annals of Internal Medicine. » 

Mais en fait, l'étude Skipper a rendu compte des deux critères de jugement importants, les risques d'hospitalisation et de mortalité : avec placebo, 10 hospitalisations et 1 décès ; avec HCQ, 4 hospitalisations et 1 décès. Ces chiffres montrent un risque d'hospitalisation réduit de 60 %, ce qui, bien que non statistiquement significatif (p = 0.11), est tout à fait cohérent avec toutes les autres études sur le risque d'hospitalisation pour l'utilisation de l'HCQ chez les patients ambulatoires (Risch, 2021). Néanmoins, ces petits nombres d'événements de résultats ne sont pas suffisants pour que la randomisation ait équilibré tous les facteurs, et l'étude est essentiellement inutile sur cette base. Mais il était encore mal interprété dans la littérature profane comme montrant que l'HCQ n'apporte aucun avantage en cas d'utilisation ambulatoire.

Conclusions

De nombreux autres exemples de boniments scientifiques plausibles ou de mauvaise science se sont produits pendant la pandémie de Covid-19. Comme on l'a vu avec les articles rétractés de Surgisphere, les revues médicales publient régulièrement et sans esprit critique ces absurdités tant que les conclusions s'alignent sur les politiques gouvernementales. Cet ensemble de fausses connaissances a été promulgué aux plus hauts niveaux, par le NSC, la FDA, le CDC, le NIH, l'OMS, le Wellcome Trust, l'AMA, les conseils de spécialité médicale, les agences de santé publique nationales et locales, les sociétés pharmaceutiques multinationales et d'autres organisations à travers le monde. qui ont violé leurs responsabilités envers le public ou ont délibérément choisi de ne pas comprendre la fausse science. 

Le Sénat américain a récemment voté, pour la troisième fois, la fin de l'état d'urgence de Covid-19, mais le président Biden a déclaré qu'il opposerait son veto à la mesure par « peur » de se reproduire. numéros de cas. Mes collègues et moi avons soutenu il y a près d'un an que l'urgence pandémique était terminée (Risch et al., 2022), mais le recours fallacieux au décompte des cas pour justifier la suppression des droits de l'homme sous couvert d'« urgence » se poursuit sans relâche.

La censure massive par les médias traditionnels et une grande partie des médias sociaux a bloqué la plupart des discussions publiques sur cette science mauvaise et fausse. La censure est l'outil de l'indéfendable, puisque la science valide se défend par nature. Jusqu'à ce que le public commence à comprendre la différence entre la plausibilité et la science et l'ampleur des efforts déployés pour produire en masse un « produit » scientifique qui ressemble à la science mais qui n'en est pas, le processus se poursuivra et les dirigeants en quête de pouvoir autoritaire continueront de s'y fier. pour fausse justification.

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