L’OMS et la réponse à la pandémie : les données probantes devraient-elles être importantes ?

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Les bases de l’élaboration de politiques

Toutes les interventions de santé publique ont des coûts et des avantages, et ceux-ci sont généralement soigneusement évalués sur la base des preuves issues d’interventions antérieures, complétées par l’opinion d’experts lorsque ces preuves sont limitées. Une telle évaluation minutieuse est particulièrement importante lorsque les effets négatifs des interventions comprennent des restrictions aux droits de l’homme et des conséquences à long terme sous forme d’appauvrissement. 

Les réponses aux pandémies en sont un exemple évident. Le monde vient de sortir de l’événement Covid-19, qui aurait dû fournir un excellent exemple, dans la mesure où de nouvelles interventions restrictives de grande ampleur ont été largement imposées aux populations, tandis que certains pays offrent de bons comparateurs en évitant la plupart de ces restrictions.

L'OMS appelle ces mesures mesures de santé publique et sociales (PHSM), en utilisant également le terme largement synonyme d'interventions non pharmaceutiques (NPI). Même si nous supposons que les pays continueront à jouir d’une pleine souveraineté sur leurs politiques nationales, les recommandations de l’OMS sont importantes, ne serait-ce qu’en raison de leur autorité épistémique ou de la définition des attentes. En 2021, l'OMS a établi un Groupe de travail PHSM qui développe actuellement un agenda de recherche sur les effets des MSSP. Dans le cadre de ce mandat, il est prévu que l’OMS réexamine rigoureusement ses recommandations sur les MSSP afin de refléter les leçons de la Covid-19. Ce processus devrait être achevé d’ici 2030. 

Il est donc curieux que l’OMS, sans fournir aucune comparaison des coûts et bénéfices du Covid-19, ait conclu une réunion en 2023 avec des acteurs de santé publique de 21 pays avec un appel à l'action sur tous les pays « à positionner les MSSP comme une contre-mesure essentielle aux côtés des vaccins et des traitements pour la préparation et la réponse aux épidémies et aux pandémies ». Alors que les États membres doivent voter fin mai pour formuler des recommandations de l'OMS dans le cadre du Règlement sanitaire international (RSI) effectivement contraignant, « s'engageant à suivre les recommandations du directeur général avant qu'elles ne soient formulées, on pourrait s'attendre à ce que ces recommandations soient fondées sur un examen approfondi et transparent qui justifie leur imposition ».

Repères du RSI

En 2019, l'OMS a défini «repères pour les capacités du Règlement sanitaire international (‎RSI)‎ », qui n'incluaient pas les PHSM. Bien que le RSI soit toujours en cours de révision, les critères ont été mis à jour en 2024 comme suit :critères de référence pour le renforcement des capacités d’urgence sanitaire.' La mise à jour comprend de nouveaux critères de référence en matière de MSSP, qui, selon l'OMS, « jouent un rôle immédiat et critique tout au long des différentes étapes des urgences sanitaires et contribuent à réduire le fardeau qui pèse sur les systèmes de santé afin que les services de santé essentiels puissent continuer et que des vaccins et des traitements efficaces soient disponibles. peuvent être développés et déployés avec leurs effets maximisés pour protéger la santé des communautés.

Dans le nouveau document, les PHSM « vont de la surveillance, de la recherche des contacts, du port de masques et de la distanciation physique aux mesures sociales, telles que la restriction des rassemblements de masse et la modification des ouvertures et fermetures d’écoles et d’entreprises ». Un nouveau benchmark sur les PHSM a été inclus. Par exemple, pour atteindre le niveau de « capacité démontrée », les États doivent désormais « réexaminer et ajuster les politiques et la mise en œuvre des MSSP sur la base d’une évaluation opportune et régulière des données » et « établir des mécanismes pangouvernementaux dotés d’une gouvernance bien définie ». et les mandats pour mettre en œuvre les MSSP pertinentes.

Cependant, le document reconnaît également que les MSSP peuvent avoir « des conséquences négatives involontaires sur la santé et le bien-être des individus, des sociétés et des économies, par exemple en augmentant la solitude, l'insécurité alimentaire, le risque de violence domestique et en réduisant les revenus et la productivité des ménages » [ c'est-à-dire accroître la pauvreté]. En conséquence, un autre nouveau critère a été introduit : « La protection des moyens de subsistance, la continuité des activités et la continuité des systèmes d’éducation et d’apprentissage sont en place et fonctionnelles pendant les urgences sanitaires. » Des perturbations, en particulier au niveau scolaire, semblent désormais attendues lors des urgences sanitaires, comme en témoignent les critères impliquant « des politiques relatives à des modalités alternatives pour fournir des repas scolaires et d'autres protections sociales liées à l'école et basées sur l'école lorsque les écoles sont fermées en raison d'urgences ». Bien que potentiellement ancré dans une reconnaissance des méfaits de la réponse au Covid-19, ce point de référence illustre également à quel point l’événement Covid-19 façonne désormais l’idée de ce à quoi ressemble une réponse à la pandémie. Aucune autre pandémie ou urgence sanitaire n’a jamais été résolue par des perturbations aussi prolongées de l’économie ou de l’éducation. 

