Pour quoi exactement les États membres de l’OMS votent-ils ?

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Alors que les États membres de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) négocient de nouveaux accords pour centraliser la gestion des pandémies avec un budget annuel de plus de 31.5 milliard de dollars, il serait raisonnable de supposer que tout le monde savait clairement ce qu’est réellement une pandémie. Étonnamment, ce n’est pas le cas. Même si les pays voteront dans deux mois sur un nouveau Accord sur la pandémie ainsi que amendements Au Règlement sanitaire international (RSI) pour accorder à l’OMS une large autorité sur la gestion de la pandémie, il n’existe pas de définition universellement acceptée du terme « pandémie ». Quel degré de gravité est requis ? Quelle doit être son ampleur ? Quelle proportion de la population doit être à risque ? 

Une épidémie de rhume traversant les frontières correspond à de nombreuses définitions de pandémie, tout comme une répétition de la peste noire médiévale. Les accords internationaux sont normalement conclus autour d’un problème définissable, mais le monde est sur le point d’investir des dizaines de milliards sans disposer d’une base solide pour prédire les coûts et les bénéfices. En d’autres termes, il n’y a pas d’accord clair sur ce sur quoi l’Assemblée mondiale de la santé est réellement d’accord.

Une histoire de pandémies

Lorsque nous parlons désormais de pandémie, nous entendons généralement la propagation mondiale du SRAS-CoV-2 qui a commencé en 2019. Le mot évoque des images de rues vides et de marchés fermés, de visages masqués et de personnes silencieuses distantes de 6 pieds. Cela renforce le sentiment d’urgence auquel les décideurs politiques répondent actuellement en élaborant de nouveaux documents sur la pandémie. De nombreux documents de prévention, de préparation et de réponse aux pandémies (PPPR) suggèrent que ces politiques constituent une réponse essentielle en revendiquant une % De chances 50 d’une pandémie de type Covid-19 dans les 25 prochaines années ou faisant référence aux coûts économiques du Covid-19 pour soutenir revendications de retour sur investissement. Cette approche est problématique car elle ne parvient pas à faire la distinction entre les coûts directs de la maladie et les effets d’une réponse très inhabituelle. 

L'étymologie du mot « pandémie » vient de la racine grecque ancienne dêmos (δῆμος, peuple, population) avec les termes « épidémie » et « pandémie » associés. Le préfixe pan- (grec ancien πάν) signifie généralement tout ou chaque ; ainsi, la pandémie est dérivée du concept grec ancien πάνδημος (appartenant à l'ensemble du peuple, public). Le terme fait généralement référence aux maladies infectieuses, bien que certaines utilisations du terme pandémie puissent être plus largement familières, par exemple en parlant d’une « pandémie d’obésité ». Ce qui distingue les pandémies (et les épidémies) des maladies endémiques, c’est qu’elles touchent un grand nombre de personnes dans un laps de temps relativement court et au-delà des attentes normales. Ce qui distingue les pandémies des épidémies dans l’esprit des gens, c’est leur répartition géographique plus large au-delà des frontières nationales.

Certaines des pires pandémies enregistrées dans l’histoire ont suivi Conquête européenne des Amériques, apportant de nouveaux agents pathogènes à une population immunologiquement naïve. De telles conditions n’existent pas dans le monde globalisé d’aujourd’hui. D’autres pandémies dévastatrices ont été provoquées par des bactéries comme le choléra ou la peste, cette dernière étant responsable de la peste noire au 14ème siècle qui a anéanti peut-être un tiers de la population européenne. L’amélioration de l’assainissement et la découverte des antibiotiques ont depuis fondamentalement réduit la menace d’infections bactériennes, autrefois le principal moteur des pandémies.

