La clinique de Cleveland a-t-elle fait le bon choix ?

Récemment, la Cleveland Clinic mettre en attente sur l'exigence que tous les travailleurs de la santé reçoivent le vaccin Covid-19. Il existe une variété d'opinions sur la décision, mais il y a une simple question empirique au cœur de la décision : est-il préférable de conserver ou de licencier les travailleurs de la santé non vaccinés ? 

Considérez le choix. Comme premier passage, convenons que l'objectif est de maximiser les résultats pour les patients. En d'autres termes, nous devrions choisir la politique qui sauve le plus de vies parmi ceux qui se font soigner dans nos hôpitaux.

Si vous licenciez des agents de santé non vaccinés, vous améliorez théoriquement les résultats car les patients sont moins susceptibles de contracter le SRAS-Cov-2 nosocomial. Cette amélioration sera différente pour ceux qui travaillent dans une maison de retraite non ventilée (taille d'effet probablement plus grande) que dans un hôpital tertiaire avec une bonne ventilation et un EPI abondant.

Dans le même temps, si vous licenciez des travailleurs de la santé non vaccinés, vous aggravez théoriquement les résultats car cela aide à avoir un hôpital bien doté en personnel. Ce préjudice est susceptible d'être plus important dans un système hospitalier qui se rapproche de la marge (c'est-à-dire la limite de capacité) et où plus de personnel n'est pas vacciné (davantage à licencier). Par exemple, licencier 20 % de votre main-d'œuvre d'un petit hôpital rural qui est toujours presque plein pourrait être plus dévastateur pour les soins aux patients que licencier 2 % dans un grand hôpital universitaire urbain avec un personnel redondant.

En ce qui concerne les maisons de retraite médicalisées, nous disposons de certaines données pour fournir des paramètres sur le risque d'acquisition du Sars-Cov-2 pour les résidents du personnel non vacciné (ici). Bien sûr, ces estimations doivent être prises avec un grain de sel, en raison des limites méthodologiques, mais elles fournissent une certaine approximation. 

En même temps, pour les hôpitaux ordinaires, il y a des informations rassurantes qu'après les premières vagues pandémiques, dans un personnel à 0% de vaccination, nosocomial la propagation était v. faible, même pendant les périodes de forte transmission communautaire. Ce risque sera encore plus faible avec une vaccination partielle, et toutes ces estimations seront différentes en fonction des différents taux d'immunité naturelle parmi les prestataires de soins de santé (gains plus faibles si l'immunité naturelle est élevée). Enfin, ces chiffres vont évoluer avec l'apparition de variants pouvant infecter les individus vaccinés et boostés. 

En ce qui concerne le préjudice causé par le manque de personnel, les estimations deviennent plus volatiles. Tant qu'il y a de la littérature sur les grèves des médecins, et je suis co-auteur d'un article sur mortalité quand les cardiologues sortent de la ville, il est difficile d'estimer l'impact du licenciement de travailleurs non vaccinés sur les résultats des patients, car il s'agit d'un mélange d'infirmières, de phlébotomistes, de RT, de PT, de personnel respiratoire, de transport, de personnel de maison, de médecins et de cadres/administrateurs, et cela variera d'un endroit à l'autre. 

De plus, le pourcentage de personnes licenciées variera de San Francisco à l'Alabama rural. L'autre facteur à considérer est le nombre d'hôpitaux dans une région. Si vous manquez de personnel au seul hôpital sur 100 miles, c'est pire qu'un sur vingt dans une ville qui est déjà sursaturée, surmédicamentée et surtraitée. Enfin, combien de personnes ont démissionné ce mois-ci ? Lors d'une grande démission, chaque corps supplémentaire est plus important.

En résumé : quelle est la bonne réponse ? Eh bien, cela dépend de tous ces facteurs. Dans certaines conditions rares - beaucoup de main-d'œuvre excédentaire, des maisons de retraite mal ventilées, aucune variante pouvant percer la vaccination et une faible immunité naturelle - le licenciement pourrait avoir un avantage net pour la santé.

Mais beaucoup plus probablement, dans la grande majorité des cas - personnel réduit, nombre élevé de départs à la retraite, immunité naturelle élevée, variantes de vax perçant, EPI abondant, chambre d'hôpital bien ventilée avec peu de propagation nosocomiale documentée l'année dernière - c'est probablement beaucoup mieux pour les résultats des patients avoir plus de mains, même si celles-ci ne sont pas vaccinées. 

En passe de second ordre, incluons la santé et le bien-être du personnel. Que signifient chacune de ces politiques pour les employés ? Il y a deux séries d'arguments. Si vous excluez les travailleurs de la santé non vaccinés, vous pourriez le rendre plus sûr pour les autres travailleurs. (Il y a une pré-impression à venir qui donnera des estimations précises de cette taille d'effet, dont j'ai discuté dans cette interview avec Zeb Jamrozik.) 

D'autre part, licencier des personnes d'un emploi rémunéré a des effets négatifs sur leur vie, leurs enfants et leur famille. Une personne cynique peut prétendre que ces intérêts ne devraient pas être pris en compte, mais je ne suis pas d'accord avec une telle affirmation. Alors, comment ce calcul penche-t-il maintenant ? 

Avant de considérer cela, examinons la troisième passe de considération de ce sujet.

La politique devrait également tenir compte des facteurs de troisième ordre, bien que ceux-ci soient les plus difficiles. Quel message envoie-t-il pour continuer à employer des travailleurs non vaccinés ? Et, à l'inverse, quel message envoie-t-elle aux licenciés qui ont travaillé sans faute au plus fort de la pandémie ? Enfin, quel message envoie-t-il pour ne proposer aucune allocation pour l'immunité naturelle ? Dans mon esprit, cela sape sérieusement la confiance.

Sur les réseaux sociaux, la « bonne réponse » est celle qui est moralisatrice. Les vaccins c'est bien. Les gens qui ne les comprennent pas sont mauvais. On devrait virer les méchants, etc. etc. Ce récit m'ennuie car il est superficiel et peu rigoureux.

Je pense personnellement que le premier et le deuxième ordre devraient dominer les considérations, et ils suggèrent que la plupart des systèmes ne devraient pas licencier ces travailleurs. La clinique de Cleveland a probablement analysé la question de cette façon et est parvenue à ma conclusion. 

Pour moi, il est clair que dans la plupart des cas, il vaut mieux avoir du personnel dans votre hôpital que de les exclure. Dans les semaines à venir, je pense que nous verrons de nouveaux articles apporter plus de lumière sur cette question.

Republié de la blog de l'auteur.