En outre, les critères de référence en matière de mesures de contrôle aux frontières attendent désormais des États qu’ils « élaborent ou mettent à jour leur législation (relative au dépistage, à la quarantaine, aux tests, à la recherche des contacts, etc.) pour permettre la mise en œuvre de mesures liées aux voyages internationaux ». Pour répondre au critère de « capacité démontrée », les États doivent « établir des unités d’isolement pour isoler et mettre en quarantaine les cas suspects de maladies transmissibles chez l’homme ou l’animal ».

Recherche due

Ces nouveaux critères illustrent un écart remarquable par rapport aux lignes directrices pré-Covid de l'OMS. Les recommandations les plus détaillées ont été présentées dans un rapport de 2019. document basé sur une revue systématique des interventions non pharmaceutiques contre la grippe pandémique. Malgré la propagation du SRAS-CoV-2 de la même manière que la grippe, ces directives ont été largement ignorées depuis 2020. Par exemple, le document de 2019 indiquait que la fermeture des frontières ou la mise en quarantaine des personnes en contact ou des voyageurs en bonne santé n'étaient « en aucun cas recommandées ». Il a été recommandé que l'isolement des patients soit volontaire, étant donné que les fermetures de lieux de travail, même pendant 7 à 10 jours, peuvent nuire de manière disproportionnée aux personnes à faible revenu.

Avant 2020, la plupart des MSSP actuellement proposées par l’OMS n’avaient jamais été mises en œuvre à grande échelle et les données sur leurs effets étaient donc rares. Par exemple, l’étude de 2019 recommandait de porter des masques en cas de symptômes et de contact avec d’autres personnes, et même « recommandait sous condition » de porter des masques en cas d’asymptomatique lors de pandémies graves, uniquement sur la base de « plausibilité mécaniste ». En effet, deux méta-analyses Des essais contrôlés randomisés (ECR) sur les masques faciaux publiés en 2020 n'ont révélé aucune réduction significative de la transmission de la grippe ou du syndrome grippal. 

Aujourd’hui, nous disposons d’une multitude de preuves sur les effets des MSSP à l’ère du Covid. Pourtant, il ne pourrait y avoir plus de désaccord concernant l’efficacité. UN Rapport de la Royal Society ont conclu que les confinements et les masques obligatoires réduisaient la transmission et que leur rigueur était corrélée à leur efficacité. Pendant ce temps, un Une analyse similaire a estimé que le confinement moyen en Europe et en Amérique du Nord avait réduit la mortalité due au Covid de seulement 3 % à court terme (à coût élevé) et une mise à jour Revue Cochrane n’ont toujours trouvé aucune preuve de l’efficacité des masques en milieu communautaire (sans parler des mandats de port du masque) dans les ECR. Le niveau plus faible des restrictions dans les pays nordiques était associé à certains des surmortalité toutes causes confondues la plus faible dans le monde entre 2020 et 2022, y compris la Suède qui n’a jamais eu recours à des confinements généraux ni à des mandats de port du masque. 

Nouvelles recommandations

Malgré les preuves variables de l’efficacité et des méfaits, et le processus d’examen en cours par l’OMS depuis sept ans, l’OMS a commencé à réviser ses recommandations sur les MSSP. Le première publication de l'initiative de préparation et de résilience face aux menaces émergentes (PRET), récemment lancée par l'OMS, intitulée « Planification des pandémies d'agents pathogènes respiratoires », préconise une « approche de précaution en matière de prévention des infections dès le début de l'événement » qui « sauvera des vies » et demande aux décideurs politiques de « être prêt à appliquer des MSSP strictes, mais pour une période de temps limitée afin de minimiser les conséquences imprévues sur la santé, les moyens de subsistance et autres conséquences socio-économiques associées. » Ces recommandations ne sont pas fondées sur un examen systématique de nouvelles preuves, comme cela a été tenté dans les lignes directrices sur la grippe de 2019, mais en grande partie sur des compilations non structurées et basées sur l'opinion des « leçons apprises » des comités convoqués par l'OMS.

La version 2023 du « OMS »Gérer les épidémies' manuel, publié pour la première fois dans 2018 et destiné à informer le personnel de l'OMS dans les pays et les ministères de la santé, illustre ce manque de preuves. La comparaison des deux éditions du même document montre une nette normalisation du PHSM de l’ère Covid-19. Par exemple, la version précédente recommandait aux personnes malades de porter des masques lors de pandémies graves, à titre de « mesure extrême ». Le manuel révisé recommande désormais de masquer toute personne, malade ou en bonne santé, non seulement lors de pandémies graves, mais même en cas de grippe saisonnière. Le fait de se couvrir le visage n’est clairement plus considéré comme une « mesure extrême », mais normalisé et présenté comme similaire au lavage des mains.