La dernière pandémie majeure à laquelle le monde a été confronté avant Covid-19 a été la grippe espagnole de 1918. En conséquence, jusqu’à la pandémie de Covid-19, la « préparation à une pandémie » faisait presque universellement référence aux pandémies de grippe. L'OMS a publié son premier plan de lutte contre la pandémie de grippe en 1999, motivée par les premières infections humaines enregistrées par la grippe aviaire H5N1. Le plan a été mis à jour à plusieurs reprises, le dernière fois en 2009 et définit plusieurs « phases pandémiques ». Celles-ci constituent les seules définitions pandémiques publiées par l’OMS dans les directives officielles et restent spécifiques à la grippe.

La controverse sur la grippe porcine

Lorsque l’OMS a déclaré la grippe porcine H1N1 pandémie en 2009, bien qu’elle ne soit pas plus grave que la grippe saisonnière normale, une controverse a éclaté sur ce qui définit une « pandémie ». Alors que le plan de lutte contre la pandémie de l'OMS s'est toujours concentré sur la propagation d'un nouveau sous-type de grippe sans exiger qu'il soit extrêmement grave, une définition sur le site Internet de l'OMS se lit depuis six ans : « Une pandémie de grippe se produit lorsqu'un nouveau virus de la grippe apparaît contre lequel le La population humaine n’a aucune immunité, ce qui entraîne plusieurs épidémies simultanées dans le monde entier, entraînant un nombre énorme de décès et de maladies.

En réponse à un question par un journaliste de CNN remettant en question la nécessité d’une condition d’une gravité « énorme », la définition de la grippe pandémique sur la page d’accueil de l’OMS a été modifiée en mai 2009, supprimant l’expression « avec un nombre énorme de décès et de maladies ». Au lieu de cela, la nouvelle définition précise que « les pandémies peuvent être légères ou graves en termes de maladie et de décès qu’elles provoquent, et la gravité d’une pandémie peut changer au cours de cette pandémie ». 

Bien que la définition figurant sur le site Web n'ait eu aucun effet pratique, le fait que le changement ait eu lieu peu de temps avant que la grippe porcine ne soit déclarée pandémie éveillé des soupçons. En mars 2011, le Parlement européen a adopté une résolution sur l'évaluation de la gestion de la grippe H1N1 en 2009-2010 dans l'Union européenne. Le résolution "exhorte l'OMS à réviser la définition d'une pandémie, en tenant compte non seulement de sa propagation géographique mais aussi de sa gravité."

Peter Doshi a souligné dans un 2009 article « la définition insaisissable de la grippe pandémique » que la définition précédente sur le site Web de l'OMS illustre une perception plus large des pandémies comme étant de nature catastrophique. Il cite un autre texte sur le site Web de l'OMS, où il est déclaré que même dans le meilleur des cas, une pandémie de grippe entraînerait 4 à 30 fois plus de décès que la grippe saisonnière.

Dans le même temps, l'OMS qualifie également la grippe asiatique de 1957-1959 et la grippe de Hong Kong de 1968-1970 de pandémies, bien qu'elles aient été pas extraordinairement grave. Doshi a en outre soutenu que « nous devons nous rappeler l’objectif de la « préparation à une pandémie », qui reposait fondamentalement sur l’hypothèse selon laquelle la grippe pandémique nécessite une réponse politique différente de celle de la grippe annuelle et saisonnière. En conséquence, Doshi et d’autres ont fait valoir que l’étiquette « pandémie » doit nécessairement comporter une notion de gravité, sinon la justification de la politique initiale consistant à avoir des « plans de pandémie » distincts des programmes de santé publique en cours serait remise en question.

Cette tension quant à la pertinence des définitions demeure aujourd’hui. D’une part, les pandémies sont présentées comme des événements catastrophiques, voire comme menace existentielle. De l’autre, la grippe porcine est citée comme exemple de pandémie, même si elle cause moins de décès qu’une saison grippale typique. Parallèlement à la grippe porcine, des maladies telles que le SRAS-1, le MERS, le Zika et/ou Ebola sont souvent utilisées comme exemples pour illustrer une augmentation perçue du nombre de cas. risque de pandémie, Bien que SRAS-1, MERSet Zika Chacun d’entre eux a enregistré moins de 1,000 XNUMX décès dans le monde, et Ebola est zoonotiquement confiné aux régions centrales et occidentales de l’Afrique.

