Un marché en plein essor pour les diplômes médicaux

J'ai commencé à enseigner à des étudiants de première année de médecine un cours intitulé Immunologie médicale il y a douze ans. Après avoir observé et aidé mon futur prédécesseur pendant un certain temps, j'ai repris le cours et j'avais un contrôle presque total sur le programme, les cours magistraux, les activités en petits groupes, les tests et la notation. Une fois par an seulement, nous rencontrions nos collègues des autres campus pour discuter de ce que nos étudiants devraient apprendre et de quelle manière. Le reste des détails était laissé à la discrétion de chaque directeur de site, et les décisions étaient prises localement en fonction de leurs propres expériences, talents et préférences. 

Par conséquent, mes étudiants savaient que j’avais ce contrôle et comprenaient mon influence potentielle sur leurs notes et leur carrière académique et clinique. Il n’est pas surprenant que la plupart des participants aient pris le cours au sérieux. J'ai reçu des commentaires à la fin du cours dans le cadre d'évaluations anonymes d'étudiants, et même s'il y en avait toujours quelques-uns qui me détestaient ainsi que tout le reste du cours, ils acceptaient généralement que j'étais le responsable. J’ai pris au sérieux les critiques constructives et j’ai ignoré le reste. Les notes sur notre campus étaient conformes à celles du reste de l'État, et nos étudiants avaient tendance à obtenir de meilleurs résultats aux examens du conseil d'administration, donc personne ne se préoccupait du processus local, seulement des bons résultats.

Douze ans plus tard, beaucoup de choses ont changé dans la formation médicale et dans la place que j'y occupe. Mon cours a été combiné avec la microbiologie médicale et est enseigné en un seul bloc de 6 semaines (auparavant, une fois par semaine pour le semestre d'automne). Chaque décision concernant la mise en œuvre du cours est prise par tous les responsables des sites de l'État, les changements majeurs étant dirigés par les administrateurs scolaires qui s'attendent à ce que le programme soit équivalent dans chaque site. Une grande partie du matériel est préenregistrée et diffusée en ligne dans tout l'État, alors qu'avant, les conférences étaient dispensées localement en personne et publiées en ligne par la suite. Tous les cas et activités en petits groupes sont préparés à l'avance, et les étudiants sont censés venir en classe pour travailler sur chaque activité avec leurs groupes, et l'instructeur est essentiellement un facilitateur, ne faisant pas beaucoup d'enseignement. Tout enseignement réel se présente sous la forme d'examens facultatifs du matériel pédagogique à l'échelle de l'État, soit sur le campus, soit virtuellement.

Plus de dommages collatéraux en réponse à la pandémie : l’éducation médicale

La tendance à l’uniformité bureaucratique dans l’enseignement médical a commencé avant la pandémie de COVID-19, mais les confinements l’ont poussée à l’extrême. La tentation pour les administrateurs était tout simplement trop grande pour y résister, et en plus, tout cela était fait au nom de la sécurité ! Comme je l'ai écrit dans Peur d'une planète microbienne: 

Les universités sont un autre groupe qui a profité de la culture de la sécurité. Les administrateurs universitaires rêvaient depuis longtemps de gagner de l’argent grâce à l’éducation en ligne et avaient déjà progressé bien plus loin que le reste du monde dans l’enseignement et les opérations en ligne. Lorsque Harvard a annoncé qu'elle mettrait toutes ses opérations en ligne le 10 mars^thEn 2020, ce n’était qu’une question de temps avant que toutes les autres universités emboîtent le pas. L'Université de l'Indiana s'est éloignée le même jour, tout comme la faculté de médecine, au milieu de mon cours d'immunologie et de maladies infectieuses. L'objectif à long terme consistant à fournir un instructeur pour chaque sujet pour l'ensemble de l'État, y compris tous les campus régionaux, et à uniformiser le programme afin de satisfaire aux exigences universelles des agences d'accréditation, est devenu beaucoup plus réalisable lorsque l’apprentissage à distance était déjà justifié au nom de la sécurité.