Ailleurs, la version 2018 de « Gestion des épidémies » déclarait :

Nous avons également constaté que de nombreuses mesures de confinement traditionnelles ne sont plus efficaces. Ils devraient donc être réexaminés à la lumière des attentes des citoyens en matière de liberté accrue, y compris de liberté de mouvement. Des mesures telles que la quarantaine, par exemple, autrefois considérées comme une réalité, seraient aujourd’hui inacceptables pour de nombreuses populations.

L’édition 2023 révise cela comme suit :

Nous avons également constaté que de nombreuses mesures de confinement traditionnelles sont difficiles à mettre en place et à maintenir. Des mesures telles que la quarantaine peuvent être en contradiction avec les attentes des citoyens en matière de liberté accrue, y compris de liberté de mouvement. Les technologies numériques de recherche des contacts sont devenues courantes en réponse au Covid-19. Celles-ci s’accompagnent toutefois de préoccupations en matière de confidentialité, de sécurité et d’éthique. Les mesures de confinement doivent être réexaminées en partenariat avec les communautés qu’elles impactent.

L'OMS ne considère plus la quarantaine comme inefficace et inacceptable, mais simplement « difficile à mettre en place et à maintenir » car elle peut être en contradiction avec les attentes des gens. 

Une nouvelle section sur les « infodémies » donne des conseils sur la manière de gérer les attentes des citoyens. Les États sont désormais encouragés à mettre en place une « équipe de gestion de l’infodémie » chargée de « démystifier les informations erronées et la désinformation qui pourraient avoir un impact négatif sur la santé des personnes et des communautés, tout en respectant leur liberté d’expression ». Encore une fois, aucune preuve n'est fournie expliquant pourquoi ce nouveau domaine de recommandations est nécessaire, comment la « vérité » est arbitrée dans des situations aussi complexes et hétérogènes, ou comment les effets négatifs potentiels de l'étouffement de l'échange d'informations et de la discussion sur des questions complexes seront traités.

Gestion de l'infodémie en pratique

Tedros Adhanom Ghebreyesus, le directeur général de l'OMS a récemment rassuré le monde dans un discours : 

Soyons clairs : l’OMS n’a rien imposé à personne pendant la pandémie de Covid-19. Pas de confinement, pas de mandat de masque, pas de mandat de vaccination. Nous n’avons pas le pouvoir de le faire, nous ne le voulons pas et nous n’essayons pas de l’obtenir. Notre travail consiste à soutenir les gouvernements en leur fournissant des orientations, des conseils et, si nécessaire, des fournitures fondées sur des données probantes, pour les aider à protéger leurs populations.

Ce n’est pas le seul exemple de l’adoption par l’OMS d’une stratégie proactive de « gestion de l’infodémie », comme elle le recommande aux États. Le dernière ébauche de l’Accord Pandémie comprend un nouveau paragraphe :

Aucune disposition de l'Accord de l'OMS sur la pandémie ne doit être interprétée comme conférant au Secrétariat de l'Organisation mondiale de la santé, y compris au Directeur général de l'OMS, une quelconque autorité pour ordonner, ordonner, modifier ou prescrire de toute autre manière les lois ou politiques nationales d'une Partie, ou pour mandater ou autrement, imposer des exigences selon lesquelles les Parties doivent prendre des mesures spécifiques, telles qu'interdire ou accepter des voyageurs, imposer des mandats de vaccination ou des mesures thérapeutiques ou diagnostiques, ou mettre en œuvre des confinements.

Cette dernière affirmation est particulièrement remarquable car elle ignore les amendements proposés au RSI accompagnant l’accord sur la pandémie, par lesquels les pays s’engageront à suivre les futures recommandations sur les MSSP dans le cadre d’un accord juridiquement contraignant, alors que l’accord sur la pandémie n’inclut aucune proposition de ce type. 

L'OMS promet de « soutenir les gouvernements avec des orientations fondées sur des données probantes », mais semble promouvoir des recommandations PHSM qui entrent en conflit avec leurs propres orientations, sans aucune nouvelle base factuelle apparente. Étant donné que les pays ont réussi à ne pas suivre de mesures très restrictives et que les conséquences à long terme d’une éducation et d’une santé économique réduites sur la santé humaine, le principe de « ne pas nuire » semble exiger plus de prudence dans l’application de telles politiques conséquentes. Les politiques ont besoin d’une base factuelle pour justifier leur adoption. Compte tenu de la trajectoire des épidémies naturelles, contrairement aux affirmations de l'OMS, il est n'augmente pas, il semble pertinent d’en attendre une de la part de l’OMS avant de pousser les États membres à risquer la santé et le bien-être économique de leurs populations la prochaine fois qu’une pandémie ou une urgence sanitaire est déclarée.

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