Santé : facteurs, paradoxes et matière noire

Il y a soixante ans, le premier d'une série remarquable d'articles parus dans la littérature médicale décrivant le curieux manque de décès cardiovasculaires à Roseto, en Pennsylvanie, par rapport aux villes environnantes. Roseto, en Pennsylvanie, avait été colonisée principalement par des immigrants de Roseto Valfortore, une petite ville de la région des Pouilles dans le sud-est de l'Italie et restait une communauté très soudée.

Pour expliquer cette anomalie, des enquêtes sur de nombreux facteurs de santé supposés tels que la génétique, l'alimentation et le tabagisme ont été menées, mais toutes se sont révélées négatives. Ces facteurs sanitaires n'étaient pas sensiblement différents de ceux des autres villes de la région. Finalement, il ne restait plus que le degré élevé de soutien social et de cohésion culturelle. Malheureusement, l'acculturation a finalement été détruite cette différenciation avec pour conséquence une perte de l'effet protecteur sur la population.

Il persiste cependant la conviction que des facteurs objectifs et facilement quantifiables sont en grande partie responsables de résultats tout aussi facilement quantifiables. La Fondation Robert Wood Johnson utilise les informations du Wisconsin Health Population Institute pour publier en ligne le Classements et feuilles de route en matière de santé du comté. Il s’agit d’un classement remarquablement complet de pratiquement tous les comtés des États-Unis selon des éléments classés comme « facteurs de santé » et « résultats en matière de santé ». Les données sur les résultats en matière de santé comprennent des données sur la durée de vie et la qualité de vie, toutes deux ayant le même poids. Les données sur les facteurs de santé sont réparties en quatre catégories principales : facteurs sociaux et économiques (40 %), comportements liés à la santé (30 %), soins cliniques (20 %) et environnement physique (10 %).

Chacun des résultats et facteurs est composé d'un certain nombre de sous-facteurs répertoriés sur le site Web. Même si certains sous-facteurs sont négatifs et d’autres positifs, les valeurs sont standardisées de sorte qu’un rang plus élevé dans chaque catégorie indique un meilleur résultat. Au sein de chaque État, chaque comté est classé en fonction de ses résultats en matière de santé et de ses facteurs de santé pris globalement et décomposés en ses principales composantes. Le classement est donné en fonction de la position dans l'État ainsi que du score Z. La justification de l'attribution de pondérations aux données de classement dans le rapport est contenue dans le document de travail de l'Institut de santé de la population de l'Université du Wisconsin, disponible à l'adresse suivante : Classements et feuilles de route en matière de santé du comté en ligne.

Alors que dans la plupart des régions du pays, les facteurs de santé sont effectivement corrélés aux résultats en matière de santé. Cependant, nous en avons trouvé valeurs aberrantes intéressantes dans les données lorsque nous avons étudié les comtés de l'Arizona il y a quelques années.

Tout d’abord, il n’y avait pas de relation simple entre le classement des comtés de l’Arizona en ce qui concerne les résultats en matière de santé et les facteurs de santé :

Le calcul du rho de Spearman pour la correspondance était de 0.6393, par opposition à celui du New Hampshire qui était de 0.9758. En effet, le rho de Spearman pour les 50 États a montré des variations considérables :

La corrélation non linéaire complexe était encore plus prononcée lorsque les scores Z des facteurs de santé individuels étaient comparés aux scores Z des résultats de santé :

Premièrement, il s’agit du score global des facteurs de santé basé sur la pondération dans le Site des classements et feuilles de route en matière de santé du comté : 

Et c’est à ce moment-là que les facteurs de santé sont décomposés en sous-facteurs qui les composent :

Les scores de Yuma sur tous les facteurs de santé sont pires que ceux de Pima et son score global sur les facteurs de santé est pratiquement le même que celui de La Paz et pire que tous sauf Navajo et Apache et pourtant il se classe seconde dans les résultats en matière de santé. Pourquoi?

