Le paradoxe des maisons de retraite

Le titre de ce message aurait dû être donné à selon une étude qui a été publié en 2022. J’ai manqué cette publication jusqu’à récemment, peut-être à cause de son titre peu informatif : « Qualité des maisons de retraite, décès dus au COVID-19 et surmortalité ». Rien ne suggère des résultats bouleversants.

La conclusion tirée de ce long document est à l’opposé de ce que beaucoup auraient pu penser : plus les efforts d’atténuation dans les maisons de retraite américaines sont importants, plus augmentation le bilan des morts pendant la pandémie. Ces efforts ont non seulement largement échoué à réduire la mortalité due au Covid, mais ils ont également ajouté des décès non liés au Covid. Plus ils essayaient d’atténuer la situation, plus le résultat était mauvais.

Une version de travail de l'article a été diffusée en octobre 2020. Le premier manuscrit a été soumis à la revue en mars 2021, et il a fallu dix mois aux auteurs pour soumettre la version finale, soit beaucoup plus longtemps que le délai habituel. Je suppose que les auteurs ne s’attendaient pas à ces résultats mais les ont courageusement acceptés. Pour garantir leur validité, ils ont ajouté davantage de données et effectué une « analyse de robustesse » extraordinaire. Il semble que les auteurs aient travaillé dur pour plaire aux évaluateurs (probablement anonymes) qui préféraient probablement que le manuscrit soit enterré.

J'ai construit trois échantillons de résultats clés du tableau 3, mis en évidence les nombres et ajouté des flèches.

Sans entrer dans une explication technique, les chiffres mis en évidence ci-dessus nous indiquent que la mortalité globale dans les maisons de retraite américaines était associée à leur classement en matière de qualité : plus la qualité est élevée, plus augmentation le nombre de décès. Ces résultats sont cohérents sur trois périodes consécutives : de mai à septembre 2020, de septembre à décembre 2020 et de décembre 2020 à avril 2021. De plus, la relation entre le classement de qualité et la mortalité s'est renforcée au fil du temps. C’est aussi « monotone » ; à savoir, observé dans chaque paire consécutive de classement de qualité. (Le groupe de classement 1 étoile est absent car il sert de référence aux autres.)

Pourquoi le classement de qualité d'une maison de retraite était-il lié directement, plutôt que l’inverse, à la mortalité toutes causes confondues pendant la pandémie ? La réponse est également présentée dans le tableau 3 : plus le classement est élevé, plus le nombre de non Covid des morts.

Le classement de qualité d’une maison de retraite était-il inversement associé à la mortalité Covid ? 

Ce n'est que dans la première période que l'on observe une association inverse (trois nombres négatifs consécutifs). Et ce n’était pas suffisant pour nier l’association directe avec la mortalité non-Covid.

Pourquoi la mortalité non-Covid a-t-elle augmenté alors que la qualité d’une maison de retraite était meilleure ? 

Les auteurs proposent l’explication causale la plus probable. Le classement de la qualité était un substitut au respect des directives d'atténuation. Plus la qualité d’une maison de retraite est élevée, plus les directives officielles sont strictement respectées. Et ces lignes directrices ont eu un large éventail de conséquences néfastes, que les auteurs décrivent comme « des inconvénients malheureux de ces premières politiques qui auraient pu avoir un impact négatif sur la santé des résidents des maisons de retraite ».

Citant des études pertinentes, ils précisent certains mécanismes : l'isolement extrême, qui peut être mortel dans la maladie d'Alzheimer ; repas non surveillés entraînant une perte de poids ; un manque d'activités communes, qui réduisait l'exercice et augmentait le temps passé au lit ; et une baisse importante des soins médicaux réguliers destinés aux résidents âgés et fragiles. Ces mécanismes plausibles sont documentés dans d'horribles histoires personnelles.

Je m'écarte des auteurs sur deux points principaux. Premièrement, ils ne disent pas un mot sur l’attribution erronée et substantielle des décès au Covid. Deuxièmement, et plus important encore, ils estiment que la vaccination des résidents des maisons de retraite a joué un rôle important début 2021. 

