Échecs éthiques de l'ère COVID-19

Les deux récits sur la pandémie de Covid-19 continuent de s'affronter alors que les preuves s'accumulent sur les résultats réels des stratégies extraordinaires que les gouvernements ont déployées pour tenter de contenir l'épidémie. Les preuves émergentes ont-elles justifié les décisions que les gouvernements ont prises au cours des trois dernières années ? En particulier, étaient-ils éthiquement justifiés d'imposer des mandats sévères à leurs populations ?

Au départ, bien sûr, il n'y avait en fait aucune preuve que les confinements fonctionneraient - zéro. Parce qu'ils n'avaient jamais été essayés auparavant, il n'y avait pas de connaissances accumulées pour continuer.

Il n'y avait que de la théorie et de la modélisation, et il est important de souligner que la modélisation n'est pas une preuve empirique.

Et même la modélisation initiale n'a pas montré que les verrouillages universels étaient la stratégie préférable. Comme je l'ai déjà souligné, l'infâme 'Rapport 9' montre en fait la courbe épidémique la plus basse résultant d'un mix de mesures dont le confinement uniquement pour les plus de 70 ans. 

Fait intéressant, une équipe de l'Université d'Édimbourg a exécuté une version du même modèle, avec quelques modifications (en particulier, "Nous comptons également les décès dans toutes les vagues, pas seulement la première") et est arrivée à des conclusions similaires. Tableau 3 en leur rapport résume les résultats contre-intuitifs, notamment que :

l'ajout de fermetures d'écoles à un scénario avec isolement des cas, mise en quarantaine des ménages et éloignement social chez les personnes de plus de 70 ans augmenterait le nombre total de décès sur l'ensemble de la simulation. De plus, cela montre que la distanciation sociale chez les plus de 70 ans serait plus efficace que la distanciation sociale générale.

Puis ils sont allés plus loin et ont constaté que : "Des interventions plus fortes… sont associées à la suppression de l'infection de sorte qu'une deuxième vague est observée une fois les interventions levées :" 

Lorsque les interventions sont levées, il reste une grande population sensible et un nombre important de personnes infectées. Cela conduit alors à une deuxième vague d'infections qui peut entraîner plus de décès, mais plus tard. D'autres verrouillages conduiraient à une série répétée de vagues d'infection à moins que l'immunité collective ne soit obtenue par la vaccination, ce qui n'est pas pris en compte dans le modèle.

En résumé: "Le report de la propagation du covid-19 signifie que davantage de personnes sont encore infectieuses et disponibles pour infecter les groupes d'âge plus âgés, dont une fraction beaucoup plus importante meurt ensuite." Ceci est représenté dans leur figure 1, dans laquelle les cinq premiers scénarios sont les mêmes que ceux présentés par le rapport 9 de Ferguson, avec trois autres scénarios montrant les scénarios de la deuxième vague (ou ultérieure) avec soit une distanciation sociale générale, soit une distanciation sociale pour les plus de 70 ans.

ACTIVITES: USI =unité de soins intensifs ; PC=placer les fermetures ; CI = isolement des cas ; QG=quarantaine domestique ; SDOL70=distanciation sociale des plus de 70 ans ; SD = distanciation sociale générale.

Aucune de ces modélisations n'est peut-être fiable (voir ci-dessous), mais le fait est que le même modèle qui a lancé les confinements indique également que les résultats à moyen terme pourraient être défavorables, donc expérimenter les confinements était une expérience dangereuse, un saut dans le noir . Les gouvernements n'avaient aucune idée si les mesures d'urgence augmenteraient ou diminueraient même la mortalité due au COVID-19, sans parler de la mortalité globale, à moyen terme.

C'est grave, car les preuves des «dommages collatéraux» ou des effets néfastes des fermetures se multiplient. 

Les La Banque Mondiale a estimé que les effets combinés de la pandémie elle-même et des confinements ont conduit à 97 millions de personnes de plus dans la pauvreté en 2020 que l'année précédente. Il est probable que la plupart de ces effets indésirables proviennent des confinements, car les pays les plus pauvres ont principalement une population plus jeune et moins sensible à la maladie. Ils ont dû endurer des interventions sévères qui n'étaient pas justifiables à distance compte tenu de leur profil de risque plus faible. 