Cette relation est restée relativement stable au cours des années 2020-2017 à quelques exceptions près.

Dans les comtés de Coconino, Gila, Pima, Cochise et Yavapai, les résultats sanitaires auraient dû être meilleurs qu'ils ne l'étaient. « Quelque chose d’autre » faisait office de point d’ancrage. Dans les comtés de Yuma, Santa Cruz, Pinal et Maricopa, les résultats sanitaires auraient dû être pires qu'ils ne l'étaient. « Quelque chose d’autre » donnait un élan. Bien que ce « quelque chose d’autre » soit resté relativement stable dans la plupart des comtés, une certaine variabilité d’une année à l’autre, en particulier à Santa Cruz, peut être observée. Bien que cela puisse être mesuré, pour l’instant, l’explication reste obscure.

Nous craignions que les confinements associés à notre réponse au Covid-19 n’aient détruit ce réseau de soutien social, mais ce n’était pas le cas. Les comtés de Yuma et de Santa Cruz ont toujours surperformé :

Les données compilées par le RWJF dans son étude sur les classements de santé des comtés constituent un début historique pour les enquêtes sur ce qui constitue la « santé ». S’il est vrai que pour améliorer la santé d’une communauté, il sera utile d’améliorer tous les aspects de la santé (comportements liés à la santé, soins cliniques, facteurs sociaux et économiques et environnement physique), il est également clair que certains efforts seront plus productifs. que d'autres. Dans une situation de ressources limitées, il est impératif que ces ressources soient utilisées judicieusement afin que l’amélioration maximale pour le maximum de population soit possible.

Cette analyse souligne que cela n’est pas toujours intuitif. Alors que la statistique rho de Spearman pour tester l'association linéaire des données au niveau ordinal indique une relation modérément forte entre le classement des facteurs de santé et le classement des résultats de santé, la comparaison de consonance en Arizona suggère une complexité dans cette relation avec des relations non linéaires notables. Plus précisément, les comtés aberrants trouvés aux deux extrêmes (Yuma bien meilleur que prévu sur la base de son classement factoriel ; Yavapai bien pire que prévu sur la base de son classement factoriel) peuvent avoir une implication plus importante que les tendances trouvées dans l'analyse linéaire. Une approche analytique conventionnelle basée sur des relations linéaires n’est pas appropriée pour comprendre ce qui constitue probablement une relation complexe.

Dans une étude de suivi, nous avons postulé que « quelque chose d’autre » était ce qu’on appelle Paradoxe hispanique dans lequel, tout comme le Effet Roseto, le solide réseau de soutien social modifie l'effet des facteurs de santé sur les résultats en matière de santé. Les facteurs de santé sont le substrat sur lequel « quelque chose d’autre » (x) agit pour produire les résultats de santé :

Résultats pour la santé = x (facteurs de santé)

Ceci est très important pour plusieurs raisons. En premier lieu, l’amélioration des facteurs de santé peut être extrêmement coûteuse ou, dans certains cas, comme les facteurs géographiques, impossible à reproduire ou à améliorer. Deuxièmement, comme il est multiplicatif et non additif, changer le x dans l’équation donne un résultat non linéaire. De petits changements peuvent avoir de grands effets. Enfin, en utilisant le Classements et feuilles de route en matière de santé du comté Identifier rapidement les comtés dans lesquels les résultats en matière de santé dépassent leurs facteurs de santé constitue un outil de dépistage pour une analyse plus approfondie.

Dans le cas de l’Arizona, « autre chose » est le Paradoxe hispanique produit par le solide système de soutien social, mais dans d’autres cas, il peut s’agir d’autres causes. Déviance positive peut être utilisé pour identifier d’autres pistes possibles à explorer pour un « autre chose » similaire. Ces éléments peuvent se comporter comme La matière noire dans les soins de santé. Ils ne sont peut-être pas encore entièrement identifiés, mais nous pouvons observer leurs effets.