Le plus gros problème imprévu était celui des examens. Les étudiants devraient les suivre en ligne et sans surveillance. Certains d’entre eux tricheraient inévitablement. Pour de nombreux étudiants, c’était une évidence et cela les mettait en colère. Je ne pouvais qu'être d'accord : « Je serais tout aussi en colère que vous à ce sujet », leur ai-je dit. Les projets d’examens en personne ont été abandonnés lorsque les surveillants du personnel se sont révoltés. Ils s'inquiétaient pour leur sécurité. Ils avaient regardé des histoires d’horreur dans les médias et leur sentiment de risque était complètement disproportionné. On m'a dit que l'université allait fermer par crainte de poursuites. Ils avaient peur d’être poursuivis en justice si quelqu’un était infecté sur le campus et décédait. À ma connaissance, cela ne s’est jamais produit, et pourtant il y a eu des centaines de procès contre des fermetures et des mandats.

J'ai remarqué quelques autres choses chez les étudiants lors de l'apprentissage à distance. Il leur manquait beaucoup de choses. Je voyais qu'ils ne regardaient pas les vidéos de cours préenregistrées, car certains d'entre eux ne parvenaient pas à prononcer les termes correctement. Ils comptaient également uniquement sur des matériaux tiers, car ceux-ci étaient de meilleure qualité. Nous étions entrés dans un créneau où nous ne pouvions pas rivaliser, et la seule chose que nous pouvions offrir, l'éducation en personne, nous ne le faisions pas. Certaines écoles ont essayé d’enseigner des cours comme l’anatomie humaine de manière entièrement virtuelle. Ceci est impossible sans accès à un véritable cadavre humain. Les étudiants payaient les mêmes frais de scolarité massifs et obtenaient une faible représentation de la formation médicale.

Une autre chose qui leur manquait également : un sentiment de communauté. J'ai pu constater lors des séances en petits groupes qu'ils n'étaient pas connectés les uns aux autres, qu'ils n'avaient pas de leadership fort et qu'ils ne se poussaient pas les uns les autres pour réussir. Ils ne faisaient que passer l’année en roue libre. Une fois les deux années d'apprentissage à distance terminées, il était évident que les étudiants étaient plus stressés lorsqu'ils devaient apprendre des techniques dans de véritables cliniques et n'étaient pas aussi bien préparés. Bien qu’ils présentent un faible risque de maladie grave, ils ont été traités comme des vecteurs de maladies, alors qu’ils auraient dû être mis au travail pour aider des infirmières et des médecins débordés. Un médecin local, qui étudiait en médecine au début de la crise du sida, m'a dit : « Nous avons été immédiatement envoyés là-bas, couverts d'EPI, pour prélever du sang sur les patients pour les tester. C'est ce que nous devions faire. Les médecins qui affronteront la prochaine pandémie n’auront pas vécu cette expérience. Et c'est un problème.

Donner aux étudiants ce qu’ils veulent, pas ce dont ils ont besoin

Pendant la pandémie, les administrateurs répondaient simplement à des incitations et, dans leur cas, la pandémie a fourni un moyen de surmonter toutes les objections à l'apprentissage à distance et à l'uniformité bureaucratique de la part des professeurs, des législateurs des États, etc. Cependant, il y a eu peu d'objections ouvertes, en partie à cause de un changement culturel pour mesurer le succès de la formation médicale sur une seule mesure : la satisfaction des étudiants. Certains étudiants avaient l'impression que d'autres recevaient une meilleure éducation sur d'autres campus et exigeaient l'uniformité sur tous les campus. En tant qu’étudiants, ils exigeaient également que les cours soient aussi simples et directs que possible, avec toutes les informations distillées exactement sur ce qu’ils « ont besoin de savoir ». Les étudiants l’ont toujours demandé, et maintenant ils l’obtiennent très certainement.

La situation est encore pire, car les administrateurs ne font pas tout cela seuls et il ne s’agit pas simplement d’un changement culturel. Elles sont activement soutenues par le LCME (Liason Committee on Medical Education), l'organisme d'accréditation de l'enseignement médical aux États-Unis. Vous souhaitez devenir un établissement de formation médicale accrédité ? Rendre les élèves heureux, ou bien.

Cette tendance s’inscrit en parallèle, ou peut-être en partie, dans une autre évolution de l’enseignement médical qui considère les étudiants comme des consommateurs cherchant à acquérir des diplômes en médecine, et non comme de simples étudiants très performants qui n’ont gagné que la possibilité de les poursuivre. UN article récemment publié par Heidi Lujan et Stephen DiCarlo de la Michigan State University met enfin le modèle consommateur de formation médicale et les expériences collectives de moi-même et de nombreux collègues dans une perspective sombre.