J'ai consacré plusieurs essais à ce sujet (La pandémie de Covid : essais analytiques non conventionnels). L’efficacité des vaccins Covid contre les décès dus à Covid était, au mieux, temporaire et médiocre. Très probablement, c'était près de zéro or négatif chez les personnes âgées fragiles.

À l’heure actuelle, il est largement reconnu que les vaccins Covid n’ont pas réduit le risque d’infection, mais les responsables affirment toujours qu’ils ont réduit le risque de décès en cas d’infection. En utilisant les données du tableau 1 de l'article, je montrerai que le taux de létalité (CFR) n'a pas diminué au cours de la campagne de vaccination. Les vaccins Covid n’ont pas non plus réduit la mortalité due au Covid et à toutes causes confondues dans cette population vulnérable. Enfin, j'utiliserai les données de l'article pour calculer des estimations approximatives de la surmortalité dans les maisons de retraite aux États-Unis et de la part qui devrait être attribuée aux efforts d'atténuation préjudiciables.

Les auteurs n’ont rapporté que des taux cumulatifs à quatre moments inégalement espacés. La dernière période contenait la campagne de vaccination (à partir de janvier 2021). Mon tableau ci-dessous montre les taux de cas et de décès de Covid sur chaque période et au total (presque un an). 

Le taux de létalité, tel que calculé à partir des données du journal, n'a pas diminué au cours de la dernière période, malgré un taux élevé de vaccination dans les maisons de retraite. Il était quasiment identique au CFR en première période et supérieur au CFR en deuxième période.

Selon les données du CDC, environ 25 % des décès dus au Covid aux États-Unis étaient dus à mal attribué au cours des cinq premiers mois de 2021. Ces décès ont été causés par d’autres conditions sous-jacentes et se seraient produits même s’il n’y avait pas eu de pandémie. Ils n’ont pas contribué à la surmortalité. Si l'on applique la correction à la dernière période (hiver/printemps), le taux de décès vrais Covid était de 2.3 (au lieu de 3.1), et le létalité était de 16.2% (2.3/14.22), similaire au létalité de la période pré-immédiate. période de vaccination.

Les deux calculs conduisent à la même conclusion. Le létalité pendant la période de vaccination était similaire à celui d’une période antérieure, soit la première, soit la seconde.

Le tableau suivant présente les taux de mortalité mensuels (Covid, non-Covid et toutes causes confondues) au cours des mêmes périodes. Ces tarifs (pour 100 lits) ont été calculés en divisant le tarif périodique par le nombre de jours de la période et en multipliant par 30.

Dans la dernière ligne, j'ai estimé le taux de décès toutes causes pour 100 habitants (%) en prenant en compte estimations d'occupation à chaque période. 

Si l’on applique la correction précédente à la troisième période (hiver/printemps), le taux de décès vrais Covid était de 0.49 au lieu de 0.66, et le taux de décès non-Covid était de 1.81 au lieu de 1.64. Ces taux (pour 100 lits) sont similaires aux taux correspondants de la première période (0.46 et 1.76). Ils sont légèrement plus élevés si l’on tient compte d’un taux d’occupation inférieur. Quoi qu’il en soit, le taux mensuel de décès dus au Covid pendant la période de vaccination n’était pas inférieur au taux de la première période sans vaccins.

La période intérimaire a été la plus courte. Comme prévu chaque année, la mortalité mensuelle toutes causes confondues était plus élevée à l’automne qu’à l’été, mais cela semble être dû uniquement à une mortalité plus élevée du Covid. Cela pourrait ne pas être le cas, car l’attribution erronée des décès à Covid a probablement persisté tout au long de la pandémie à un rythme variable. La variation en fonction du temps des erreurs d’attribution, difficile à estimer, ajoute une certaine incertitude à toute étude des tendances de la mortalité due au Covid.