Li et al. a examiné 256 études dans le monde sur les effets des confinements sur les personnes âgées, les enfants/étudiants, les populations à faible revenu, les travailleurs migrants, les personnes en prison, les personnes handicapées, les professionnel(le)s du sexe, les victimes de violence domestique, les réfugiés, les minorités ethniques et les personnes issues de la sexualité. et les minorités de genre et ont résumé leurs conclusions :

Nous montrons que la solitude prolongée, la détresse mentale, le chômage, la perte de revenus, l'insécurité alimentaire, l'aggravation des inégalités et la perturbation de l'accès au soutien social et aux services de santé étaient des conséquences involontaires de l'éloignement physique qui a touché ces groupes vulnérables et soulignons que les mesures d'éloignement physique ont exacerbé les vulnérabilités des différentes populations vulnérables.

Nous pouvons être sûrs que l'augmentation du chômage et du stress mental augmentera le fardeau de la maladie pour les années à venir.

Townsend et Owens ont confirmé que Les confinements écrasent la santé mentale et le bien-être des jeunes, constatant que l'expérience de la dépression chez les jeunes pendant les confinements était 55 % plus élevée qu'avant la pandémie. 

Robertson et coll. a examiné l'effet de la réduction des interventions de santé maternelle et infantile et a constaté :

Notre scénario le moins grave (réductions de la couverture de 9.8 à 18.5 % et augmentation de l'émaciation de 10 %) sur 6 mois entraînerait 253,500 12,200 décès d'enfants supplémentaires et 39.3 51.9 décès maternels supplémentaires. Notre scénario le plus sévère (réductions de la couverture de 50 à 6 % et augmentation de l'émaciation de 1,157,000 %) sur 56,700 mois entraînerait XNUMX XNUMX XNUMX décès d'enfants supplémentaires et XNUMX XNUMX décès maternels supplémentaires.

Il y avait de terribles avertissements que COVID-19 réduirait la population des bidonvilles indiens, où les gens vivent les uns sur les autres. Malan et coll.. ont constaté que 54 % de la population des bidonvilles de Mumbai étaient séropositifs, contre 16.1 % dans les « non-bidonvilles ». Mais ils ont également constaté que le taux de mortalité par infection dans les bidonvilles n'était que de 0.076 %, contre 0.263 % dans les autres bidonvilles. 

Cela jette à terre toute l'hypothèse de la distanciation sociale. Les habitants des bidonvilles avaient baisser mortalité que leurs voisins plus aisés. Les auteurs commentent sèchement: "Cette forte variation de la prévalence au sein des quartiers met également en évidence l'importance de la variation géographique pour la modélisation épidémiologique et les discussions politiques sur l'immunité collective." En effet, peut-être que si nous voulons qu'une population obtienne l'immunité collective le plus rapidement possible, nous devrions tous les rassembler, pas les séparer !

Les habitants des bidonvilles ont été les plus chanceux - les fermetures indiennes et la panique associée ont poussé un nombre incalculable d'autres hors des villes et dans leurs villages d'origine. Comme Jesline et coll.. commentaire: "Le concept de distanciation sociale n'a aucun sens pour les migrants en raison de la persistance de problèmes encore plus pressants et lancinants d'insécurité et de faim." 

Ces articles montrent clairement que les pauvres ont enduré de multiples traumatismes et risques, et il y a peu de raisons de croire qu'ils en ont bénéficié.

Que s'est-il passé dans les pays riches ?

Ici est un graphique du Bureau australien des statistiques (ABS) montrant la mortalité toutes causes confondues et la surmortalité sur une période de six ans jusqu'à la fin de 2020 dans mon État de Victoria :

Il y a deux caractéristiques frappantes dans cette figure.

Premièrement, le pic de 2020 était légèrement inférieur au pic de l'épidémie de grippe de 2017. Mais 2020 était censée être la première vague d'une pandémie séculaire comparable à la pandémie de grippe de 1918. Pourtant, la mortalité toutes causes confondues en 2020 semble se situer simplement au sommet de la fourchette attendue. 

Deuxièmement, la courbe épidémique n'a aucun rapport avec ce qui a été prédit par l'ICL ou la modélisation locale. Il n'y a aucun signe d'aplatissement de la courbe, bien que Melbourne ait connu le verrouillage (cumulatif) le plus long au monde. En fait, la courbe est en fait plus nette que celle de 2017. La modélisation est comparative, vous vous attendriez donc à ce que la comparaison entre la courbe "ne rien faire" et la courbe d'intervention soit transférable d'un endroit à l'autre, si les hypothèses théoriques ont une quelconque validité. . La courbe épidémique victorienne ressemble à la courbe « ne rien faire », malgré les interventions les plus dures jamais tentées.