L’article contient de nombreuses perles et le résumé va droit au cœur du problème. Les diplômes sont la marchandise et les étudiants sont les consommateurs :

Les administrateurs et les étudiants considèrent de plus en plus la formation médicale préclinique comme un marché dont les diplômes (accès à l'USMLE Step 1 ou au COMLEX Level 1) sont la marchandise et les étudiants les consommateurs. Considérez que, une fois interdites, les écoles de médecine à but lucratif sont en plein essor aux États-Unis. En réponse à ces changements, les facultés de médecine adoptent des modèles d’entreprise, réduisent les coûts et recherchent des opportunités de profit. Un exemple est la diffusion de contenu sur plusieurs sites et campus satellites. De plus, les clients doivent se sentir satisfaits de l’expérience éducative qui leur a été offerte moyennant des frais de scolarité élevés. Cependant, fournir aux étudiants ce qu’ils veulent se fait souvent au détriment de ce dont ils ont besoin, et les administrateurs se livrent à des complaisances subtiles envers les étudiants.

« Fournir aux étudiants ce qu'ils veulent se fait souvent au détriment de ce dont ils ont besoin », c'est quelque chose que j'ai dit textuellement, sans même connaître ces auteurs, et je suis sûr que nous ne sommes pas les seuls à le dire.

En outre, les enseignants en médecine considéraient la médecine davantage comme une vocation que comme une carrière, exigeant un dévouement à l’apprentissage tout au long de la vie, même pour le bien de celui-ci. Ce n'est plus encouragé :

Cependant, nous sommes préoccupés parce que les facultés de médecine perdent la raison d'être de l'éducation : des étudiants déterminés à apprendre plutôt qu'à poursuivre singulièrement l'obtention de diplômes, des professeurs déterminés à éduquer plutôt qu'à simplement transférer de l'information, et des chercheurs déterminés à suivre leurs passions intellectuelles plutôt que de les agendas des entreprises.

L’accent mis sur l’uniformité bureaucratique et le « simple transfert d’informations » aboutit à une dépendance excessive à l’égard de la technologie qui détruit l’un des aspects les plus importants, mais aussi les moins tangibles, de l’éducation en personne, à savoir une communauté d’étudiants et d’éducateurs :

La technologie ne peut et ne doit pas remplacer les interactions entre élèves et enseignants. Même si la technologie peut contribuer au processus éducatif, elle ne peut remplacer la rencontre entre enseignants et élèves. Seul l’enseignant peut reconnaître les signaux verbaux et non verbaux et identifier les malentendus. On ne saurait trop insister sur les liens humains pour des concepts aussi cruciaux que l’apprentissage de systèmes physiologiques complexes, et le monde universitaire doit rester une voie vers l’humanisation et non la corporatisation.

La perte massive de communauté pendant la pandémie a laissé les étudiants sans l’expérience d’accepter des responsabilités en dehors des examens. Dans notre école, les précepteurs cliniques de tout l’État se sont plaints du fait que de nombreux étudiants de la « classe pandémique » avaient même des difficultés à se présenter à leurs stages cliniques :

De plus, cette transformation des étudiants de citoyens en « consommateurs » est préoccupante car, dans cette atmosphère, l’importance de respecter un emploi du temps, d’avoir des relations avec les gens et de respecter ses engagements est sous-estimée et les notes deviennent plus importantes pour les étudiants que ce qu’ils ont appris.

C'est encore pire que ça ! De nombreuses écoles ont opté pour la méthode réussite/échec, afin de « réduire le stress » des élèves fragiles et d'interdire de classer les élèves de quelque manière que ce soit. Même l’examen du conseil USMLE Step 1 est désormais réussi/échoué. Cela ne récompense pas les étudiants très performants et ne réduit pas le stress que les étudiants en médecine ressentiront dans leur vie ; cela ne fait que le retarder. Ils devront éventuellement voir des patients et traiter avec des médecins mieux formés et qui n'ont donc pas encore vu leurs attentes élevées déçues.

En raison de la diminution de l'importance des mesures de réussite, les élèves ne sont pas motivés à apprendre, même avec des transferts d'informations passifs réduits, de type CliffsNotes :

Par conséquent, nous devons réduire notre utilisation du format vidéo passif car il est ennuyeux, abrutissant pour les étudiants et monotone pour les enseignants. Les étudiants n'apprennent pas simplement en s'asseyant, en écoutant la vidéo, en mémorisant les devoirs et en crachant les réponses. Les élèves doivent parler de ce qu’ils apprennent, écrire à ce sujet, le relier à des expériences passées et l’appliquer à leur vie quotidienne. Les étudiants activement impliqués dans l’apprentissage conservent les informations plus longtemps que lorsqu’ils sont des destinataires passifs d’instructions. La participation active améliore également la conceptualisation des systèmes et de leur fonctionnement par les étudiants et augmente les niveaux de rétention des étudiants.