Pandémie ou PHEIC ?

Dans une version antérieure de l’Accord sur la pandémie, l’Organe intergouvernemental de négociation (INB) a présenté une définition particulièrement spécifique d’une pandémie : « la propagation mondiale d’un agent pathogène ou d’un variant qui infecte des populations humaines avec une immunité limitée ou inexistante par le biais d’une transmissibilité soutenue et élevée d’une personne à l’autre, écrasante ». systèmes de santé avec une morbidité grave et une mortalité élevée, et provoquant des perturbations sociales et économiques, qui nécessitent toutes une collaboration et une coordination nationales et mondiales efficaces pour leur contrôle.

Cette définition est plus restrictive que la plupart des définitions existantes des pandémies, car elle nécessite qu’un agent pathogène provoque une morbidité et une mortalité graves et se propage à l’échelle mondiale. Cela pourrait être largement considéré comme justifiant des mesures d’intervention inhabituelles. Cependant, l’INB a abandonné sa définition de pandémie dans le dernière ébauche de l’Accord sur la pandémie sans remplacement. 

La définition abandonnée et très spécifique de l'INB contrastait avec la définition utilisée par la Banque mondiale dans le document établissant du Fonds Intermédiaire Financier pour PPPR (maintenant connu sous le nom de Fonds Pandémie). Là, une pandémie est définie comme « une épidémie survenant à l’échelle mondiale ou sur une zone très vaste, traversant les frontières internationales et affectant généralement un grand nombre de personnes ». Le nouveau projet d'Accord sur la pandémie inclut désormais la définition suivante d'un « agent pathogène à potentiel pandémique », à savoir « tout agent pathogène qui a été identifié comme infectant un être humain et qui est : nouveau (non encore caractérisé) ou connu (y compris une variante de un agent pathogène connu), potentiellement hautement transmissible et/ou hautement virulent, susceptible de provoquer une urgence de santé publique de portée internationale. Ce ne est pas actually je dois rendre quelqu'un malade.

Contrairement au terme pandémie, une urgence de santé publique de portée internationale (PHEIC) est définie dans le RSI (2005) comme « un événement extraordinaire qui est déterminé… comme constituant un risque pour la santé publique d’autres États en raison de la propagation internationale de la maladie et pouvant nécessiter une réponse internationale coordonnée ». Les PHEIC ne se limitent pas aux épidémies de maladies infectieuses mais peuvent s’étendre aux risques sanitaires dus à une contamination chimique ou nucléaire. Les États membres sont tenus d’informer l’OMS des événements susceptibles de donner lieu à une USPPI, probablement en déterminant « extraordinaire » et « potentiellement » dans un contexte généralement accepté.

Une fois l'alerte émise, un comité d'urgence ad hoc est convoqué à l'OMS pour consulter le Directeur général sur la détermination et la résiliation d'une PHEIC ainsi que pour émettre des recommandations temporaires aux États touchés. Bien qu'un comité d'urgence procède à des consultations, comprenant un membre du ou des États concernés, tout le pouvoir de décision appartient au Directeur général et il est à sa discrétion de savoir si et dans quelle mesure les recommandations du comité sont utilisées. Cet aspect politique est important, car les nouveaux amendements proposés pour le RSI feraient des recommandations de l'OMS lors d'une PHEIC, telles que la fermeture des frontières et les vaccinations obligatoires, contraignant pour les États membres.