Nous pouvons également nous comparer à l'État voisin de la Nouvelle-Galles du Sud. Les graphiques et tableaux ici montrent que la Nouvelle-Galles du Sud a enregistré un excès de décès inférieur chaque année de la pandémie, malgré une approche plus prudente des verrouillages. Ils montrent également que la surmortalité en Australie a globalement augmenté en 2021 et 2022 à mesure que les interventions gouvernementales allaient plus loin. Désormais, 2021 a été l'année de la "vaccination +" (à la fois des confinements et des vaccinations), tandis qu'en 2022, les gouvernements ont abandonné les confinements et se sont appuyés uniquement sur la vaccination. La mortalité a de nouveau augmenté. 

Les études de cas de nations insulaires qui étaient relativement isolées pendant les fermetures sont utiles. Par exemple, l'Islande a également eu une approche plus prudente par rapport à la Nouvelle-Zélande, suivant une stratégie d'atténuation au lieu de la poursuite de l'élimination par la Nouvelle-Zélande. Des experts locaux qui plaident leur cause auprès de l'enquête néo-zélandaise COVID-19 donne ton avis: "Le succès de l'Islande à maintenir les cas et les décès de COVID relativement bas sans l'utilisation de restrictions strictes a conduit à la question de savoir si la Nouvelle-Zélande aurait pu obtenir des résultats similaires sans fermeture de frontière et verrouillages." Inévitablement, ils se rabattent sur leur modélisation pour affirmer que la Nouvelle-Zélande aurait pu obtenir de meilleurs résultats si elle avait imposé des confinements plus tôt, même si la Nouvelle-Zélande a fait des efforts quatre jours seulement après la déclaration de la pandémie le 11 mars 2020. 

Ainsi, la poussée est en cours pour imposer des confinements le jour même où une pandémie est déclarée (de préférence plus tôt !), à un moment où l'on ne sait rien de ses caractéristiques et des facteurs de risque pertinents. Et cela se fera encore une fois sur la base d'une modélisation, qui n'est pas une preuve.

L'hypothèse du confinement n'est pas falsifiable, semble-t-il. Quels que soient les résultats empiriques, les experts prescrivent davantage de confinements. Mais la plupart des demandes de renseignements sur le COVID-19 accepteront la nécessité d'imposer des verrouillages plus rapidement. Cela ne fera que conduire les gouvernements à être prêts à déclencher et à agir trop tôt face à des épidémies qui ne se propagent pas autant.

L'enquête écossaise sur le COVID-19 a adopté une approche "nouvelle" en commandant un examen des preuves dans le cadre de la médecine factuelle, qui fait la distinction entre les types de preuves, dont certaines sont plus fiables que d'autres. La plupart des articles universitaires qui se prononcent en faveur des interventions sont basés sur des études « observationnelles », qui sont sujettes à des biais résultant des échantillons de population relativement incontrôlés qu'ils sélectionnent, plutôt que sur des études contrôlées randomisées (ECR) plus fiables et mieux notées. . 

Chez le Dr Croft rapport est rigoureux et systématique. Les conclusions générales :

• En 2020, il y avait des preuves scientifiques pour soutenir l'utilisation de certaines des mesures physiques (par exemple, le lavage fréquent des mains, l'utilisation d'EPI en milieu hospitalier) adoptées contre le COVID-19.
• Pour d'autres mesures (par exemple, les mandats de masque facial en dehors des établissements de santé, les confinements, la distanciation sociale, les mesures de test, de traçage et d'isolement), il n'y avait pas suffisamment de preuves en 2020 pour soutenir leur utilisation - ou alternativement, aucune preuve ; la base de preuves n'a pas changé de manière significative au cours des trois années écoulées.
• Il a été avancé que les mesures restrictives introduites pendant la pandémie de COVID-19 ont entraîné des dommages individuels, sociétaux et économiques qui étaient évitables et qui n'auraient pas dû se produire.
• On ne sait toujours pas si la vaccination contre le COVID-19 a entraîné ou non moins de décès dus au COVID-19.

Les gouvernements du monde se sont lancés dans une grande expérience en mars 2020, déployant des mesures dures et non éprouvées sur des populations entières, sans aucune preuve ou preuve insuffisante qu'elles réussiraient. L'idée que des confinements totaux conduiraient à de meilleurs résultats était une hypothèse, une hypothèse qui devait être testée avant d'être déployée dans une population en général. Les gouvernements auraient dû commander des ECR pour tester les hypothèses selon lesquelles les confinements et les autres interventions non pharmaceutiques amélioreraient les résultats globaux. Ils ne l'ont jamais fait. 