Les étudiants veulent seulement savoir ce dont ils ont besoin pour les examens, et comme ils sont aux commandes, c'est finalement la seule information qu'ils sont susceptibles d'obtenir. Si tout ce qui les intéresse, c'est ce qui est testé, alors les tests deviennent leur seul objectif. Des compétences moins tangibles, mais sans doute tout aussi importantes, sont négligées :

Les examens QCM à enjeux élevés sont souvent la seule mesure qui compte dans les facultés de médecine, et de nombreux administrateurs se préoccupent principalement des résultats des tests. Plus les enjeux sont élevés, plus les étudiants et les professeurs se concentrent sur l’enseignement et l’apprentissage en vue de l’examen. En conséquence, les compétences qui ne peuvent pas être testées dans un format à choix multiples ne sont pas enseignées et l’enseignement commence à ressembler à un examen. De plus, et cela est compréhensible, les étudiants souhaitent uniquement se préparer au matériel qui sera testé lors de l'examen QCM. Bien entendu, cela néglige de nombreuses compétences de vie, notamment la pensée critique, la résolution de problèmes, la communication, les compétences interpersonnelles et la compassion.

La qualité des instructeurs diminue également, car les professeurs sont désormais considérés comme de simples récipients d'informations en conserve. Qui a besoin d’un professeur titulaire pour ça ? Il est moins nécessaire de démontrer une activité scientifique, de sorte que des concepts tels que la médecine fondée sur des preuves sont raccourcis :

En revanche, aujourd’hui, dans de nombreuses facultés de médecine, des professeurs sans expérience scientifique substantielle sont embauchés, sans être titulaires, pour enseigner sans exigence d’activité scientifique. Les professeurs non titulaires reçoivent des salaires inférieurs, ce qui, bien sûr, réduit les dépenses liées à l'espace de laboratoire et aux dépenses de démarrage. Cependant, la base scientifique de la médecine peut être réduite lorsque les professeurs ne sont pas engagés dans la recherche. La recherche encourage le scepticisme à l'égard des conventions, l'utilisation de la méthode scientifique et la responsabilité de découvrir de nouvelles connaissances.

Tout revient à la communauté et à la recherche d'un endroit où chaque étudiant peut relever des défis pour accepter des responsabilités, apprendre et démontrer ses connaissances médicales et ses compétences cliniques. Enlevez-les et la qualité de l’éducation s’érode rapidement :

La théorie de l'autodétermination de la motivation humaine se concentre sur les besoins psychologiques innés de nos étudiants et sur le degré auquel le comportement d'un individu est motivé et autodéterminé. Le corps professoral peut satisfaire les besoins psychologiques innés en répondant au désir de relations, de compétence et d'autonomie de nos étudiants. L'appartenance fait référence au besoin de nos élèves de se sentir connectés aux autres, d'être membre d'un groupe, d'avoir un sentiment de communion et de développer des relations étroites avec les autres. La compétence, c'est croire que nos élèves peuvent réussir, les mettre au défi d'y parvenir et leur transmettre cette confiance. L'autonomie implique de prendre en compte le point de vue de l'élève, de lui fournir des informations pertinentes et des opportunités de choix, ainsi que d'initier et de réguler ses propres comportements.

Cela ne se produit pas seulement dans le domaine de l'éducation médicale ; cela se produit à tous les niveaux de l’enseignement supérieur, où l’on ne fait pas confiance aux étudiants pour accepter de réelles responsabilités et les conséquences de leurs actes. Je grimace chaque fois que j’entends les étudiants en médecine qualifiés d’« enfants ». Si les étudiants en médecine sont des enfants, quand exactement deviennent-ils adultes ? En résidence ? Quand sont-ils poursuivis pour faute professionnelle ?

L’insistance sur l’uniformité bureaucratique pour réduire les coûts et répondre aux désirs des étudiants au détriment de leurs besoins entraînera un nombre toujours croissant de jeunes médecins qui ne sont pas entièrement préparés à exercer de manière indépendante. La résolution de ce problème pourrait prendre beaucoup de temps, mais il faut que cela se produise. Un article publié qui reconnaît et expose clairement le problème est un bon premier pas, mais seulement le premier.

Réédité de l'auteur Sous-empilement