Quoi qu’il en soit, la mortalité toutes causes confondues pour 100 habitants ne différait pas sensiblement entre l’hiver/printemps et l’automne (dernière rangée). Ni le bénéfice des vaccins Covid, le cas échéant, ni leur (incontestable) mortalité à court terme ne se reflètent dans la mortalité toutes causes confondues. Les fréquences étaient basses.

Dans l'ensemble, environ 3.2 % des résidents sont décédés chaque mois. Cela représente près de 40 % en un an. Peut-on estimer la surmortalité de cette population vulnérable ?

Calculs approximatifs ci-dessous, accompagnés d'arguments heuristiques.

Le taux de mortalité élevé des personnes admises dans une maison de retraite est bien connu, mais les données sont rares. Une étude américaine datant de 2012-2013 ont signalé une mortalité annuelle de 35 % nouvellement résidents admis. Cependant, les résidents observés pendant un an ont été admis à des moments plus précoces. Certains d’entre eux sont plus âgés mais peut-être en meilleure santé (survivants). Une étude norvégienne des résidents nouvellement admis ont constaté une mortalité stable de la cohorte survivante sur trois ans de suivi. Environ un tiers de la cohorte restante décède chaque année.

Si la mortalité attendue (« normale ») dans les maisons de retraite américaines était de 33 % pendant la pandémie, la surmortalité sur 12 mois était d'environ 20 %. Et si la mortalité attendue n’était que de 30 %, la surmortalité était d’environ 30 %.

Bien que le nombre de morts ait été très élevé, de nombreuses vies ont probablement été raccourcies de plusieurs mois et non d’années.

Dans quelle mesure la surmortalité peut-elle être attribuée à des efforts d’atténuation futiles et néfastes, comme le révèle l’article ? Je propose une gamme provisoire d’estimations. 

Le tableau 3 présente les estimations de la surmortalité au cours de chaque période pour un classement de qualité de 2 étoiles ou plus, par rapport aux maisons de retraite classées 1 étoile. La combinaison de ces nombres par des résultats mathématiques simples une surmortalité d’environ 10 % dans les Ehpad 2 à 5 étoiles sur une période de près d’un an.

Si les Ehpad les moins bien classés (1 étoile) estiment approximativement la mortalité attendue sans aucune atténuation du tout, le bilan des efforts d’atténuation (10 %) représentait entre un tiers (10/30) et la moitié (10/20) de la surmortalité en 12 mois.

Ma fourchette d’estimations est-elle plausible ? Pouvons-nous attribuer au moins un tiers de la surmortalité dans les maisons de retraite aux efforts d’atténuation ? Cela aurait-il pu être encore plus élevé ?

Je pense que les auteurs de l'article ne seraient pas surpris. Par exemple, ils écrivent (page 14) :

Au cours de la dernière de ces trois périodes (ligne 21), les foyers cinq étoiles ont connu 17.5 % de décès en plus que les foyers une étoile… D’après nos estimations, tous ces décès excédentaires sont dus à des causes non liées au Covid.

Un expert anonyme des maisons de retraite, qui a analysé les données des 15,000 XNUMX établissements du pays, a été cité en novembre 2020: «… pour deux victimes du COVID-19 en soins de longue durée, il y en a une autre qui décède prématurément pour d’autres causes.» Et les choses ont empiré cet hiver-là. 

j'ai étudié la part des décès excédentaires non liés au Covid aux États-Unis, en Arizona, dans mon comté d’Arizona et en Israël. Les résultats ont été cohérents. Au moins 15 %, et jusqu’à un tiers, de la surmortalité peuvent être attribuées à la réaction de panique sous toutes ses formes, y compris aux efforts futiles d’atténuation. Cette part doit avoir été plus élevée dans la population fragile des maisons de retraite. Ce n'était certainement pas inférieur.

L’étude dont j’ai parlé ici aurait dû être présentée dans les médias grand public. Les conclusions sont solides et dévastatrices. Je soupçonne que peu de gens en ont entendu parler. Ce n'est pas surprenant, toutefois.