Des RCTS ont été menées pour les vaccins, mais seuls quelques mois de données ont été collectées avant qu'elles ne soient levées en aveugle et que les gouvernements ne commencent à autoriser et même à rendre obligatoires les vaccins. C'était bien avant qu'une image complète de leurs effets indésirables puisse émerger. Et les essais n'ont pas établi que les vaccins pouvaient sauver des vies, ou même "ralentir la propagation". 

Mais Fraiman et coll.. a analysé les données des essais d'ARNm des vaccins Pfizer et Moderna et a constaté que: "Combinés, il y avait un risque 16% plus élevé d'événements indésirables graves chez les receveurs de vaccins à ARNm." Ils ont demandé que des «analyses formelles des avantages et des inconvénients» soient entreprises, mais cela est tombé dans l'oreille d'un sourd. Les ECR sur les vaccins étaient loin d'être conformes aux meilleures pratiques, et les gouvernements auraient dû reconnaître leurs limites lors de l'élaboration des politiques.

La nécessité d'entreprendre des essais rigoureux et approfondis d'interventions non éprouvées est à la base de l'éthique de la recherche médicale, dont je suis conscient en tant que président du comité d'éthique de la recherche humaine d'un petit institut médical. Le Code de Nuremberg exige que les participants à une expérience dont l'issue est inconnue donnent leur consentement volontaire en toute connaissance des risques éventuels. Cela ne s'est jamais produit. En outre, "l'expérience doit être menée de manière à éviter toutes souffrances et blessures physiques et mentales inutiles". Une attention insuffisante ou inexistante a été accordée à la minimisation de la souffrance. Ces principes sont amplifiés dans le Déclaration d'Helsinki.

La défense soutiendrait que la menace était si grande que les gouvernements ne pouvaient pas attendre pour mener des ECR. Mais sans RCTS, ils ne savaient pas (et ne savent toujours pas) si les avantages l'emportent sur les coûts. Il n'est pas justifiable dans une urgence de santé publique de déployer des mesures aux effets indésirables massifs au motif qu'elles pourraient fonctionner en théorie, ou en réalité virtuelle (modélisation). Ioannidis et ses collègues ont présenté des critiques énergiques de la prévision et de la modélisation ici ainsi que ici ("Les estimations des effets des interventions non pharmaceutiques COVID-19 ne sont pas robustes et dépendent fortement du modèle").

Les stratégies doivent passer le test juridique de nécessité. Une mesure plus sévère ne devrait pas être déployée si une mesure plus modérée fonctionnerait également. En effet, cela est inscrit dans la législation victorienne sur la santé publique. Mais Bendavid et coll. a analysé les données de 10 pays et a constaté que des mesures plus sévères n'avaient aucun effet bénéfique significatif sur la croissance des cas par rapport à des mesures plus modérées.

Les gouvernements doivent sélectionner les mesures les moins nocives dont on peut raisonnablement s'attendre à ce qu'elles atteignent le résultat global souhaité, qui devrait réduire le nombre excessif de décès non seulement à court terme, mais à moyen et long terme. Et la réduction des décès dus à une maladie particulière n'est pas défendable si cela peut augmenter les décès dus à d'autres maladies, par exemple en reportant les rendez-vous médicaux et de santé pendant les fermetures, ce qui fait que les problèmes de santé graves ne sont pas détectés suffisamment tôt.

En se lançant dans cette grande expérience, les gouvernements n'avaient aucune idée de ce qu'ils faisaient. Ils ont imprudemment enfreint tous les codes d'éthique médicale connus et le principe de nécessité, apparemment sans même les prendre en considération. Ils n'ont pas envisagé d'autres stratégies tenables telles que permettre à l'immunité collective de se propager dans les groupes d'âge plus jeunes tout en se concentrant sur la protection des groupes d'âge plus âgés. Plusieurs drapeaux rouges ont été lancés, mais les gouvernements les ont dépassés et ont simplement ignoré toute preuve de préjudice et n'ont fait aucune tentative pour optimiser les politiques et minimiser les préjudices autant que possible. Cela représente le plus grand échec de l'éthique de la santé publique dans l'histoire enregistrée.

Ce n'est pas une théorie du complot. Mon hypothèse de travail est que toutes les personnes concernées pensaient qu'elles faisaient ce qu'il fallait. Mais l'accusation de négligence criminelle devrait être envisagée étant donné le grand nombre de personnes qui ont subi les effets néfastes de ces mesures inutilement et hors de toute proportion avec leur risque de COVID-19.