Définir les pandémies comme des PHEIC potentielles harmonise les deux négociations en cours pour l’accord sur les pandémies et les amendements au RSI. De nombreux critiques affirment que les amendements du RSI donneraient au Directeur général de l’OMS le pouvoir de déclarer unilatéralement une pandémie. Pourtant, le Directeur général a déjà le pouvoir de déclarer une USPPI en vertu de la réglementation en vigueur (bien que les amendements du RSI puissent rendre une telle déclaration plus conséquente). Actuellement le proposé amendements ne définissons pas les pandémies. Bien qu’il semble logique d’harmoniser les deux politiques, il est important de garder à l’esprit que le RSI a une portée plus large et que toutes les USPPI ne sont pas des pandémies. Le Directeur général de l'OMS a déclaré six PHEIC pour les épidémies de maladies infectieuses au cours des dix dernières années, la dernière en date étant la Mpox (variole du singe) en 2022.

Charge de morbidité des pandémies

Le Covid-19 est la pandémie qui a enregistré le plus grand nombre de décès depuis la grippe espagnole. Le numéro officiel de sept millions représente l'équivalent d'environ cinq années de décès dus à la tuberculose, mais s'est produite dans un groupe d'âge beaucoup plus âgé. Étant donné que le fardeau de la tuberculose était stable ou en diminution avant la pandémie de Covid-19, tout comme celui du VIH/SIDA et du paludisme (ils sont à nouveau en augmentation), ces maladies ne sont généralement pas qualifiées de pandémies. 

Toutefois, malgré la Le Fonds mondial écrit que ces trois maladies « ne devraient pas être qualifiées de « simples » épidémies ou endémiques. Ce sont des pandémies qui ont été vaincues dans les pays riches.» C'est un point critique. La charge d’un pathogène donné n’est pas exclusivement déterminée par sa biologie mais aussi par le contexte démographique, économique et institutionnel dans lequel il se propage. Si ces maladies à long terme constituent en réalité les plus grandes pandémies actuelles, une réponse précipitée en 2024 est-elle la meilleure approche pour y faire face ?

Le SRAS-CoV-2 a augmenté le risque de décès et de maladie grave principalement pour les personnes de plus de 65 ans qui constituent une fraction importante et croissante de la population des pays riches. Cependant, l'âge médian en Afrique subsaharienne est 18 ans et seulement trois pour cent de la population est 65 ou plus. Ainsi, la tuberculose, le paludisme et le VIH/SIDA, qui touchent des populations beaucoup plus jeunes dans ces pays, sont leur priorités en matière de santé. Le choléra était également considéré dans le passé comme une pandémie lorsqu’il touchait les populations les plus riches et est désormais largement oublié dans les pays à revenus élevés et intermédiaires. Pendant ce temps, la bactérie du choléra provoque toujours des épidémies dans des endroits comme Haïti où les gens ont un accès limité à l’eau potable et à l’assainissement.

Il est essentiel de bien faire les choses. En nous concentrant sur des pandémies relativement peu lourdes qui touchent l’ensemble de la planète, y compris les populations riches, nous détournons inévitablement l’attention des maladies à forte charge qui touchent les populations à faible revenu. Cela soulève des problèmes d’équité et contraste avec la rhétorique sur l’équité utilisée dans le projet d’accord sur la pandémie. Il pourrait donc être judicieux de déplacer l’attention des pandémies vers les urgences sanitaires de portée internationale, qui peuvent être géographiquement limitées, comme dans le cas d’Ebola. Cela pourrait permettre de mobiliser des ressources proportionnellement aux risques et aux besoins, plutôt que d’investir d’énormes sommes d’argent, de temps et de capital social dans un obscur programme de préparation à une pandémie qui peine même à définir ses objectifs.

L’amalgame continu entre le concept de préparation à une pandémie et l’USPPI ne fait que créer de la confusion tout en obscurcissant les processus politiques évidents impliqués. Si l’OMS veut convaincre le monde de se préparer aux pandémies et apaiser les craintes d’une éventuelle utilisation abusive de l’étiquette de pandémie via un nouveau processus de gouvernance, elle doit alors clarifier de quoi elle parle réellement.

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